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中图分类号：R681.8
文献标识码： A
文章编号： 1672-3783(2009)-02-0035-02
【摘 要】目的 股骨头缺血性坏死是骨科临床常见病，多见于中青年。约80%未经有效治疗在1~4年将发生股骨头塌陷，关节功能损毁[1]。早期预防诊断和有效治疗是预后的关键所在。寻找有效的早期治疗方法是我们的努力方向。方法 通过MRI检查，早期发现和诊断股骨头缺血性坏死（ARCO分期Ⅰ、Ⅱ期）。将42例患者随机分成两组A组和B组。A组采用单纯髓芯减压术，B组采用自体骨髓细胞加自体髂骨结合髓蕊减压术治疗。结果 42例患者均获得随访3~24个月。平均随访18.8个月。根据《中医病证诊断疗效标准》行评定。A组18例33髋中，显效：9髋（27.3%），有效：15髋（45.5%），无效：9髋（27.3%）。B组24例39髋中，显效：16髋（41%），有效：22髋（56.4%），无效：1髋（2.6%）。两组比较有明显差异，P＜0.05,有统计学意义。结论 自体骨髓细胞加自体髂骨结合髓芯减压术治疗早期股骨头缺血性坏死患者临床效果明显优于单纯髓芯减压术。
【关键词】股骨头缺血性坏死 自体骨髓细胞 髂骨移植 髓芯减压术
1 材料与方法
1.1 临床资料 全部成年患者20~68岁，男：女=2.5:1
1.2 症状与体征 髋部疼痛，以内收肌起点处为主，髋关节活动和行走受限，以内旋、外展受限为主。
1.3 影像学检查 X线，MRI未见股骨头密度改变。（ARCO分期Ⅰ、Ⅱ期）
1.4 治疗方法 将42名患者随机分成两组A组和B组。A组行单纯随芯减压术。B组行自体骨髓细胞与髂骨移植结合髓芯减压术。A组手术方法：仅用3mm斯氏针对股骨头行多方向减压。B组手术方法：行坏死的股骨头内坏死骨刮除，切取自体髂骨的松质骨并抽取新鲜自体髂骨骨髓。将骨髓与松质骨充分混合，送入股骨头内并适力夯实。全部患者术后行患肢牵引2~周。术后第1天开始行股头肌舒缩活动。术后1个月扶双拐部分负重下地活动。患肢避免完全负重三个月。术后常规应用抗生素3周。所有患者手术后每3、6、12个月、24个月行X线检查正位及蛙或侧位。术后1年行MRI检查。
2 疗效评定
根据《中医病证诊断疗效标准》进行评定[2]：显效：行无跛行，髋关节无疼痛，下肢无短缩，功能完全或基本恢复。影像学予股骨头死骨区塌陷。骨坏死及骨增生硬化现象基本消失。有效：症状减轻，髋关节功能改善，下肢短缩在1cm左右，影像学示股骨头变大或扁平。但骨坏死及骨增生硬化现象有所改善。无效：症状无改善，影像学征象无改变。A组18例33髋中，显效：9髋（27.3%），有效：15髋（45.4%），无效：9髋（27.3%），B组24例39髋中，显效：16髋（41%），有效:22髋（56.4%），无效：1髋（2.6%）。两组比较有明显差异，P＜0.05,有统计学意义。
3 讨论
早期治疗股骨头缺血性坏死的目的是防止股骨头塌陷。髓芯减压手术一直是早期无塌陷的ANFH的传统治疗方法。目的是通过减压降低骨内压力，促进骨坏死的修复[3]。但是减压以后的重建修复常不能令人满意。往往是因为没有有效地爬行替代。同时，骨坏死区的干细胞数量少和活性均较正常部位低，影响死骨替代的过程。在与单纯髓芯减压的对比观察中表明MSCS的移植对股骨头骨坏死的治疗效果有效好的作用[4]。根据研究表明，在儿童全身的松质骨特别是干骺端均是红骨髓。到了成年，骨的生长与造血功能达到了一个平台，多数部位骨髓腔发生脂肪变。但是在髋嵴部位始终保存着红骨髓。也就是更多的保留了骨髓基质细胞。这也是B组手术取髋骨为骨髓采集部位的依据[5]。
早在1968年Friedenstein就发现了骨髓间充质干细胞具有多向分化能力。在不同诱导环境下可以分化为骨、软骨、脂肪、纤维等多种结缔组织。骨髓间质干细胞的成髓能力已经得到很多研究的证实[6]。
静脉淤滞与骨内压力的增高是普遍认为的骨坏死发生的病理基础[7]。髂骨骨髓与松质骨悬液注入过程会造成一次性骨内压力增高。一次性的压力增高有利于改善股骨头内坏死区周围的静脉淤滞状态，在观察到的患者中手术后即刻症状的改善可能有两个方面的原因：一是髓蕊减压降低了骨内压力使患者症状改善；另一原因是细胞悬液注入时的机械疏通作用改善了骨内血液循环淤滞状态的结果。
塌陷多发生在骨坏死的第1年[8]，一方面在平均18.8个月的观察中可以反映出对于早期的疗效。但是长期结果尚有待进一步观察。另一方面在手术后骨修复的过程中并不会改善股骨头的机械强度，因此在术后保护下负荷或减少负重是主动预防塌陷必要措施。这种保护性措施应该持续从发生骨坏死后的2年。
自体骨髓细胞加自体髂骨移植结合髓芯减压术治疗早期股骨头缺血性坏死（ARCO分期Ⅰ、Ⅱ期）手术创伤小，方法不复杂，疗效肯定，住院费用较少，易在基层医院推广。
参考文献
［1］ Lu cberman JR,Berly DJ,Mont MA,et al.Osteomecrosis of the hip:Manag ment in the twenty first(entury［J］.J Bone Jojint sua(Am),2002,84:834-853.
［2］ 国家中医药管理局：中医病证诊断疗效标准［S］.南京：南京大学出版社,1994:193.
［3］ Cheng EY,Thongtrangan l,Laorr A,et al.Spontaneous resolution of osteonecrosis of the femoral head［J］.J Bone Joint Surg Am,2004,86-A(12):2594-2599.
［4］ Gangji V,Hauieur JP,Matos C,et al.Treatment of osteonecrosis of the femoral head with implant ation of autologous bone-marrow［J］.Cells J Bone joint surg Am,2004,86-A(6):1153-1160.
［5］ Hernigou P,Beaujean F.Treatment of osteonecrosis with autologous bone marrow grafting［J］.Clin orthop Relat Res,2002,405(I):14-23.
［6］ Kuen TS,Seung WK,Hyoung LR,et al.Decreased of teo enic differentiation of mesenchymal stem cells.in alcohol-induced osteonecrosis［J］.Clin orthop Relat Res,2005(431):220-225.
［7］ Jones JP.Fat embolism and osteonecrosis［J］.orthop Clin North Am,1985,16(4):595-633.
［8］ OhIone K,Saito M,Takaoka K,et al.Natural history of nontraumatic avascular necrosis of the femoral head［J］.J Bone Joint surg Br,1991,73(1):68-72.
文献标识码： A
文章编号： 1672-3783(2009)-02-0035-02
【摘 要】目的 股骨头缺血性坏死是骨科临床常见病，多见于中青年。约80%未经有效治疗在1~4年将发生股骨头塌陷，关节功能损毁[1]。早期预防诊断和有效治疗是预后的关键所在。寻找有效的早期治疗方法是我们的努力方向。方法 通过MRI检查，早期发现和诊断股骨头缺血性坏死（ARCO分期Ⅰ、Ⅱ期）。将42例患者随机分成两组A组和B组。A组采用单纯髓芯减压术，B组采用自体骨髓细胞加自体髂骨结合髓蕊减压术治疗。结果 42例患者均获得随访3~24个月。平均随访18.8个月。根据《中医病证诊断疗效标准》行评定。A组18例33髋中，显效：9髋（27.3%），有效：15髋（45.5%），无效：9髋（27.3%）。B组24例39髋中，显效：16髋（41%），有效：22髋（56.4%），无效：1髋（2.6%）。两组比较有明显差异，P＜0.05,有统计学意义。结论 自体骨髓细胞加自体髂骨结合髓芯减压术治疗早期股骨头缺血性坏死患者临床效果明显优于单纯髓芯减压术。
【关键词】股骨头缺血性坏死 自体骨髓细胞 髂骨移植 髓芯减压术
1 材料与方法
1.1 临床资料 全部成年患者20~68岁，男：女=2.5:1
1.2 症状与体征 髋部疼痛，以内收肌起点处为主，髋关节活动和行走受限，以内旋、外展受限为主。
1.3 影像学检查 X线，MRI未见股骨头密度改变。（ARCO分期Ⅰ、Ⅱ期）
1.4 治疗方法 将42名患者随机分成两组A组和B组。A组行单纯随芯减压术。B组行自体骨髓细胞与髂骨移植结合髓芯减压术。A组手术方法：仅用3mm斯氏针对股骨头行多方向减压。B组手术方法：行坏死的股骨头内坏死骨刮除，切取自体髂骨的松质骨并抽取新鲜自体髂骨骨髓。将骨髓与松质骨充分混合，送入股骨头内并适力夯实。全部患者术后行患肢牵引2~周。术后第1天开始行股头肌舒缩活动。术后1个月扶双拐部分负重下地活动。患肢避免完全负重三个月。术后常规应用抗生素3周。所有患者手术后每3、6、12个月、24个月行X线检查正位及蛙或侧位。术后1年行MRI检查。
2 疗效评定
根据《中医病证诊断疗效标准》进行评定[2]：显效：行无跛行，髋关节无疼痛，下肢无短缩，功能完全或基本恢复。影像学予股骨头死骨区塌陷。骨坏死及骨增生硬化现象基本消失。有效：症状减轻，髋关节功能改善，下肢短缩在1cm左右，影像学示股骨头变大或扁平。但骨坏死及骨增生硬化现象有所改善。无效：症状无改善，影像学征象无改变。A组18例33髋中，显效：9髋（27.3%），有效：15髋（45.4%），无效：9髋（27.3%），B组24例39髋中，显效：16髋（41%），有效:22髋（56.4%），无效：1髋（2.6%）。两组比较有明显差异，P＜0.05,有统计学意义。
3 讨论
早期治疗股骨头缺血性坏死的目的是防止股骨头塌陷。髓芯减压手术一直是早期无塌陷的ANFH的传统治疗方法。目的是通过减压降低骨内压力，促进骨坏死的修复[3]。但是减压以后的重建修复常不能令人满意。往往是因为没有有效地爬行替代。同时，骨坏死区的干细胞数量少和活性均较正常部位低，影响死骨替代的过程。在与单纯髓芯减压的对比观察中表明MSCS的移植对股骨头骨坏死的治疗效果有效好的作用[4]。根据研究表明，在儿童全身的松质骨特别是干骺端均是红骨髓。到了成年，骨的生长与造血功能达到了一个平台，多数部位骨髓腔发生脂肪变。但是在髋嵴部位始终保存着红骨髓。也就是更多的保留了骨髓基质细胞。这也是B组手术取髋骨为骨髓采集部位的依据[5]。
早在1968年Friedenstein就发现了骨髓间充质干细胞具有多向分化能力。在不同诱导环境下可以分化为骨、软骨、脂肪、纤维等多种结缔组织。骨髓间质干细胞的成髓能力已经得到很多研究的证实[6]。
静脉淤滞与骨内压力的增高是普遍认为的骨坏死发生的病理基础[7]。髂骨骨髓与松质骨悬液注入过程会造成一次性骨内压力增高。一次性的压力增高有利于改善股骨头内坏死区周围的静脉淤滞状态，在观察到的患者中手术后即刻症状的改善可能有两个方面的原因：一是髓蕊减压降低了骨内压力使患者症状改善；另一原因是细胞悬液注入时的机械疏通作用改善了骨内血液循环淤滞状态的结果。
塌陷多发生在骨坏死的第1年[8]，一方面在平均18.8个月的观察中可以反映出对于早期的疗效。但是长期结果尚有待进一步观察。另一方面在手术后骨修复的过程中并不会改善股骨头的机械强度，因此在术后保护下负荷或减少负重是主动预防塌陷必要措施。这种保护性措施应该持续从发生骨坏死后的2年。
自体骨髓细胞加自体髂骨移植结合髓芯减压术治疗早期股骨头缺血性坏死（ARCO分期Ⅰ、Ⅱ期）手术创伤小，方法不复杂，疗效肯定，住院费用较少，易在基层医院推广。
参考文献
［1］ Lu cberman JR,Berly DJ,Mont MA,et al.Osteomecrosis of the hip:Manag ment in the twenty first(entury［J］.J Bone Jojint sua(Am),2002,84:834-853.
［2］ 国家中医药管理局：中医病证诊断疗效标准［S］.南京：南京大学出版社,1994:193.
［3］ Cheng EY,Thongtrangan l,Laorr A,et al.Spontaneous resolution of osteonecrosis of the femoral head［J］.J Bone Joint Surg Am,2004,86-A(12):2594-2599.
［4］ Gangji V,Hauieur JP,Matos C,et al.Treatment of osteonecrosis of the femoral head with implant ation of autologous bone-marrow［J］.Cells J Bone joint surg Am,2004,86-A(6):1153-1160.
［5］ Hernigou P,Beaujean F.Treatment of osteonecrosis with autologous bone marrow grafting［J］.Clin orthop Relat Res,2002,405(I):14-23.
［6］ Kuen TS,Seung WK,Hyoung LR,et al.Decreased of teo enic differentiation of mesenchymal stem cells.in alcohol-induced osteonecrosis［J］.Clin orthop Relat Res,2005(431):220-225.
［7］ Jones JP.Fat embolism and osteonecrosis［J］.orthop Clin North Am,1985,16(4):595-633.
［8］ OhIone K,Saito M,Takaoka K,et al.Natural history of nontraumatic avascular necrosis of the femoral head［J］.J Bone Joint surg Br,1991,73(1):68-72.