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【摘要】 目的：探讨神经刺激仪引导下腰丛—坐骨神经联合阻滞在老年危重患者单侧下肢手术中的应用。方法：57例拟行单侧下肢手术且合并症较多的老年患者，按入院时间随机分成腰丛—坐骨神经联合麻醉组（A组），腰—硬联合麻醉组（B组），全身麻醉组（C组）。记录麻醉前、麻醉后5、15、30、60 min的心率、收缩压、舒张压、血氧饱和度变化及不良反应。结果：麻醉30 min内，B、C组患者收缩压明显降低，需要行升压处理，A组血压维持基础水平，无明显变化；B组发生恶心、呕吐3例，尿潴留10例，腰背痛5例；C组发生术后认知功能障碍4例，A组未见发生。结论：神经刺激仪引导下腰丛—坐骨神经联合阻滞，成功率高，血流动力学稳定，并发症少，镇痛时间较长，是危重老年患者单侧下肢手术较好的麻醉选择。
【关键词】 腰丛—坐骨神经阻滞； 神经刺激仪； 腰—硬联合麻醉； 全麻； 老年人
老年患者术前往往合并多种慢性疾病，而机体代偿功能低下。对手术及麻醉的耐受能力较差，因此，对麻醉的选择带来了一定困难。下肢手术的麻醉选择多数学者主张的腰—硬联合麻醉[1—2]，但老年患者多有骨质增生、棘上、棘间韧带钙化、椎间隙变窄等解剖上的改变，给硬膜外穿刺带来困难。下肢外周神经阻滞适用于髋关节及以下的下肢手术[3]，安全性高，并发症少，且效果确切。本院于2008年6月起，对57例下肢手术的老年患者采用神经刺激仪引导下的腰丛—坐骨神经联合阻滞与全麻、腰—硬联合麻醉，观察并比较麻醉效果及并发症。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2008年6月—2012年5月57例ASA Ⅲ～Ⅳ级65岁以上老年患者，男28例，女29例，年龄65～92岁。合并两种疾病以上者33例，3种疾病以上者21例，合并疾病具体分布情况见表1。按入院时间顺序分为A、B、C三组，A组20例采用神经刺激仪引导下腰丛—坐骨神经阻滞麻醉，B组20例采用腰—硬联合麻醉，C组17例采用全身麻醉。手术种类主要为股骨及粗隆骨折24例，膝关节截肢2例，胫腓骨骨折内固定术8例，髋关节置换术12例，半髋置换术7例，糖尿病足截趾术2例，大隐静脉高位结扎术2例。当B组遇到硬膜外穿刺困难时改全身麻醉。
1.2 麻醉方法 所有患者术前30 min肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥钠0.1 g。进入手术室后连续监测BP、HR、ECG以及SpO2。A组：鼻导管或面罩给氧，麻醉前静注咪达唑仑1～1.5 mg，芬太尼20～30μg。坐骨神经穿刺点为髂后上棘与股骨大转子连线中点垂直线和股骨大转子与骶裂孔连线交点；腰丛穿刺点为髂棘连线，腰椎棘突旁开5 cm。消毒皮肤，浸润穿刺通道，采用StimupLex D 22 G刺激针（B.Braun公司，德国）长120 mm。初始刺激电流1 mA，刺激频率2 Hz。当针尖接近神经干时可引起其支配的肌肉颤搐，在观察到下肢肌肉颤搐后（腰丛以股四头肌颤搐为标准，坐骨神经以腓肠肌颤搐或出现跖屈时为标准），逐渐减小刺激强度并调节针尖位置，直到达到阈电流（0.3～0.4 mA）仍有肌肉颤搐，回抽无血后注入少量局麻药，3 min后未发现不良反应时，注入余下局麻药。局麻药配方及各穿刺点剂量：腰丛1%利多卡因10 ml+0.4%罗哌卡因20 ml；坐骨神经1%利多卡因10 ml+0.4%罗哌卡因10 ml。两组局麻药中都加入芬太尼10μg。B组：采用L2～3或L3～4间隙行腰—硬联合麻醉，局麻药为0.5%罗哌卡因1.5 ml（1%罗哌卡因7 mg+生理盐水0.8 ml），速度1 ml/10 s。C组：采用芬太尼、丙泊酚、顺氏阿曲库铵诱导插管，术中静—吸复合维持麻醉。
1.3 观察项目 记录麻醉前（T0）及注药后5 min（T1）、15 min（T2）、30 min（T3）、60 min（T4）时心率、收缩压、舒张压、血氧饱和度。并记录术后24 h恶心、呕吐、头痛、尿潴留等不良反应情况。
1.4 统计学处理 采用SSPS 15.0统计软件对数据进行处理分析，计量资料以（x±s）表示，组内比较采用双因素方差分析，组间比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组患者性别、年龄、体重、身高、ASA分级、手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。A组中有2例患者麻醉中出现阻滞不全，给予芬太尼静注，丙泊酚少量泵注后完成手术，其余病例麻醉效果满意。B组中有8例遇到穿刺困难，其中6例经多次穿刺操作成功，2例改全身麻醉。血流动力学方面的变化与T0比较，T1、T2时，B、C组血压下降明显，差异有统计学意义（P<0.01），A组麻醉前后血压无明显变化。见表2。低血压发生后立即进行升压处理，心率较慢者给予小剂量麻黄碱静注，心率较快者给予去氧肾上腺素处理。
2.2 术后不良反应 B组发生尿潴留10例，A组0例，组间差异有统计学意义（字2=6.67，P<0.05），B组腰背痛5例，1周后好转；C组发生术后认知功能障碍4例，给予氟哌啶醇后好转；A组未发现不良反应。
2.3 术后半年电话回访患者恢复情况，3个月内，B组中有3例需卧床休息，不能下床行走，C组中有8例不能下床行走，A组病例均可自行或辅助工具下可行走。半年内，B组中有1例不能下床行走，C组中有2例不能下床行走，其余病例可自行或借助工具行走。
3 讨论
腰丛—坐骨神经联合阻滞适用于髋部及以下的下肢手术，神经刺激仪定位下的外周神经阻滞定位准确，阻滞成功率高，神经损伤小，对患者影响小，已广泛应用于临床[4]，特别适用于不适合椎管内麻醉或全身麻醉的患者。本组20例行神经阻滞麻醉病例，有2例髋部手术时上界阻滞欠充分，给予芬太尼、丙泊酚注射后完成手术。全身麻醉时，因老年患者对麻醉药物的敏感性增加，代谢降低，麻醉期间容易导致血流动力学紊乱，且有术后苏醒延迟或呼吸恢复不满意，导致脱机困难等问题。有研究报道指出，全麻药与老年患者术后认知功能障碍有密切关系[5]，本研究中C组术后发生认知功能障碍4例，给予氟哌啶醇后72 h好转。老年患者因心血管调节能力较差，腰—硬联合麻醉阻滞后30 min内循环波动较大，处理不及时存在潜在风险。因此，维持麻醉期间的血流动力学稳定，对合并症较多、代偿能力较弱的老年人来说是非常关键的。本研究中行腰丛—坐骨神经联合阻滞的老年人，麻醉期间血流动力学平稳，较基础值无明显变化，与Marhofer等[6]的研究结果一致。表明腰丛—坐骨神经联合阻滞有维持血流动力学稳定的特点。 两支粗大的神经干负责下肢的神经支配，进行神经阻滞时由于神经粗大，往往需要使用足够剂量的局麻药，存在发生局麻药中毒的潜在风险。为了减少相关并发症，本研究采用新型长效酰胺类局麻药罗哌卡因，具有心脏和中枢毒性小、低浓度时有感觉—运动阻滞分离的特点，较大剂量使用时安全范围较大，是理想的外周神经阻滞麻醉药[7]。David L.Brown[8]认为，下肢部位的局麻药摄取不如硬膜外的速度快，因此可以使用超过局麻药上限的较大剂量。本研究中20例腰丛—坐骨神经联合阻滞病例无一例发生局麻药中毒反应。当然，未发生局麻药毒性反应，并不能说明就一定安全，需严密加强围术期监测。
外周神经阻滞的主要优势是对胃肠道功能、泌尿系功能无影响，术后无需禁食且排尿不受影响。避免了留置导尿管引起的相关并发症。术后回访资料表明，患者在术后1 h内即进食，均未发生呕吐、腹胀等胃肠道反应。本组中多数病例合并症多，需及时吃药，否则，基础疾病控制不好影响术后恢复。例如帕金森患者需按时口服左旋多巴，若停药时间过长，药效消失，导致骨骼肌强直影响患者通气功能。另一方面，腰丛—坐骨神经联合阻滞术后可提供9 h左右的镇痛。使患者在无痛条件下可早期下床活动，减少术后各种并发症，利于术后恢复。
本研究从术后需卧床休息，不能下床活动、自行或辅助工具下可行走、简单的日常生活自理能力3个方面进行了电话回访。A组中的老年人3个月内自行或借助工具行走及简单日常生活自理能力明显高于其他两组，C组中由于老年人术后并发症原因，住院时间及术后3个月内的卧床休息时间较其他两组长。Holtzman[9]报道全髋关节术后1年患者的活动程度、行走能力和日常生活自理能力明显降低，主要与术后并发症有关。本研究的观点与其一致认为，老年人下肢术后恢复情况受多种因素影响，术后并发症是影响老年人术后生活质量的重要因子。
本研究表明，在合并症多的老年人行单侧髋关节及以下下肢手术，采用腰丛—坐骨神经联合阻滞麻醉，镇痛完善、麻醉效果可靠，能保持血流动力学平稳，降低了术后各种严重并发症的发生率且提供较长时间的术后镇痛，是一种较好的麻醉选择，尤其对凝血功能障碍、肝素应用及全身状况极差者，应用此方法，优势更明显。
参考文献
[1] 周子戎，汪春英.腰—硬联合麻醉在80岁以上高危老年人骨科手术的应用[J].临床麻醉学杂志，2008，24（1）：40—41.
[2] 陈守坚，叶强，黄磊，等.小剂量轻比重罗哌卡因腰—硬联合阻滞用于老年下肢手术的临床观察[J].中国疗养，2010，7（19）：633—635.
[3] Peterf.Dunn.麻省总医院临床麻醉手册[M]. 第7版.天津：天津科技翻译出版公司，2009：242.
[4] 徐仲煌，黄宇光.神经刺激器定位神经阻滞在临床麻醉的应用[J].临床麻醉学杂志，2001，17（2）：275—279.
[5] 曾因明，邓小明.麻醉学新进展[M].北京：人民卫生出版社，2006，4（1）：2—3.
[6] Marhofer P，Oismulier C，Faryniak B，et al.Three—in—one blocks with ropivacaine： evaluation of sensory onset time and quality of sensory block[J].Anesth Analg，2000，90（1）：125—128.
[7] 徐仲煌，黄宇光，潘华，等.罗比卡因用于腰丛—坐骨神经联合阻滞的临床观察[J].临床麻醉杂志，2002，18（2）：235—238.
[8] David L.Brown.局部麻醉图谱[M].第2版.北京：科学出版社，2002：62—63.
[9] Holtzman J，Saleh K，Kanc R.Effect of baseline fanctional statns and pain on outcomes of total hip arth roplasty [J] . Bone Joint Sury Am，2002，84—A（1）：1942—1948.
（收稿日期：2012—08—20） （本文编辑：车艳）
【关键词】 腰丛—坐骨神经阻滞； 神经刺激仪； 腰—硬联合麻醉； 全麻； 老年人
老年患者术前往往合并多种慢性疾病，而机体代偿功能低下。对手术及麻醉的耐受能力较差，因此，对麻醉的选择带来了一定困难。下肢手术的麻醉选择多数学者主张的腰—硬联合麻醉[1—2]，但老年患者多有骨质增生、棘上、棘间韧带钙化、椎间隙变窄等解剖上的改变，给硬膜外穿刺带来困难。下肢外周神经阻滞适用于髋关节及以下的下肢手术[3]，安全性高，并发症少，且效果确切。本院于2008年6月起，对57例下肢手术的老年患者采用神经刺激仪引导下的腰丛—坐骨神经联合阻滞与全麻、腰—硬联合麻醉，观察并比较麻醉效果及并发症。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2008年6月—2012年5月57例ASA Ⅲ～Ⅳ级65岁以上老年患者，男28例，女29例，年龄65～92岁。合并两种疾病以上者33例，3种疾病以上者21例，合并疾病具体分布情况见表1。按入院时间顺序分为A、B、C三组，A组20例采用神经刺激仪引导下腰丛—坐骨神经阻滞麻醉，B组20例采用腰—硬联合麻醉，C组17例采用全身麻醉。手术种类主要为股骨及粗隆骨折24例，膝关节截肢2例，胫腓骨骨折内固定术8例，髋关节置换术12例，半髋置换术7例，糖尿病足截趾术2例，大隐静脉高位结扎术2例。当B组遇到硬膜外穿刺困难时改全身麻醉。
1.2 麻醉方法 所有患者术前30 min肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥钠0.1 g。进入手术室后连续监测BP、HR、ECG以及SpO2。A组：鼻导管或面罩给氧，麻醉前静注咪达唑仑1～1.5 mg，芬太尼20～30μg。坐骨神经穿刺点为髂后上棘与股骨大转子连线中点垂直线和股骨大转子与骶裂孔连线交点；腰丛穿刺点为髂棘连线，腰椎棘突旁开5 cm。消毒皮肤，浸润穿刺通道，采用StimupLex D 22 G刺激针（B.Braun公司，德国）长120 mm。初始刺激电流1 mA，刺激频率2 Hz。当针尖接近神经干时可引起其支配的肌肉颤搐，在观察到下肢肌肉颤搐后（腰丛以股四头肌颤搐为标准，坐骨神经以腓肠肌颤搐或出现跖屈时为标准），逐渐减小刺激强度并调节针尖位置，直到达到阈电流（0.3～0.4 mA）仍有肌肉颤搐，回抽无血后注入少量局麻药，3 min后未发现不良反应时，注入余下局麻药。局麻药配方及各穿刺点剂量：腰丛1%利多卡因10 ml+0.4%罗哌卡因20 ml；坐骨神经1%利多卡因10 ml+0.4%罗哌卡因10 ml。两组局麻药中都加入芬太尼10μg。B组：采用L2～3或L3～4间隙行腰—硬联合麻醉，局麻药为0.5%罗哌卡因1.5 ml（1%罗哌卡因7 mg+生理盐水0.8 ml），速度1 ml/10 s。C组：采用芬太尼、丙泊酚、顺氏阿曲库铵诱导插管，术中静—吸复合维持麻醉。
1.3 观察项目 记录麻醉前（T0）及注药后5 min（T1）、15 min（T2）、30 min（T3）、60 min（T4）时心率、收缩压、舒张压、血氧饱和度。并记录术后24 h恶心、呕吐、头痛、尿潴留等不良反应情况。
1.4 统计学处理 采用SSPS 15.0统计软件对数据进行处理分析，计量资料以（x±s）表示，组内比较采用双因素方差分析，组间比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组患者性别、年龄、体重、身高、ASA分级、手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。A组中有2例患者麻醉中出现阻滞不全，给予芬太尼静注，丙泊酚少量泵注后完成手术，其余病例麻醉效果满意。B组中有8例遇到穿刺困难，其中6例经多次穿刺操作成功，2例改全身麻醉。血流动力学方面的变化与T0比较，T1、T2时，B、C组血压下降明显，差异有统计学意义（P<0.01），A组麻醉前后血压无明显变化。见表2。低血压发生后立即进行升压处理，心率较慢者给予小剂量麻黄碱静注，心率较快者给予去氧肾上腺素处理。
2.2 术后不良反应 B组发生尿潴留10例，A组0例，组间差异有统计学意义（字2=6.67，P<0.05），B组腰背痛5例，1周后好转；C组发生术后认知功能障碍4例，给予氟哌啶醇后好转；A组未发现不良反应。
2.3 术后半年电话回访患者恢复情况，3个月内，B组中有3例需卧床休息，不能下床行走，C组中有8例不能下床行走，A组病例均可自行或辅助工具下可行走。半年内，B组中有1例不能下床行走，C组中有2例不能下床行走，其余病例可自行或借助工具行走。
3 讨论
腰丛—坐骨神经联合阻滞适用于髋部及以下的下肢手术，神经刺激仪定位下的外周神经阻滞定位准确，阻滞成功率高，神经损伤小，对患者影响小，已广泛应用于临床[4]，特别适用于不适合椎管内麻醉或全身麻醉的患者。本组20例行神经阻滞麻醉病例，有2例髋部手术时上界阻滞欠充分，给予芬太尼、丙泊酚注射后完成手术。全身麻醉时，因老年患者对麻醉药物的敏感性增加，代谢降低，麻醉期间容易导致血流动力学紊乱，且有术后苏醒延迟或呼吸恢复不满意，导致脱机困难等问题。有研究报道指出，全麻药与老年患者术后认知功能障碍有密切关系[5]，本研究中C组术后发生认知功能障碍4例，给予氟哌啶醇后72 h好转。老年患者因心血管调节能力较差，腰—硬联合麻醉阻滞后30 min内循环波动较大，处理不及时存在潜在风险。因此，维持麻醉期间的血流动力学稳定，对合并症较多、代偿能力较弱的老年人来说是非常关键的。本研究中行腰丛—坐骨神经联合阻滞的老年人，麻醉期间血流动力学平稳，较基础值无明显变化，与Marhofer等[6]的研究结果一致。表明腰丛—坐骨神经联合阻滞有维持血流动力学稳定的特点。 两支粗大的神经干负责下肢的神经支配，进行神经阻滞时由于神经粗大，往往需要使用足够剂量的局麻药，存在发生局麻药中毒的潜在风险。为了减少相关并发症，本研究采用新型长效酰胺类局麻药罗哌卡因，具有心脏和中枢毒性小、低浓度时有感觉—运动阻滞分离的特点，较大剂量使用时安全范围较大，是理想的外周神经阻滞麻醉药[7]。David L.Brown[8]认为，下肢部位的局麻药摄取不如硬膜外的速度快，因此可以使用超过局麻药上限的较大剂量。本研究中20例腰丛—坐骨神经联合阻滞病例无一例发生局麻药中毒反应。当然，未发生局麻药毒性反应，并不能说明就一定安全，需严密加强围术期监测。
外周神经阻滞的主要优势是对胃肠道功能、泌尿系功能无影响，术后无需禁食且排尿不受影响。避免了留置导尿管引起的相关并发症。术后回访资料表明，患者在术后1 h内即进食，均未发生呕吐、腹胀等胃肠道反应。本组中多数病例合并症多，需及时吃药，否则，基础疾病控制不好影响术后恢复。例如帕金森患者需按时口服左旋多巴，若停药时间过长，药效消失，导致骨骼肌强直影响患者通气功能。另一方面，腰丛—坐骨神经联合阻滞术后可提供9 h左右的镇痛。使患者在无痛条件下可早期下床活动，减少术后各种并发症，利于术后恢复。
本研究从术后需卧床休息，不能下床活动、自行或辅助工具下可行走、简单的日常生活自理能力3个方面进行了电话回访。A组中的老年人3个月内自行或借助工具行走及简单日常生活自理能力明显高于其他两组，C组中由于老年人术后并发症原因，住院时间及术后3个月内的卧床休息时间较其他两组长。Holtzman[9]报道全髋关节术后1年患者的活动程度、行走能力和日常生活自理能力明显降低，主要与术后并发症有关。本研究的观点与其一致认为，老年人下肢术后恢复情况受多种因素影响，术后并发症是影响老年人术后生活质量的重要因子。
本研究表明，在合并症多的老年人行单侧髋关节及以下下肢手术，采用腰丛—坐骨神经联合阻滞麻醉，镇痛完善、麻醉效果可靠，能保持血流动力学平稳，降低了术后各种严重并发症的发生率且提供较长时间的术后镇痛，是一种较好的麻醉选择，尤其对凝血功能障碍、肝素应用及全身状况极差者，应用此方法，优势更明显。
参考文献
[1] 周子戎，汪春英.腰—硬联合麻醉在80岁以上高危老年人骨科手术的应用[J].临床麻醉学杂志，2008，24（1）：40—41.
[2] 陈守坚，叶强，黄磊，等.小剂量轻比重罗哌卡因腰—硬联合阻滞用于老年下肢手术的临床观察[J].中国疗养，2010，7（19）：633—635.
[3] Peterf.Dunn.麻省总医院临床麻醉手册[M]. 第7版.天津：天津科技翻译出版公司，2009：242.
[4] 徐仲煌，黄宇光.神经刺激器定位神经阻滞在临床麻醉的应用[J].临床麻醉学杂志，2001，17（2）：275—279.
[5] 曾因明，邓小明.麻醉学新进展[M].北京：人民卫生出版社，2006，4（1）：2—3.
[6] Marhofer P，Oismulier C，Faryniak B，et al.Three—in—one blocks with ropivacaine： evaluation of sensory onset time and quality of sensory block[J].Anesth Analg，2000，90（1）：125—128.
[7] 徐仲煌，黄宇光，潘华，等.罗比卡因用于腰丛—坐骨神经联合阻滞的临床观察[J].临床麻醉杂志，2002，18（2）：235—238.
[8] David L.Brown.局部麻醉图谱[M].第2版.北京：科学出版社，2002：62—63.
[9] Holtzman J，Saleh K，Kanc R.Effect of baseline fanctional statns and pain on outcomes of total hip arth roplasty [J] . Bone Joint Sury Am，2002，84—A（1）：1942—1948.
（收稿日期：2012—08—20） （本文编辑：车艳）