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摘 要 目的:探讨内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)联合腹腔镜胆囊切除术(LC)治疗胆总管结石合并胆囊结石的临床疗效。方法:对术前确诊的32例胆总管结石并胆囊结石患者,在围手术期治疗后先行ERCP,1～3天后再行LC治疗,观察手术成功率及并发症。结果:32例中ERCP取石成功29例,成功率90.6%;29例中LC成功28例,成功率96.6%。ERCP術后10例出现血、尿淀粉酶升高,1例出血,均经治疗后痊愈。LC术后未出现严重并发症。结论:ERCP联合LC治疗胆总管结石并胆囊结石具有创伤小、疗效好、并发症少、恢复快及简便安全的优点。
关键词 内镜逆行胰胆管造影术 括约肌切开术 腹腔镜胆囊切除术 胆结石
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.13.047
Abstract Objective:To study the endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP)combined laparoscopic cholecystectomy (LC) treatment of common bile duct stone with the clinical efficacy of gallbladder stones.Methods:32 cases of preoperative diagnosis of common bile duct stones and gallbladder stones in patients after the first treatment of perioperative ERCP,1～3days later,LC treatment was given.Then observe the surgical success rate and complications.Results:32 patients ERCP Toishi successful in 29 cases,the success rate was 90.6%;among 29 cases of LC,28 cases were successful and the success rate was 96.6%.10 cases after ERCP serum and urine amylase increased, and 1 case bleeded,cured after treatment.LC does not appear serious complications after operation.Conclusion:ERCP combined LC treatment of common bile duct stones and gallbladder stones had less trauma,better efficacy and fewer complications,fast recovery.It was a simple and secure way.
Key wordsendoscopic retrograde cholangiopancreatography;Sphincterotomy;laparoscopic cholecystectomy;gallstones
资料与方法
2006年1月～2009年3月因胆总管结石并胆囊结石在本院住院患者32例,其中男17例,女15例;年龄28～67岁,平均51.5岁。全部患者均经B超或CT、MR检查明确诊断。出现腹痛26例,黄疸16例,发热20例,转氨酶升高23例。合并胆囊炎21例,胆管炎9例,胆源性胰腺炎6例,糖尿病2例。胆总管直径7～26mm,平均15mm。结石直径3～24mm,胆总管结石1～3枚,胆囊结石1～22枚。排除合并急性胰腺炎、严重感染性疾病、消化道大出血、凝血功能不全、重度食管静脉曲张、心肺功能不全的患者。
治疗方法:①对合并胆囊炎,特别是胆管炎者,先给予抗炎、降黄、护肝等治疗。有发热、血白细胞明显升高者,留置鼻胆管引流3～7天,并行术前常规及相关检查排除禁忌证。②ERCP治疗:在局麻或静脉全麻下插入十二指肠镜,寻找到十二指肠乳头,选择性胆管插管,抽出胆汁,注入33%的泛影葡胺行胆管造影。为防止继发性胰腺炎,在导丝进入胰管时不注入造影剂。在明确结石部位、大小、数目后,沿胆总管走行方向切开括约肌10～15mm,行内镜下网篮取石术。对于结石<10mm、凝血时间延长或乳头旁有憩室,以及年轻患者,不宜行十二指肠乳头肌切开术(EST)者,以柱状气囊行乳头扩张术后,用网囊或球囊取石。对于直径>10mm的结石首先用碎石囊碎石,然后用取石囊套取结石。结石取尽后,再次胆管造影确认结石无残留。③腹腔镜胆囊切除术(LC)胆总管取石术后4、24、72小时复查血尿淀粉酶,正常者3天内择期行LC。采用三孔法入腹,腹内二氧化碳充气压10～14mmHg。为防止胆囊内结石脱落进入胆总管,首先在近胆囊侧用钛夹闭合全部或部分胆管,然后再牵拉胆囊底部,充分解剖显露胆囊三角。切除胆囊后常规留置胆囊床腹腔引流管,术后48小时拔除。如引流管内胆汁较多或胆囊管处理不可靠,术后3天先行闭管,无异常后再拔管。
结 果
本组32例ERCP取石成功29例,平均住院时间98天,失败3例,取石成功率906%。2例因伴有合并症和1例因结石过大难以取出而实施ERCP/EST+开腹手术治疗。ERCP术后10例出现血、尿淀粉酶升高,予以禁食及生长抑素等治疗后恢复正常,出血1例,予止血处理后出血停止。LC手术28例获得成功,1例因胆囊三角粘连严重、解剖不清中转开腹行单纯胆囊切除术,术后患者恢复良好。所有病例未出现与ERCP和LC相关的严重并发症。32例均痊愈出院,半年内随访无残余结石及复发。
讨 论
随着人们生活水平的提高,饮食结构发生了改变,胆囊结石的发病率明显升高,自从1987年首例LC施行之后,LC已成为胆囊结石治疗的“金标准”[1]。临床上有15%～18%的胆囊结石患者合并有胆总管结石,近年来其发病率有逐渐升高的趋势[2]。
胆总管结石是指位于胆总管内的结石,根据其来源可分为原发性胆总管结石和来自胆囊的继发性胆总管结石。胆总管结石的临床表现及病情的轻、重、危,完全取决于结石阻塞时的程度和有无胆道感染。发作时阵发性上腹部绞痛,寒战发热和黄疸三者并存(夏科三联征),是结石阻塞继发胆道感染的典型表现。由于胆汁滞留,胆总管扩张,加之胆囊的收缩,胆总管的蠕动,可使结石移位或排除。一旦梗阻解除,胆汁不流通症状得以缓解。但如胆道感染严重,并发急性梗阻性化脓性胆管炎时,病情发展迅速,近半数病人很快出现烦躁、谵语或嗜睡、昏迷以及血压下降和酸中毒等感染性休克表现,如不及时治疗,常在1-2日内甚至数小时内因循环衰竭而死亡。
胆管结石的治疗原则是彻底清除结石和通畅胆道。目前治疗肝外胆道结石的方法有传统的开腹手术、腹腔镜手术和内镜治疗。每种方法各有其不足,传统的开腹胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流创伤大,恢复慢,住院时间长,常需半个月才能拔除T管,对伴有其他器官严重疾患的老年患者有一定的风险;而腹腔镜手术或内镜治疗又不适合所有的患者,且目前腹腔镜胆总管探查技术尚不成熟,开展也不普遍。内镜技术的进步使ERCP在临床应用广泛,但绝大多数主要是用于治疗,如内镜乳头括约肌切开术、内镜下胆总管取石术等已达到了以前需外科手术才能达到的目的。ERCP的优势在于:可直接观察壶腹乳头部病变,对下
段胆管病变诊断率高;可直接取活检病理检查;诊断同时可进行内镜下治疗。治疗性ERCP可代替部分胆道外科手术,还可作为胆道外科手术的一种补充治疗[3,4]。因此采用ERCP取石与LC相结合,实践技术互补,是治疗胆总管结石并胆囊结石患者行之有效且简便安全的方法[5,6]。它拓展了微创手术在胆道外科的应用范围,由于无需T管引流,保证了胆道的完整性和消化道的正常生理功能,创伤小,病人痛苦少,出血少,手术时间短,术后恢复快,住院时间较开腹治疗明显缩短。本研究结果表明,ERCP胆总管取石成功率达906%,并发症发生率为344%;腹腔镜胆囊切除术成功率为964%,术后无1例出现并发症,疗效满意。与国内外文献报道相似[5,7,8]。值得注意的是,ERCP和LC属有创技术,操作难度较大,对操作者的技术要求高,术后可出现胃十二指肠穿孔、出血、急性胰腺炎、胆道损伤、胆道感染、切口感染等并发症。因此要强调手术适应证的选择和手术指征的把握,排除有禁忌证的病例。对于有合并症的患者,特别是老年病人,积极的围手术期处理、规范手术操作方法、正确的术中处理是防治并发症的关键措施。
參考文献
1 黄志强,黄晓强.肝胆胰外科聚焦.北京:人民军医出版社,2005:197-200.
2 孙明.内科治疗学.第2版.北京:人民卫生出版社,2006:352.
3 顾志汉,徐进康,徐宏伟,等.内镜乳头括约肌切开术治疗胰胆管疾病236例分析.中华消化内镜杂志,2001,18(5):299-300.
4 李启信,卢业才,束庆兵,等.MRCP、ERCP在LC术前术后应用价值探讨.齐齐哈尔医学院学报,2009,30(8):909-910.
5 李达周,张志坚,王蓉,等.ERCP联合LC治疗胆总管结石并胆囊结石临床体会.临床消化杂志,2009,21(5):299-300.
6Nuehaus H,Fussner H,Ungeheuer A,et al.Prospective evaluation of the use endoscopic retrograde cholagniography piror to laparoscopic cholectomy[J].Endoscopy,1992,24(2):745.
7 Lin C,Simon L,Bruce E,et al.Preoperative versus postoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography in mild to maderate gallstone pancreatitis.Annals Surgery,2000,231(1):82.
8 王玉德,谢有志,张富喜.ERCP在胆道外科治疗中作用.交通医学,2009,23(2):178-179.
关键词 内镜逆行胰胆管造影术 括约肌切开术 腹腔镜胆囊切除术 胆结石
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.13.047
Abstract Objective:To study the endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP)combined laparoscopic cholecystectomy (LC) treatment of common bile duct stone with the clinical efficacy of gallbladder stones.Methods:32 cases of preoperative diagnosis of common bile duct stones and gallbladder stones in patients after the first treatment of perioperative ERCP,1～3days later,LC treatment was given.Then observe the surgical success rate and complications.Results:32 patients ERCP Toishi successful in 29 cases,the success rate was 90.6%;among 29 cases of LC,28 cases were successful and the success rate was 96.6%.10 cases after ERCP serum and urine amylase increased, and 1 case bleeded,cured after treatment.LC does not appear serious complications after operation.Conclusion:ERCP combined LC treatment of common bile duct stones and gallbladder stones had less trauma,better efficacy and fewer complications,fast recovery.It was a simple and secure way.
Key wordsendoscopic retrograde cholangiopancreatography;Sphincterotomy;laparoscopic cholecystectomy;gallstones
资料与方法
2006年1月～2009年3月因胆总管结石并胆囊结石在本院住院患者32例,其中男17例,女15例;年龄28～67岁,平均51.5岁。全部患者均经B超或CT、MR检查明确诊断。出现腹痛26例,黄疸16例,发热20例,转氨酶升高23例。合并胆囊炎21例,胆管炎9例,胆源性胰腺炎6例,糖尿病2例。胆总管直径7～26mm,平均15mm。结石直径3～24mm,胆总管结石1～3枚,胆囊结石1～22枚。排除合并急性胰腺炎、严重感染性疾病、消化道大出血、凝血功能不全、重度食管静脉曲张、心肺功能不全的患者。
治疗方法:①对合并胆囊炎,特别是胆管炎者,先给予抗炎、降黄、护肝等治疗。有发热、血白细胞明显升高者,留置鼻胆管引流3～7天,并行术前常规及相关检查排除禁忌证。②ERCP治疗:在局麻或静脉全麻下插入十二指肠镜,寻找到十二指肠乳头,选择性胆管插管,抽出胆汁,注入33%的泛影葡胺行胆管造影。为防止继发性胰腺炎,在导丝进入胰管时不注入造影剂。在明确结石部位、大小、数目后,沿胆总管走行方向切开括约肌10～15mm,行内镜下网篮取石术。对于结石<10mm、凝血时间延长或乳头旁有憩室,以及年轻患者,不宜行十二指肠乳头肌切开术(EST)者,以柱状气囊行乳头扩张术后,用网囊或球囊取石。对于直径>10mm的结石首先用碎石囊碎石,然后用取石囊套取结石。结石取尽后,再次胆管造影确认结石无残留。③腹腔镜胆囊切除术(LC)胆总管取石术后4、24、72小时复查血尿淀粉酶,正常者3天内择期行LC。采用三孔法入腹,腹内二氧化碳充气压10～14mmHg。为防止胆囊内结石脱落进入胆总管,首先在近胆囊侧用钛夹闭合全部或部分胆管,然后再牵拉胆囊底部,充分解剖显露胆囊三角。切除胆囊后常规留置胆囊床腹腔引流管,术后48小时拔除。如引流管内胆汁较多或胆囊管处理不可靠,术后3天先行闭管,无异常后再拔管。
结 果
本组32例ERCP取石成功29例,平均住院时间98天,失败3例,取石成功率906%。2例因伴有合并症和1例因结石过大难以取出而实施ERCP/EST+开腹手术治疗。ERCP术后10例出现血、尿淀粉酶升高,予以禁食及生长抑素等治疗后恢复正常,出血1例,予止血处理后出血停止。LC手术28例获得成功,1例因胆囊三角粘连严重、解剖不清中转开腹行单纯胆囊切除术,术后患者恢复良好。所有病例未出现与ERCP和LC相关的严重并发症。32例均痊愈出院,半年内随访无残余结石及复发。
讨 论
随着人们生活水平的提高,饮食结构发生了改变,胆囊结石的发病率明显升高,自从1987年首例LC施行之后,LC已成为胆囊结石治疗的“金标准”[1]。临床上有15%～18%的胆囊结石患者合并有胆总管结石,近年来其发病率有逐渐升高的趋势[2]。
胆总管结石是指位于胆总管内的结石,根据其来源可分为原发性胆总管结石和来自胆囊的继发性胆总管结石。胆总管结石的临床表现及病情的轻、重、危,完全取决于结石阻塞时的程度和有无胆道感染。发作时阵发性上腹部绞痛,寒战发热和黄疸三者并存(夏科三联征),是结石阻塞继发胆道感染的典型表现。由于胆汁滞留,胆总管扩张,加之胆囊的收缩,胆总管的蠕动,可使结石移位或排除。一旦梗阻解除,胆汁不流通症状得以缓解。但如胆道感染严重,并发急性梗阻性化脓性胆管炎时,病情发展迅速,近半数病人很快出现烦躁、谵语或嗜睡、昏迷以及血压下降和酸中毒等感染性休克表现,如不及时治疗,常在1-2日内甚至数小时内因循环衰竭而死亡。
胆管结石的治疗原则是彻底清除结石和通畅胆道。目前治疗肝外胆道结石的方法有传统的开腹手术、腹腔镜手术和内镜治疗。每种方法各有其不足,传统的开腹胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流创伤大,恢复慢,住院时间长,常需半个月才能拔除T管,对伴有其他器官严重疾患的老年患者有一定的风险;而腹腔镜手术或内镜治疗又不适合所有的患者,且目前腹腔镜胆总管探查技术尚不成熟,开展也不普遍。内镜技术的进步使ERCP在临床应用广泛,但绝大多数主要是用于治疗,如内镜乳头括约肌切开术、内镜下胆总管取石术等已达到了以前需外科手术才能达到的目的。ERCP的优势在于:可直接观察壶腹乳头部病变,对下
段胆管病变诊断率高;可直接取活检病理检查;诊断同时可进行内镜下治疗。治疗性ERCP可代替部分胆道外科手术,还可作为胆道外科手术的一种补充治疗[3,4]。因此采用ERCP取石与LC相结合,实践技术互补,是治疗胆总管结石并胆囊结石患者行之有效且简便安全的方法[5,6]。它拓展了微创手术在胆道外科的应用范围,由于无需T管引流,保证了胆道的完整性和消化道的正常生理功能,创伤小,病人痛苦少,出血少,手术时间短,术后恢复快,住院时间较开腹治疗明显缩短。本研究结果表明,ERCP胆总管取石成功率达906%,并发症发生率为344%;腹腔镜胆囊切除术成功率为964%,术后无1例出现并发症,疗效满意。与国内外文献报道相似[5,7,8]。值得注意的是,ERCP和LC属有创技术,操作难度较大,对操作者的技术要求高,术后可出现胃十二指肠穿孔、出血、急性胰腺炎、胆道损伤、胆道感染、切口感染等并发症。因此要强调手术适应证的选择和手术指征的把握,排除有禁忌证的病例。对于有合并症的患者,特别是老年病人,积极的围手术期处理、规范手术操作方法、正确的术中处理是防治并发症的关键措施。
參考文献
1 黄志强,黄晓强.肝胆胰外科聚焦.北京:人民军医出版社,2005:197-200.
2 孙明.内科治疗学.第2版.北京:人民卫生出版社,2006:352.
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5 李达周,张志坚,王蓉,等.ERCP联合LC治疗胆总管结石并胆囊结石临床体会.临床消化杂志,2009,21(5):299-300.
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8 王玉德,谢有志,张富喜.ERCP在胆道外科治疗中作用.交通医学,2009,23(2):178-179.