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【关键词】 颅骨；开放性粉碎性；骨折；骨碎片残留
文章编号：1003-1383(2008)02-0132-02中图分类号：R 683.506.2 文献标识码：B
颅骨骨折脑内骨碎片残存致多次手术报道较少。究其原因，主要是脑内骨片残留和定位诊断存在不足；颅骨分离的内、外板同时嵌入脑组织，术中只取出其中之一；残留骨片影像飘移，导致术中定位不准确。我们遇到一例现报告如下。
病例介绍
患者，男，36岁，因“头部刀伤致头痛、流血1小时”入院。查体：BP89/55 mmHg，神志清醒，GCS 15分，顶枕部有三道伤口。顶部伤口长约16 cm，深及颅骨，未见颅骨凹陷，创缘整齐、渗血，内有毛发污染；枕部有两道伤口，均长约15 cm，深及脑内，伤口内可见浮动颅骨并有少量破碎脑组织溢出。双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射好；双眼视力差，仅有光感；生理反射正常，病理反射未引出。入院查头颅CT平扫示：后枕部、左顶部颅骨呈粉碎性骨折，部分碎骨块向左顶叶游离，枕叶、左顶叶内可见散在4块小斑片状高密度影及部分气体影。患者入院后于当天凌晨1时50分，纠正休克后行急诊清创缝合、颅骨缺损钛板修补术，术中按头颅CT影像定位，在脑实质内取出4块与CT影像形态大小相仿的骨碎片。术后复查头颅CT平扫示：清创术后改变与旧片对比，骨碎片较前减少，左枕叶脑实质内距中线旁约2 cm处，见一约1.0 cm×1.8 cm大小的骨碎片。于当天12时30分行第二次手术，按头颅CT定位在左枕叶中线旁2 cm处，取出一块1.5 cm×1.0 cm大小的骨碎片。术后头颅CT平扫示：左枕叶脑实质内中线旁2 cm处仍见一个1.0 cm×1.8 cm的骨碎片。于当天19时45分行第三次手术，按头颅CT定位在病灶内取出一个2 cm×1.0 cm大小的骨碎片。术后复查头颅CT三维重建，脑内无骨片残留。术后患者无颅内感染，视力部分恢复，康复出院。
讨论
临床工作中因骨碎片脑内残留致多次手术报道较少，多次手术不但增加颅内感染的概率，也给患者带来沉重的医疗费用负担，分析导致本例患者的第二和第三次手术原因。我们认为有如下几方面：①头颅CT平扫在脑内骨片残留的定位和诊断方面存在不足。常规头颅CT平扫两个层面之间距离为1 cm，如果当扁平的颅骨碎片厚度小于1 cm，而且骨片刚好处在CT平扫的两个层面之间，与平面平行，则残留骨片就有可能漏诊。头颅CT三维重建和头颅X线片能弥补头颅CT平扫的不足，但由于临床思维的惯性和局限，只将头颅CT平扫作为颅脑损伤的常规检查，没有针对患者的病情选择或增加更恰当的相关检查。②颅骨骨折后，其分离的内板和外板共同嵌入脑组织内，术中往往只取出其内板或外板，便误认为取出了全部的骨碎片，导致骨片残留。③术中影像飘移，术中脑内相对位置或术中患者头部和手术床位置发生改变时，会使之与术前影像之间发生偏差［1］，导致术中定位不准确，错找或找不到术前影像中的残留骨碎片。④术中无相关影像仪器辅助诊断和定位。术后我们讨论认为：第①原因导致第二次手术的可能性大，而第②原因导致第三次手术的可能性大。
为防止类似情况重现，我们认为必须注意如下几方面：①术前行头颅CT三维重建检查或头颅CT平扫加颅骨X线平片。在颅脑创伤的早期处理中，如果检查时发现颅骨存在开放性、粉碎性或凹陷性骨折，拍颅骨X线平片是必要的，它可以提示骨碎片的位置、数量及深度，对手术清创是否彻底有很大的帮助［1］，3DCT能清晰地显示颅骨骨折区的范围深度，有时甚至可以显示较小骨折碎片刺向脑内的情况，且能从任意角度观察骨折区。再结合二维CT平扫所显示的脑组织损伤程度，就可以更完备的了解颅脑损伤的程度，为制定合理的治疗方案提供可靠的依据。②颅外立体定位方法，采用各类立体定位仪协助做脑内异物定位、摘除，如神经导航系统引导下颅内异物取出等。王如密等［2］报告3例应用立体定向显微镜手术取出颅内残留金属异物的患者取得良好疗效，因而认为立体定向显微镜手术通过小型化、智能化、显微化的手术入路可使手术的整体质量得到提高。但神经导航等微创技术由于仪器昂贵，只适用于少数大医院，不适用于基层医院。③术中C型臂X线透视下，用灭菌小铁片在病灶内移动，当铁片与异物重叠时，作好标记，以此为中心寻找清除骨片，术毕关颅前再次行C臂透视，排除骨片取出不全或残留。④术中将取出的骨块拼凑，看其拼接是否完整，内外板有无分离或缺失，间接推测脑内是否有骨碎片残留；也可在原取出骨片处重复探查以免骨碎片残留。⑤术中彻底清创，彻底吸除坏死的脑组织显露骨片，但分辨失活的脑组织和健康脑组织需要一定的经验，而且此法尚存争议。⑥术中Ｂ超定位，辅助骨片取出［3］。B超能准确测量脑表到异物的深度，能准确测出异物在脑表的投影，为术者提供确切的定位，缩短手术时间，最大限度减轻手术对脑组织的创伤，有利于病人康复。
颅内异物与脑组织形成很好的超声界面，超声波容易发现异物，超声波对人体无损伤，操作简便，特别适用于未开展脑立体定向的基层医院。此法有利于减少手术费用，节省病人的医疗费用，值得推广使用。
参考文献
［1］韦以存，李廷阳，杨军克，等.3DCT在颅骨凹陷性骨折诊疗中的应用研究［J］.右江民族医学院学报，2004，26（5）：654.
［2］荆俊杰，赵 琳，王守森.火器性颅脑损伤的研究进展［J］.伤残医学杂志，2004，12（3）：66.
［3］吕鸿兴，白树华，李光模，等.术中B超定位脑内异物摘除［J］.临床超声医学杂志，1999，6(1):72-73.
(收稿日期：2007-12-06 修回日期：2008-04-08)
(编辑：崔群飞)
文章编号：1003-1383(2008)02-0132-02中图分类号：R 683.506.2 文献标识码：B
颅骨骨折脑内骨碎片残存致多次手术报道较少。究其原因，主要是脑内骨片残留和定位诊断存在不足；颅骨分离的内、外板同时嵌入脑组织，术中只取出其中之一；残留骨片影像飘移，导致术中定位不准确。我们遇到一例现报告如下。
病例介绍
患者，男，36岁，因“头部刀伤致头痛、流血1小时”入院。查体：BP89/55 mmHg，神志清醒，GCS 15分，顶枕部有三道伤口。顶部伤口长约16 cm，深及颅骨，未见颅骨凹陷，创缘整齐、渗血，内有毛发污染；枕部有两道伤口，均长约15 cm，深及脑内，伤口内可见浮动颅骨并有少量破碎脑组织溢出。双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射好；双眼视力差，仅有光感；生理反射正常，病理反射未引出。入院查头颅CT平扫示：后枕部、左顶部颅骨呈粉碎性骨折，部分碎骨块向左顶叶游离，枕叶、左顶叶内可见散在4块小斑片状高密度影及部分气体影。患者入院后于当天凌晨1时50分，纠正休克后行急诊清创缝合、颅骨缺损钛板修补术，术中按头颅CT影像定位，在脑实质内取出4块与CT影像形态大小相仿的骨碎片。术后复查头颅CT平扫示：清创术后改变与旧片对比，骨碎片较前减少，左枕叶脑实质内距中线旁约2 cm处，见一约1.0 cm×1.8 cm大小的骨碎片。于当天12时30分行第二次手术，按头颅CT定位在左枕叶中线旁2 cm处，取出一块1.5 cm×1.0 cm大小的骨碎片。术后头颅CT平扫示：左枕叶脑实质内中线旁2 cm处仍见一个1.0 cm×1.8 cm的骨碎片。于当天19时45分行第三次手术，按头颅CT定位在病灶内取出一个2 cm×1.0 cm大小的骨碎片。术后复查头颅CT三维重建，脑内无骨片残留。术后患者无颅内感染，视力部分恢复，康复出院。
讨论
临床工作中因骨碎片脑内残留致多次手术报道较少，多次手术不但增加颅内感染的概率，也给患者带来沉重的医疗费用负担，分析导致本例患者的第二和第三次手术原因。我们认为有如下几方面：①头颅CT平扫在脑内骨片残留的定位和诊断方面存在不足。常规头颅CT平扫两个层面之间距离为1 cm，如果当扁平的颅骨碎片厚度小于1 cm，而且骨片刚好处在CT平扫的两个层面之间，与平面平行，则残留骨片就有可能漏诊。头颅CT三维重建和头颅X线片能弥补头颅CT平扫的不足，但由于临床思维的惯性和局限，只将头颅CT平扫作为颅脑损伤的常规检查，没有针对患者的病情选择或增加更恰当的相关检查。②颅骨骨折后，其分离的内板和外板共同嵌入脑组织内，术中往往只取出其内板或外板，便误认为取出了全部的骨碎片，导致骨片残留。③术中影像飘移，术中脑内相对位置或术中患者头部和手术床位置发生改变时，会使之与术前影像之间发生偏差［1］，导致术中定位不准确，错找或找不到术前影像中的残留骨碎片。④术中无相关影像仪器辅助诊断和定位。术后我们讨论认为：第①原因导致第二次手术的可能性大，而第②原因导致第三次手术的可能性大。
为防止类似情况重现，我们认为必须注意如下几方面：①术前行头颅CT三维重建检查或头颅CT平扫加颅骨X线平片。在颅脑创伤的早期处理中，如果检查时发现颅骨存在开放性、粉碎性或凹陷性骨折，拍颅骨X线平片是必要的，它可以提示骨碎片的位置、数量及深度，对手术清创是否彻底有很大的帮助［1］，3DCT能清晰地显示颅骨骨折区的范围深度，有时甚至可以显示较小骨折碎片刺向脑内的情况，且能从任意角度观察骨折区。再结合二维CT平扫所显示的脑组织损伤程度，就可以更完备的了解颅脑损伤的程度，为制定合理的治疗方案提供可靠的依据。②颅外立体定位方法，采用各类立体定位仪协助做脑内异物定位、摘除，如神经导航系统引导下颅内异物取出等。王如密等［2］报告3例应用立体定向显微镜手术取出颅内残留金属异物的患者取得良好疗效，因而认为立体定向显微镜手术通过小型化、智能化、显微化的手术入路可使手术的整体质量得到提高。但神经导航等微创技术由于仪器昂贵，只适用于少数大医院，不适用于基层医院。③术中C型臂X线透视下，用灭菌小铁片在病灶内移动，当铁片与异物重叠时，作好标记，以此为中心寻找清除骨片，术毕关颅前再次行C臂透视，排除骨片取出不全或残留。④术中将取出的骨块拼凑，看其拼接是否完整，内外板有无分离或缺失，间接推测脑内是否有骨碎片残留；也可在原取出骨片处重复探查以免骨碎片残留。⑤术中彻底清创，彻底吸除坏死的脑组织显露骨片，但分辨失活的脑组织和健康脑组织需要一定的经验，而且此法尚存争议。⑥术中Ｂ超定位，辅助骨片取出［3］。B超能准确测量脑表到异物的深度，能准确测出异物在脑表的投影，为术者提供确切的定位，缩短手术时间，最大限度减轻手术对脑组织的创伤，有利于病人康复。
颅内异物与脑组织形成很好的超声界面，超声波容易发现异物，超声波对人体无损伤，操作简便，特别适用于未开展脑立体定向的基层医院。此法有利于减少手术费用，节省病人的医疗费用，值得推广使用。
参考文献
［1］韦以存，李廷阳，杨军克，等.3DCT在颅骨凹陷性骨折诊疗中的应用研究［J］.右江民族医学院学报，2004，26（5）：654.
［2］荆俊杰，赵 琳，王守森.火器性颅脑损伤的研究进展［J］.伤残医学杂志，2004，12（3）：66.
［3］吕鸿兴，白树华，李光模，等.术中B超定位脑内异物摘除［J］.临床超声医学杂志，1999，6(1):72-73.
(收稿日期：2007-12-06 修回日期：2008-04-08)
(编辑：崔群飞)