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摘要：目的 探讨慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期营养不良中医证候规律。方法 采用中医临床流行病学研究方法，制定“慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者中医证候调查表”。将符合纳入标准的220例住院患者分为2组，其中合并营养不良120例，非营养不良100例。观察营养不良组与非营养不良组临床资料，对比分析2组证候构成要素，探讨COPD急性加重期营养不良证候规律特征。结果 COPD急性加重期营养不良在证候构成要素方面，呼吸系统之外常见症状消瘦、气短、易感冒、恶风、恶寒、纳呆食少、脘腹胀满、大便干结、嗳气、头晕耳鸣、齿松发脱、腰膝酸软等出现频率明显增高，涉及脾虚、脾胃不和证候较多。COPD急性加重期营养不良者中单一证候36例（30%），复合证候84例（70%）；单纯实证38例（31.67%），单纯虚证23例（19.17%），虚实夹杂证59例（49.17%）。结论 COPD营养不良急性加重期证候以复合证候为主，多表现为虚实夹杂证；脾虚、脾胃不和可能是COPD营养不良的重要病机。
关键词：慢性阻塞性肺疾病；营养不良；中医证候
中图分类号：R259.639 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2013）10-0011-03
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关[1]。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应，其中营养不良是常见不良效应之一。近年来，中医药防治COPD合并营养不良的研究主要针对稳定期，证型也比较单一，多从一法一方入手，对于COPD营养不良急性加重期证候要素分布特点及证候规律缺乏系统性研究，严重影响中医药防治本病的疗效。针对这一现状，本研究采用中医临床流行病学研究方法，对COPD营养不良急性加重期的主症、兼症进行调查统计分析，揭示其证候构成要素及证候构成规律，为COPD营养不良的中医防治提供依据。
1 临床资料
1.1 病例来源
按照研究计划，筛选发病时间较短、干预治疗措施较少的220例COPD患者，均为青岛市海慈医疗集团肺病科2010年8月-2013年4月住院病例，所有患者入院时均处于急性加重期，其中营养不良组120例，非营养不良组100例。
1.2 诊断标准
1.2.1 西医诊断和分期标准 参照中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）》[1]的诊断标准和病情判定标准。
1.2.2 中医证候判断标准 参照《中医内科学》[2]、《中药新药临床研究指导原则》[3]、《中医虚证辨证参考标准》[4]、《中医病证诊断疗效标准》[5]等有关内容确定。
1.3 纳入标准
1.3.1 非营养不良组纳入标准 ①符合西医COPD诊断标准，并处于急性加重期；②病情属Ⅱ～Ⅲ级（中、重度）；③年龄40～80岁。
1.3.2 营养不良组纳入标准 ①符合“1.3.1”项标准；②符合营养不良诊断标准[6]：体质指数（BMI）<18.5 kg/m2，理想体质量的百分比（IBW%）<90%，肱三头肌皮皱厚度（TSF）<8.4 mm，上臂中点臂围（MAC）<24 cm，血清白蛋白（ALB）<35 g/L、血清前白蛋白（PALB）<200 mg/L，总淋巴细胞计数（LYM）<1.2×109/L，符合其中2项者可诊断。
1.4 排除标准
①不符合上述诊断标准及纳入标准；②肿瘤、支气管扩张症、肺结核、结缔组织病、心力衰竭、糖尿病、消化系统等消耗性疾病；③合并心、肝、肾等严重原发性疾病。
2 研究方法
2.1 制定调查表
查询、检索、整理文献资料，回顾既往中医药学研究内容，分析已有病例资料，整理现有中西医结合治疗COPD研究内容，广泛征求本专业专家的意见，制定“慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者中医证候调查表”，汇集了COPD急性加重期主要证型中69个症状、22个常见舌象、11个常见脉象。
2.2 临床调查与辨证
遵循流行病学原理，采用统一的调查和观察方法、步骤、问卷，调查对象为青岛市海慈医疗集团肺病科2010年8月-2013年4月诊断为COPD急性加重期住院病例，由2名中级以上职称的中医师依据调查表，并参考相关标准，进行中医辨证分型，对COPD急性加重期营养不良组和非营养不良组进行对比分析，确立各组常见证候。
2.3 统计学方法
使用Microsoft Access 2003建立COPD中医证候学数据库，使用SPSS10.0统计软件进行分析。采用描述性分析、χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
3 结果
3.1 一般资料
营养不良组120例中，男67例，女53例；年龄45～80岁，平均58.49岁；病程8～45年，平均34.33年，其中病程<5年12例，5～10年28例，>10～15年22例，>15～20年28例，>20年30例；病情中度45例，重度75例。非营养不良组100例中，男55例，女45例；年龄40～78岁，平均50.75岁；病程3～40年，平均28.08年，其中病程<5年26例，5～10年15例，>10～15年22例，>15～20年20例，>20年17例；病情中度60例，重度40例。
3.2 常见中医症状分布情况
2组患者呼吸系统症状分布相似，均以咳嗽、咳痰、喘息、胸闷、发热为主。在呼吸系统之外常见症状分布方面，营养不良组消瘦、气短、易感冒、恶风、恶寒、纳呆食少、脘腹胀满、大便干结、嗳气、头晕耳鸣、齿松发脱、腰膝酸软等出现频率明显增高。2组患者常见症状及舌脉见表1。 3.3 中医证候分布规律
3.3.1 单一证候分布情况 营养不良组（120例）单一证候者36例，占29.99%，见表2。非营养不良组（100例）中单一证候者65例，占65.00%，见表3。
3.3.2 复合证候分布情况 营养不良组复合证候者84例，占70%，其中两证组合63例（52.50%），三证组合14例（11.67%），四证组合4例（3.33%），五证组合2例（1.67%），其他1例（0.83%），见表4。非营养不良组复合证候共35例，占35%，其中两证组合20例（20.00%），三证组合9例（9.00%），四证组合4例（4.00%），五证组合1例（1.00%），其他1例（1.00%），见表5。
3.3.3 2组单一证候、复合证候比较 营养不良组单一证候36例，复合证候84例；非营养不良组单一证候65例，复合证候35例。经卡方检验，χ2=62.794，P=0.000，2组差异有统计学意义。说明营养不良组以复合证候为主，非营养不良组单一证候分布较多。
3.3.4 虚实证候分布情况 营养不良组120例中，单纯实证38例（31.67%），单纯虚证23例（19.17%），虚实夹杂证59例（49.17%）；非营养不良组100例中，单纯实证60例（60%），单纯虚证18例（18%），虚实夹杂证22例（22%）。经卡方检验，χ2=6.000，P=0.049 7，2组差异有统计学意义。营养不良组以虚实夹杂证居多，单纯实证次之，单纯虚证偏少。非营养不良组以单纯实证为主，虚实夹杂证次之，单纯虚证最少。
4 讨论
本研究采用临床流行病学研究方法，观察COPD急性加重期营养不良与非营养不良患者的主症、兼症，通过对比分析，总结证候分布特点，揭示证候规律。通过证候要素对比分析可知，在COPD急性加重期呼吸系统症状分布方面2组相似，在呼吸系统之外常见症状分布方面，营养不良组出现频率明显增高的症状是肺、脾、肾虚及脾胃不和的主要辨证要素，说明COPD急性加重期营养不良涉及脏腑多，证候复杂，虚实夹杂，尤其涉及到脾虚、脾胃不和，从而推断脾虚、脾胃不和可能是COPD急性加重期营养不良重要病机，防治时需要注意补脾、调理脾胃。通过对COPD急性加重期证候分布分析可知，营养不良组单一证候较少，以复合证候为主，主要为两证组合，多为虚实夹杂证候，常见证候为痰热壅肺兼肺气虚、痰热壅肺兼脾气虚、痰热壅肺兼血瘀证；非营养不良组复合证候较少，以单一证候为主，多为单纯实证，常见证候为痰热壅肺、痰湿阻肺、表寒肺热等。说明COPD营养不良在急性加重期不是单纯实证，而是以复合证候、虚实夹杂证候分布为主，病机复杂，这给临床辨证诊断和治疗增加了难度，确定治则治法时，需要多因素分析，多角度考虑，标本兼顾，驱邪不伤正，补虚不留邪，从而达到治疗目的。
COPD病位首先在肺，继而影响脾肾，后期累及心、肝、脑等。从中医病机角度分析，肺虚到脾虚、肾虚的发展过程是病情逐渐加重的过程，而营养不良是病情逐渐加重的重要体现，脾虚、脾胃不和在病情演变过程中扮演重要角色。本研究表明，证候要素中，COPD急性加重期营养不良组中纳呆食少、脘腹胀满、腹痛绵绵、嗳气、大便干结、大便溏薄所占比例明显高于非营养不良组；证候分布方面，涉及脾胃证候居多，且常与它证相兼存在。一方面说明COPD营养不良急性加重期患者存在脾虚、脾胃不和证，涉及脏腑增多，治疗难度增加；另一方面说明脾虚、脾胃不和在COPD营养不良发生、发展中具有重要作用。提示补脾、燮理脾胃法对于防治COPD营养不良的发生、发展具有重要意义。
参考文献：
[1] 中华医学会呼吸病学会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）[J].中华结核和呼吸杂志，2007，30（1）：8-17.
[2] 周仲瑛.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2003：71-100， 117-123.
[3] 中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则：第二辑[S]. 1995：5，13，17，20，50.
[4] 沈自尹，王文健.中医虚证辨证参考标准[J].中西医结合杂志，1986， 6（10）：598.
[5] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京：南京大学出版社，1994：4-5.
[6] 郭红卫.医学营养学[M].上海：复旦大学出版社，2002：203-207.
（收稿日期：2013-05-11，编辑：陈静）
关键词：慢性阻塞性肺疾病；营养不良；中医证候
中图分类号：R259.639 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2013）10-0011-03
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关[1]。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应，其中营养不良是常见不良效应之一。近年来，中医药防治COPD合并营养不良的研究主要针对稳定期，证型也比较单一，多从一法一方入手，对于COPD营养不良急性加重期证候要素分布特点及证候规律缺乏系统性研究，严重影响中医药防治本病的疗效。针对这一现状，本研究采用中医临床流行病学研究方法，对COPD营养不良急性加重期的主症、兼症进行调查统计分析，揭示其证候构成要素及证候构成规律，为COPD营养不良的中医防治提供依据。
1 临床资料
1.1 病例来源
按照研究计划，筛选发病时间较短、干预治疗措施较少的220例COPD患者，均为青岛市海慈医疗集团肺病科2010年8月-2013年4月住院病例，所有患者入院时均处于急性加重期，其中营养不良组120例，非营养不良组100例。
1.2 诊断标准
1.2.1 西医诊断和分期标准 参照中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）》[1]的诊断标准和病情判定标准。
1.2.2 中医证候判断标准 参照《中医内科学》[2]、《中药新药临床研究指导原则》[3]、《中医虚证辨证参考标准》[4]、《中医病证诊断疗效标准》[5]等有关内容确定。
1.3 纳入标准
1.3.1 非营养不良组纳入标准 ①符合西医COPD诊断标准，并处于急性加重期；②病情属Ⅱ～Ⅲ级（中、重度）；③年龄40～80岁。
1.3.2 营养不良组纳入标准 ①符合“1.3.1”项标准；②符合营养不良诊断标准[6]：体质指数（BMI）<18.5 kg/m2，理想体质量的百分比（IBW%）<90%，肱三头肌皮皱厚度（TSF）<8.4 mm，上臂中点臂围（MAC）<24 cm，血清白蛋白（ALB）<35 g/L、血清前白蛋白（PALB）<200 mg/L，总淋巴细胞计数（LYM）<1.2×109/L，符合其中2项者可诊断。
1.4 排除标准
①不符合上述诊断标准及纳入标准；②肿瘤、支气管扩张症、肺结核、结缔组织病、心力衰竭、糖尿病、消化系统等消耗性疾病；③合并心、肝、肾等严重原发性疾病。
2 研究方法
2.1 制定调查表
查询、检索、整理文献资料，回顾既往中医药学研究内容，分析已有病例资料，整理现有中西医结合治疗COPD研究内容，广泛征求本专业专家的意见，制定“慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者中医证候调查表”，汇集了COPD急性加重期主要证型中69个症状、22个常见舌象、11个常见脉象。
2.2 临床调查与辨证
遵循流行病学原理，采用统一的调查和观察方法、步骤、问卷，调查对象为青岛市海慈医疗集团肺病科2010年8月-2013年4月诊断为COPD急性加重期住院病例，由2名中级以上职称的中医师依据调查表，并参考相关标准，进行中医辨证分型，对COPD急性加重期营养不良组和非营养不良组进行对比分析，确立各组常见证候。
2.3 统计学方法
使用Microsoft Access 2003建立COPD中医证候学数据库，使用SPSS10.0统计软件进行分析。采用描述性分析、χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
3 结果
3.1 一般资料
营养不良组120例中，男67例，女53例；年龄45～80岁，平均58.49岁；病程8～45年，平均34.33年，其中病程<5年12例，5～10年28例，>10～15年22例，>15～20年28例，>20年30例；病情中度45例，重度75例。非营养不良组100例中，男55例，女45例；年龄40～78岁，平均50.75岁；病程3～40年，平均28.08年，其中病程<5年26例，5～10年15例，>10～15年22例，>15～20年20例，>20年17例；病情中度60例，重度40例。
3.2 常见中医症状分布情况
2组患者呼吸系统症状分布相似，均以咳嗽、咳痰、喘息、胸闷、发热为主。在呼吸系统之外常见症状分布方面，营养不良组消瘦、气短、易感冒、恶风、恶寒、纳呆食少、脘腹胀满、大便干结、嗳气、头晕耳鸣、齿松发脱、腰膝酸软等出现频率明显增高。2组患者常见症状及舌脉见表1。 3.3 中医证候分布规律
3.3.1 单一证候分布情况 营养不良组（120例）单一证候者36例，占29.99%，见表2。非营养不良组（100例）中单一证候者65例，占65.00%，见表3。
3.3.2 复合证候分布情况 营养不良组复合证候者84例，占70%，其中两证组合63例（52.50%），三证组合14例（11.67%），四证组合4例（3.33%），五证组合2例（1.67%），其他1例（0.83%），见表4。非营养不良组复合证候共35例，占35%，其中两证组合20例（20.00%），三证组合9例（9.00%），四证组合4例（4.00%），五证组合1例（1.00%），其他1例（1.00%），见表5。
3.3.3 2组单一证候、复合证候比较 营养不良组单一证候36例，复合证候84例；非营养不良组单一证候65例，复合证候35例。经卡方检验，χ2=62.794，P=0.000，2组差异有统计学意义。说明营养不良组以复合证候为主，非营养不良组单一证候分布较多。
3.3.4 虚实证候分布情况 营养不良组120例中，单纯实证38例（31.67%），单纯虚证23例（19.17%），虚实夹杂证59例（49.17%）；非营养不良组100例中，单纯实证60例（60%），单纯虚证18例（18%），虚实夹杂证22例（22%）。经卡方检验，χ2=6.000，P=0.049 7，2组差异有统计学意义。营养不良组以虚实夹杂证居多，单纯实证次之，单纯虚证偏少。非营养不良组以单纯实证为主，虚实夹杂证次之，单纯虚证最少。
4 讨论
本研究采用临床流行病学研究方法，观察COPD急性加重期营养不良与非营养不良患者的主症、兼症，通过对比分析，总结证候分布特点，揭示证候规律。通过证候要素对比分析可知，在COPD急性加重期呼吸系统症状分布方面2组相似，在呼吸系统之外常见症状分布方面，营养不良组出现频率明显增高的症状是肺、脾、肾虚及脾胃不和的主要辨证要素，说明COPD急性加重期营养不良涉及脏腑多，证候复杂，虚实夹杂，尤其涉及到脾虚、脾胃不和，从而推断脾虚、脾胃不和可能是COPD急性加重期营养不良重要病机，防治时需要注意补脾、调理脾胃。通过对COPD急性加重期证候分布分析可知，营养不良组单一证候较少，以复合证候为主，主要为两证组合，多为虚实夹杂证候，常见证候为痰热壅肺兼肺气虚、痰热壅肺兼脾气虚、痰热壅肺兼血瘀证；非营养不良组复合证候较少，以单一证候为主，多为单纯实证，常见证候为痰热壅肺、痰湿阻肺、表寒肺热等。说明COPD营养不良在急性加重期不是单纯实证，而是以复合证候、虚实夹杂证候分布为主，病机复杂，这给临床辨证诊断和治疗增加了难度，确定治则治法时，需要多因素分析，多角度考虑，标本兼顾，驱邪不伤正，补虚不留邪，从而达到治疗目的。
COPD病位首先在肺，继而影响脾肾，后期累及心、肝、脑等。从中医病机角度分析，肺虚到脾虚、肾虚的发展过程是病情逐渐加重的过程，而营养不良是病情逐渐加重的重要体现，脾虚、脾胃不和在病情演变过程中扮演重要角色。本研究表明，证候要素中，COPD急性加重期营养不良组中纳呆食少、脘腹胀满、腹痛绵绵、嗳气、大便干结、大便溏薄所占比例明显高于非营养不良组；证候分布方面，涉及脾胃证候居多，且常与它证相兼存在。一方面说明COPD营养不良急性加重期患者存在脾虚、脾胃不和证，涉及脏腑增多，治疗难度增加；另一方面说明脾虚、脾胃不和在COPD营养不良发生、发展中具有重要作用。提示补脾、燮理脾胃法对于防治COPD营养不良的发生、发展具有重要意义。
参考文献：
[1] 中华医学会呼吸病学会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）[J].中华结核和呼吸杂志，2007，30（1）：8-17.
[2] 周仲瑛.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2003：71-100， 117-123.
[3] 中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则：第二辑[S]. 1995：5，13，17，20，50.
[4] 沈自尹，王文健.中医虚证辨证参考标准[J].中西医结合杂志，1986， 6（10）：598.
[5] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京：南京大学出版社，1994：4-5.
[6] 郭红卫.医学营养学[M].上海：复旦大学出版社，2002：203-207.
（收稿日期：2013-05-11，编辑：陈静）