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摘要：糖尿病和甲状腺结节都是内分泌系统的常见病。目前研究显示，糖尿病合并甲状腺结节的患病率明显较高，可能与肥胖、胰岛素抵抗、高胰岛素血症、高促甲状腺激素水平相关，但目前机制尚未完全明朗，本文就2型糖尿病合并甲状腺结节的影响因素予以综述。
关键词：2型糖尿病，甲状腺结节，危险因素，研究进展
1.糖尿病和甲状腺结节的概述
糖尿病 （diabetes mellitus，DM） 是以慢性高血糖为特征的全身代谢性疾病。长期碳水化合物、 脂肪和蛋白质代谢紊乱，导致其并发症发病率高，可累及全身各个器官，严重者可致残甚至危及生命。甲状腺结节（thyroid nodules，TN）是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变。是甲状腺内能由放射学检查与周围甲状腺组织清楚区分开的孤立结节。
2.2型糖尿病合并甲状腺结节的流行现状
近年来我国TN发病率明显上升，更为严峻的是在T2DM患者中甲状腺疾病的患病率更高。有研究显示T2DM患者的甲状腺体积较大，且TN形成的风险较高。一些相关的报道中显示T2DM患者TN患病率可高达53%-63.6%[]。这与 Zhang H-M等人的荟萃研究结果相似。
3. 2型糖尿病合并甲状腺结节的影响因素
3.1胰岛素抵抗和高胰岛素血症
有研究显示可能与T2DM的特征长期血糖控制不良伴有胰岛素抵抗（Insulin Resistance，IR）和或高胰岛素血症等存在相关性。其中IR被认为是联系TN与T2DM之间最为核心的机制。Rezzonico等对111名女性进行了甲状腺超声以及基础和餐后血清胰岛素评估，发现较高的胰岛素水平会导致甲状腺增殖增加。与没有IR的患者相比，有IR的患者甲状腺体积更大，患TN的风险更高。
3.2促甲状腺激素
现有的研究表明，在T2DM人群中甲状腺功能异常的患病率明显高于健康人群。T2DM引起甲状腺功能减退可能的原因是： T2DM在长期糖代谢紊乱的影响下， 使下丘脑-垂体-甲状腺轴系统受到影响，一方面是因为下丘脑释放的促甲状腺激素释放激素（TRH）对垂体释放的TSH的刺激减弱。另一方面代谢紊乱通过影响甲状腺素脱碘酶的活力使外周组织中T4向T3的转化减少，导致FT3水平降低[28]。此外DM患者由于胰岛功能相对或绝对不足，5’-脱碘酶活性被抑制，导致TH水平降低，通过上述的机制导致T3、T4水平降低， 负反馈使TSH水平升高。而高水平TSH可增加甲状腺结节的患病率。
3.3肥胖
近些年有研究表明TN的发病率增加可能部分归因于肥胖症的流行]。肥胖作为代谢综合征的中心环节，其所导致的IR，是导致T2DM的重要的危险因素，约90%的T2DM可归因于体重过重[。可以认为肥胖所导致的胰岛素抵抗是T2DM和TN之间联系的中间介体。另一方面，有研究表明肥胖人群SCH的风险明显增加。且TSH水平与体重指数（BMI）、腰臀比（WHR）呈正相关。肥胖一个慢性低度炎症过程，由脂肪组织超负荷产生的细胞因子和炎性介质增加，例如瘦素、白介素-1、白介素-6和肿瘤坏死因子-α等，而瘦素，通过抑制去碘酶2对下丘脑室旁核TRH神经元的作用来减少T3的形成。负反馈作用使TRH增加刺激垂体中TSH的分泌。从而诱导肥胖者TH水平的改变。也有研究认为脂肪组织，特别是内脏脂肪中促甲状腺激素受体（TSHR）表达的降低，认为外周对TH存在抗性，这可能也是导致这些个体血浆中的TSH浓度增加的原因[。同时目前研究表明肥胖可引起胰岛素分泌增加，是由于肥胖所致的胰岛素抵抗的一种代偿反应，加速胰岛素抵抗和高胰岛素血症。可能正是这些原因共同作用导致肥胖人群更容易患有TN。
4. 二甲双胍对于T2DM合并甲状腺结节的治疗效果
二甲双胍作为T2DM患者控制血糖的一线用药，通过减少肝糖输出、改善IR、减少小肠内葡萄糖吸收和激活AMPK从而降低血糖浓度且不会出现明显的低血糖，因此广泛的应用于临床中。现有的研究显示使用二甲双胍可以显著降低甲状腺肿和TN的风险，还可以减小甲状腺体积和TN体积。其中的机制可能与以下5个方面有关：（1）改善胰岛素抵抗，并通过抑制MAPK途径拮抗胰岛素的生长刺激作用;（2）降低TSH水平;（3）减轻体重;（4）抑制甲状腺对碘的吸收;（5）激活AMPK，促进机体的分解代谢，抑制蛋白合成和细胞增殖，直接抑制甲状腺细胞增殖。从而减小甲状腺结节的体积。
5.总结与展望
综上所述，通过现有的研究发现T2DM人群中TN患病率较高的原因可能是长期血糖控制不良和肥胖、胰岛素抵抗和或高胰岛素血症以及较高的TSH水平有关。因此对于T2DM合并TN患者的降糖方案更推荐使用二甲双胍，可以起到降糖、减重和减小甲状腺结节的体积的作用。
参考文献：
[1] Cho N H， Shaw J E， Karuranga S， et al. IDF Diabetes Atlas： Global estimates of diabetes prevalence for 2017 and projections for 2045[J]. Diabetes Res Clin Pract， 2018， 138： 271-281.
[2] Wang L， Gao P， Zhang M， et al. Prevalence and Ethnic Pattern of Diabetes and Prediabetes in China in 2013[J]. Jama， 2017， 317（24）.
[3]于钏钏， 王强. 2008-2014年我国健康成人甲状腺结节流行特征及影响因素初步分析[J]. 环境与健康杂志， 2016， 33（5）： 440-443.
[4] 刘博文， 王青平， 殷丽， et al. 甲状腺结节发生的危险因素分析[J]. 中华地方病学杂志， 2018， 37（6）.
[5] 吴红彦， 唐芳， 刘玉倩， et al. 甲状腺结节的流行病学研究进展[J]. 预防医学论坛， 2017， 23（1）： 77-79.
[6] 牛玲， 李博一， 文磊， et al. 2型糖尿病患者胰島素抵抗与甲状腺结节的相关性研究[J]. 实用糖尿病杂志， 2017， 13（2）： 16-18.
关键词：2型糖尿病，甲状腺结节，危险因素，研究进展
1.糖尿病和甲状腺结节的概述
糖尿病 （diabetes mellitus，DM） 是以慢性高血糖为特征的全身代谢性疾病。长期碳水化合物、 脂肪和蛋白质代谢紊乱，导致其并发症发病率高，可累及全身各个器官，严重者可致残甚至危及生命。甲状腺结节（thyroid nodules，TN）是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变。是甲状腺内能由放射学检查与周围甲状腺组织清楚区分开的孤立结节。
2.2型糖尿病合并甲状腺结节的流行现状
近年来我国TN发病率明显上升，更为严峻的是在T2DM患者中甲状腺疾病的患病率更高。有研究显示T2DM患者的甲状腺体积较大，且TN形成的风险较高。一些相关的报道中显示T2DM患者TN患病率可高达53%-63.6%[]。这与 Zhang H-M等人的荟萃研究结果相似。
3. 2型糖尿病合并甲状腺结节的影响因素
3.1胰岛素抵抗和高胰岛素血症
有研究显示可能与T2DM的特征长期血糖控制不良伴有胰岛素抵抗（Insulin Resistance，IR）和或高胰岛素血症等存在相关性。其中IR被认为是联系TN与T2DM之间最为核心的机制。Rezzonico等对111名女性进行了甲状腺超声以及基础和餐后血清胰岛素评估，发现较高的胰岛素水平会导致甲状腺增殖增加。与没有IR的患者相比，有IR的患者甲状腺体积更大，患TN的风险更高。
3.2促甲状腺激素
现有的研究表明，在T2DM人群中甲状腺功能异常的患病率明显高于健康人群。T2DM引起甲状腺功能减退可能的原因是： T2DM在长期糖代谢紊乱的影响下， 使下丘脑-垂体-甲状腺轴系统受到影响，一方面是因为下丘脑释放的促甲状腺激素释放激素（TRH）对垂体释放的TSH的刺激减弱。另一方面代谢紊乱通过影响甲状腺素脱碘酶的活力使外周组织中T4向T3的转化减少，导致FT3水平降低[28]。此外DM患者由于胰岛功能相对或绝对不足，5’-脱碘酶活性被抑制，导致TH水平降低，通过上述的机制导致T3、T4水平降低， 负反馈使TSH水平升高。而高水平TSH可增加甲状腺结节的患病率。
3.3肥胖
近些年有研究表明TN的发病率增加可能部分归因于肥胖症的流行]。肥胖作为代谢综合征的中心环节，其所导致的IR，是导致T2DM的重要的危险因素，约90%的T2DM可归因于体重过重[。可以认为肥胖所导致的胰岛素抵抗是T2DM和TN之间联系的中间介体。另一方面，有研究表明肥胖人群SCH的风险明显增加。且TSH水平与体重指数（BMI）、腰臀比（WHR）呈正相关。肥胖一个慢性低度炎症过程，由脂肪组织超负荷产生的细胞因子和炎性介质增加，例如瘦素、白介素-1、白介素-6和肿瘤坏死因子-α等，而瘦素，通过抑制去碘酶2对下丘脑室旁核TRH神经元的作用来减少T3的形成。负反馈作用使TRH增加刺激垂体中TSH的分泌。从而诱导肥胖者TH水平的改变。也有研究认为脂肪组织，特别是内脏脂肪中促甲状腺激素受体（TSHR）表达的降低，认为外周对TH存在抗性，这可能也是导致这些个体血浆中的TSH浓度增加的原因[。同时目前研究表明肥胖可引起胰岛素分泌增加，是由于肥胖所致的胰岛素抵抗的一种代偿反应，加速胰岛素抵抗和高胰岛素血症。可能正是这些原因共同作用导致肥胖人群更容易患有TN。
4. 二甲双胍对于T2DM合并甲状腺结节的治疗效果
二甲双胍作为T2DM患者控制血糖的一线用药，通过减少肝糖输出、改善IR、减少小肠内葡萄糖吸收和激活AMPK从而降低血糖浓度且不会出现明显的低血糖，因此广泛的应用于临床中。现有的研究显示使用二甲双胍可以显著降低甲状腺肿和TN的风险，还可以减小甲状腺体积和TN体积。其中的机制可能与以下5个方面有关：（1）改善胰岛素抵抗，并通过抑制MAPK途径拮抗胰岛素的生长刺激作用;（2）降低TSH水平;（3）减轻体重;（4）抑制甲状腺对碘的吸收;（5）激活AMPK，促进机体的分解代谢，抑制蛋白合成和细胞增殖，直接抑制甲状腺细胞增殖。从而减小甲状腺结节的体积。
5.总结与展望
综上所述，通过现有的研究发现T2DM人群中TN患病率较高的原因可能是长期血糖控制不良和肥胖、胰岛素抵抗和或高胰岛素血症以及较高的TSH水平有关。因此对于T2DM合并TN患者的降糖方案更推荐使用二甲双胍，可以起到降糖、减重和减小甲状腺结节的体积的作用。
参考文献：
[1] Cho N H， Shaw J E， Karuranga S， et al. IDF Diabetes Atlas： Global estimates of diabetes prevalence for 2017 and projections for 2045[J]. Diabetes Res Clin Pract， 2018， 138： 271-281.
[2] Wang L， Gao P， Zhang M， et al. Prevalence and Ethnic Pattern of Diabetes and Prediabetes in China in 2013[J]. Jama， 2017， 317（24）.
[3]于钏钏， 王强. 2008-2014年我国健康成人甲状腺结节流行特征及影响因素初步分析[J]. 环境与健康杂志， 2016， 33（5）： 440-443.
[4] 刘博文， 王青平， 殷丽， et al. 甲状腺结节发生的危险因素分析[J]. 中华地方病学杂志， 2018， 37（6）.
[5] 吴红彦， 唐芳， 刘玉倩， et al. 甲状腺结节的流行病学研究进展[J]. 预防医学论坛， 2017， 23（1）： 77-79.
[6] 牛玲， 李博一， 文磊， et al. 2型糖尿病患者胰島素抵抗与甲状腺结节的相关性研究[J]. 实用糖尿病杂志， 2017， 13（2）： 16-18.