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中图分类号：R19 文献标识码：A 文章编号：1006-1533(2008)12-0533-04
医疗体制改革已经到了关键的攻关阶段,解决“看病难、看病贵”问题已经成为政府和人民以及社会的共识。深化医疗体制改革，构建合理的医疗服务体系，也将是我国卫生部门今后一段时间工作的重点。笔者从社会热点问题入手，运用系统动力学的相关基模，分析我国医疗体制改革的新思路。
1 我国医疗改革的历程及医疗服务现状
1.1 我国医疗改革的历程
我国从20世纪80年代中期开始施行医疗改革。针对当时普遍存在的“看病难、手术难、住院难”的三难问题，从1980年起，政府逐渐对医院放权，实施“全额管理，定额补助，结余留用”的政策。1985年是医改的启动年，国务院转发卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，揭开了医疗机构转型的序幕。那次医改的核心思路是放权让利，扩大医院自主权，基本上是复制国企改革的模式。
1992年，我国掀起了新一轮的改革浪潮，医改在这一背景下再次提上日程。当时的主导思想是向“医疗市场化”进军，卫生部进一步提出扩大医疗卫生单位的自主权，力图使其真正拥有劳动人事安排权、业务建设决策权、经营开发管理权和工资奖金分配权。这些改革取得了一定的成效，在一定程度上缓解了“三难”问题，但也引发了新的问题——医生纷纷“走穴”。
1997年2月，中共中央、国务院颁布《关于卫生改革与发展的决定》； 1998年年底，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》总体方案出台，标志着我国医改路径就是“社会保险制”。随后出台了一系列文件，确定要同步推进城镇职工基本医疗保险制度、医疗机构和药品生产流通体制三项改革(即“三改”并举)，来构建医疗保障体系。
2005年7月，国务院发展研究中心和世界卫生组织合作的研究报告被披露，该报告明确指出中国的医疗卫生体制改革“从总体上讲是不成功的”。该报告被广泛解读为失败由市场化改革所致，激起强烈社会情绪，“看病难、看病贵”从此成为社会焦点议题［1］。
1.2 我国医疗服务现状
历经上述多次医疗改革，我国医疗服务现状到底如何呢？笔者拟用各类数据进行说明。
2003年，卫生部进行第三次国家卫生服务调查，调查结果显示，患病群众48.9%应就诊而未就诊，29.6%应住院而未住院，44.8%的城镇人口和79.1%的农村人口无任何医疗保障，城镇职工参加基本医疗保险的约1.3亿人，享受公费医疗人数为5 000万人；2005年，新型农村合作医疗试点涉及1.56亿人；政府投入的医疗费用中，80%是为了850万以党政干部为主的群体服务的。另据监察部、人事部披露，全国党政部门有200万名各级干部长期请病假，其中有40万名干部长期占据了干部病房、干部招待所、度假村，一年开支约为500亿元。
一系列数据表明，中国目前的卫生医疗服务体系存在着严重的不公平现象，且我国卫生医疗服务的效率也令人忧虑。1978至2001年，卫生总费用从110.2亿元上升为5 150.3亿元，平均年增长12.2%。一些医疗机构管理不善，医疗费用快速增长，近8年来医院人均门诊费用增长13%，住院费用增长11%，明显高于人均收人增长的幅度。2000年，中国政府办的医院占全国64.4%的床位、63.4%的人员，仅承担40.8%的门诊量、54%的住院量。我国CT利用率仅为38%，核磁共振利用率仅为43%，在我国100万至200万人口的城市拥有20台以上CT是较普遍的，仅此一项浪费就多达50亿至60亿元。按国际标准，由于大处方，我国卫生总费用12%至37%被浪费了［2］。
1.3 热点问题剖析［3，4］
1.3.1 “看病难”问题
“看病难”问题的根源在何处？笔者借助系统动力学中的“富者愈富”基模进行如下分析：
从图1中可以看出，由于高层次医院资源分配比例大，且医疗设施和医务人员配备较好，因此对病人吸引力大，进而导致就诊病人量增加快，导致医院人员短缺、床位不足；相反，基层医院由于资源少，对病人吸引力小，导致就诊量少，造成人员、设备闲置，资源浪费。两者的综合作用导致了“看病难”。
1.3.2 “看病贵”问题
同样，笔者运用借助系统动力学中的“舍本逐末”基模对“看病贵”问题进行如下分析：
从图2不难发现，由于政府对医院补偿不足，导致医院增加了高服务收入、高新设备收入、药品收入作为补偿，进而导致诱导服务、分解服务、医疗设备过度利用以及大处方等现象，导致了医疗费用的增长。另一方面，在合理收费的情况下，基于技术、服务水平提高使服务量增加，才能真正解决医院政府补偿不足的问题。这也就是“看病贵”问题的根源所在。
2 我国医疗服务系统存在的问题剖析
从上述现状分析中，我们可以归纳出我国医疗服务系统主要存在以下问题［5］。
2.1 系统资源结构倒置
医疗卫生资源80%左右集中在大城市的大医院中，而小医院仅有20%左右，呈“倒三角形”。在现有的管理体制和内部运行机制下，医疗机构间处于不良竞争状态，大医院“人满为患”；而中小医院则“无人问津”，不得不向专科甚至非医疗方向发展，弱化了经济高效的防病治病功能。这种不合理的系统机构导致整体资源效率不高，社会负担加重，严重影响了服务的公平性、可及性和效率。
2.2 各级医疗服务机构发展不均衡
资源结构的不合理，也导致了机构发展的极不均衡。高层次医疗机构存在技术规模过度扩张、药品收入比重过高和医疗费用增长过快等问题；在服务上存在病人量大，但需求不合理的问题。而中层医疗机构则面临体制和机制方面的转变，多头管理加重了医疗资源相对饱和以及在激烈的机构竞争中医疗资源浪费。基层医疗机构的首要问题是投入不足，严重制约了机构发展，带来相关从业人员层次不高、水平不高等问题。
2.3 缺乏监管，无序竞争
我国医疗卫生机构种类众多，在同一区域出现多层次医疗服务机构的现象十分普遍。这种管理模式也容易造成机构管理上的各自为政和无序竞争现象，降低系统效率。
3 我国医疗体制改革的新思路
在现状及问题分析的基础上，我们可以概括出我国医疗服务系统问题的深层次原因：一是医疗卫生机构间缺乏互动，导致恶性竞争，致使医疗卫生服务资源倒置加重；二是系统内部经济补偿机制存在缺陷，导致医疗费用的过快上涨。而解决上述问题，最主要的就是解决医疗卫生的可及性和公平性，现笔者结合系统动力学的基模分析提出一些新思路。
3.1 推行多种筹资方式
在我们这样一个人口基数庞大的国家,完全通过国家财政对医疗机构进行补偿不能满足居民的健康需要,也不能满足医疗机构运转和自我提高的需要,同时会给国家带来沉重的财政负担。所以,在国家主导对医疗卫生服务进行补贴的前提下,探索增加其它筹资渠道,尤其是进一步探索构建现代化的筹资模式已是当务之急。首先是政府要提供公共卫生经费，这是基础的保证。其次，是保险机构付费，这是关键环节。不仅要测算数量,更重要的是确定保险付费的起步线、共付线和封顶线。最后，个人方也应付费,主要目的是增强个人费用意识,要告诉人们,在任何情况下,政府在医疗方面都不能全部免费,人们要支付一定比例的医疗费用［6］。
3.2 加强医疗机构的监督管理
为确保医疗市场健康有序发展，政府还应加大对医院的监管力度。管制机构首先应加强对医疗机构的资质审核,对医疗市场进行准入管制，严把准入关，从源头上提高医疗服务水平；还应尽快实行医药分家,降低药品虚高价格，控制药品费用的过快增长,切实减轻群众的医药费用负担。
其次，推行居民监督，关键是在满意度和幸福度方面,社区居民在获得服务后的感受是该机构可持续发展的关键。另外，社会(第三方)重点评价机构服务的反应性,特别在“以人为本”的流程化服务方面是否合理、和谐［7］。
3.3 加强医疗服务机构间的交流
建立有效的医疗服务机构的互动机制，保证医院间物质、信息交流通畅，明确各层次医院负担的功能，并据此调整卫生资源配置。同时还应消除各层次医院间围绕各自利益的恶性竞争。
4 结语
总之,在顾及医疗卫生的公平性和可及性的基础上,建立合理的筹资体系是值得我们认真思考的有效途径。同时,探索建立现代化的医疗机构管理模式,有效地利用医疗机构的资源和资金,加强医疗机构的监督管理,降低医疗服务提供成本,以较低的价格提供优质的医疗服务,是整个医疗机构改革所追求的核心目标。
参考文献
1 甄瑞英，江琴，王秀丹. 从医疗服务性质分析我国医疗改革［J］. 现代商业，2007，（27）：211-211.
2 周凯. 我国医疗卫生服务体系中的公平和效率现状堪忧［J］. 党政干部文摘，2006，（11）：26-26.
3 李凌，张鹭鹭，杨祖兴，等.潜在医疗服务需求转化逻辑模型构建［J］.第二军医大学学报,2005，26(11):1213-1216.
4 路晓伟，孙树垒，王龙德.基于现代控制理论的SD模型解析［J］.系统工程理论方法应用.2001，10(2):163-166.
5 张鹭鹭.医疗卫生服务系统建模研究［M］ .上海:第二军医大学出版社，2006：121-137
6 励晓红,高解春. 美国医疗卫生服务筹资模式及其对我国医改的启示［J］.中国卫生资源，2007，10（5）：261-262.
7 鲍勇. 试论我国新型医疗卫生服务模式的构建［J］. 中国医院管理，2007，27（9）：1-3.
(收稿日期：2008-11-18)
医疗体制改革已经到了关键的攻关阶段,解决“看病难、看病贵”问题已经成为政府和人民以及社会的共识。深化医疗体制改革，构建合理的医疗服务体系，也将是我国卫生部门今后一段时间工作的重点。笔者从社会热点问题入手，运用系统动力学的相关基模，分析我国医疗体制改革的新思路。
1 我国医疗改革的历程及医疗服务现状
1.1 我国医疗改革的历程
我国从20世纪80年代中期开始施行医疗改革。针对当时普遍存在的“看病难、手术难、住院难”的三难问题，从1980年起，政府逐渐对医院放权，实施“全额管理，定额补助，结余留用”的政策。1985年是医改的启动年，国务院转发卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，揭开了医疗机构转型的序幕。那次医改的核心思路是放权让利，扩大医院自主权，基本上是复制国企改革的模式。
1992年，我国掀起了新一轮的改革浪潮，医改在这一背景下再次提上日程。当时的主导思想是向“医疗市场化”进军，卫生部进一步提出扩大医疗卫生单位的自主权，力图使其真正拥有劳动人事安排权、业务建设决策权、经营开发管理权和工资奖金分配权。这些改革取得了一定的成效，在一定程度上缓解了“三难”问题，但也引发了新的问题——医生纷纷“走穴”。
1997年2月，中共中央、国务院颁布《关于卫生改革与发展的决定》； 1998年年底，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》总体方案出台，标志着我国医改路径就是“社会保险制”。随后出台了一系列文件，确定要同步推进城镇职工基本医疗保险制度、医疗机构和药品生产流通体制三项改革(即“三改”并举)，来构建医疗保障体系。
2005年7月，国务院发展研究中心和世界卫生组织合作的研究报告被披露，该报告明确指出中国的医疗卫生体制改革“从总体上讲是不成功的”。该报告被广泛解读为失败由市场化改革所致，激起强烈社会情绪，“看病难、看病贵”从此成为社会焦点议题［1］。
1.2 我国医疗服务现状
历经上述多次医疗改革，我国医疗服务现状到底如何呢？笔者拟用各类数据进行说明。
2003年，卫生部进行第三次国家卫生服务调查，调查结果显示，患病群众48.9%应就诊而未就诊，29.6%应住院而未住院，44.8%的城镇人口和79.1%的农村人口无任何医疗保障，城镇职工参加基本医疗保险的约1.3亿人，享受公费医疗人数为5 000万人；2005年，新型农村合作医疗试点涉及1.56亿人；政府投入的医疗费用中，80%是为了850万以党政干部为主的群体服务的。另据监察部、人事部披露，全国党政部门有200万名各级干部长期请病假，其中有40万名干部长期占据了干部病房、干部招待所、度假村，一年开支约为500亿元。
一系列数据表明，中国目前的卫生医疗服务体系存在着严重的不公平现象，且我国卫生医疗服务的效率也令人忧虑。1978至2001年，卫生总费用从110.2亿元上升为5 150.3亿元，平均年增长12.2%。一些医疗机构管理不善，医疗费用快速增长，近8年来医院人均门诊费用增长13%，住院费用增长11%，明显高于人均收人增长的幅度。2000年，中国政府办的医院占全国64.4%的床位、63.4%的人员，仅承担40.8%的门诊量、54%的住院量。我国CT利用率仅为38%，核磁共振利用率仅为43%，在我国100万至200万人口的城市拥有20台以上CT是较普遍的，仅此一项浪费就多达50亿至60亿元。按国际标准，由于大处方，我国卫生总费用12%至37%被浪费了［2］。
1.3 热点问题剖析［3，4］
1.3.1 “看病难”问题
“看病难”问题的根源在何处？笔者借助系统动力学中的“富者愈富”基模进行如下分析：
从图1中可以看出，由于高层次医院资源分配比例大，且医疗设施和医务人员配备较好，因此对病人吸引力大，进而导致就诊病人量增加快，导致医院人员短缺、床位不足；相反，基层医院由于资源少，对病人吸引力小，导致就诊量少，造成人员、设备闲置，资源浪费。两者的综合作用导致了“看病难”。
1.3.2 “看病贵”问题
同样，笔者运用借助系统动力学中的“舍本逐末”基模对“看病贵”问题进行如下分析：
从图2不难发现，由于政府对医院补偿不足，导致医院增加了高服务收入、高新设备收入、药品收入作为补偿，进而导致诱导服务、分解服务、医疗设备过度利用以及大处方等现象，导致了医疗费用的增长。另一方面，在合理收费的情况下，基于技术、服务水平提高使服务量增加，才能真正解决医院政府补偿不足的问题。这也就是“看病贵”问题的根源所在。
2 我国医疗服务系统存在的问题剖析
从上述现状分析中，我们可以归纳出我国医疗服务系统主要存在以下问题［5］。
2.1 系统资源结构倒置
医疗卫生资源80%左右集中在大城市的大医院中，而小医院仅有20%左右，呈“倒三角形”。在现有的管理体制和内部运行机制下，医疗机构间处于不良竞争状态，大医院“人满为患”；而中小医院则“无人问津”，不得不向专科甚至非医疗方向发展，弱化了经济高效的防病治病功能。这种不合理的系统机构导致整体资源效率不高，社会负担加重，严重影响了服务的公平性、可及性和效率。
2.2 各级医疗服务机构发展不均衡
资源结构的不合理，也导致了机构发展的极不均衡。高层次医疗机构存在技术规模过度扩张、药品收入比重过高和医疗费用增长过快等问题；在服务上存在病人量大，但需求不合理的问题。而中层医疗机构则面临体制和机制方面的转变，多头管理加重了医疗资源相对饱和以及在激烈的机构竞争中医疗资源浪费。基层医疗机构的首要问题是投入不足，严重制约了机构发展，带来相关从业人员层次不高、水平不高等问题。
2.3 缺乏监管，无序竞争
我国医疗卫生机构种类众多，在同一区域出现多层次医疗服务机构的现象十分普遍。这种管理模式也容易造成机构管理上的各自为政和无序竞争现象，降低系统效率。
3 我国医疗体制改革的新思路
在现状及问题分析的基础上，我们可以概括出我国医疗服务系统问题的深层次原因：一是医疗卫生机构间缺乏互动，导致恶性竞争，致使医疗卫生服务资源倒置加重；二是系统内部经济补偿机制存在缺陷，导致医疗费用的过快上涨。而解决上述问题，最主要的就是解决医疗卫生的可及性和公平性，现笔者结合系统动力学的基模分析提出一些新思路。
3.1 推行多种筹资方式
在我们这样一个人口基数庞大的国家,完全通过国家财政对医疗机构进行补偿不能满足居民的健康需要,也不能满足医疗机构运转和自我提高的需要,同时会给国家带来沉重的财政负担。所以,在国家主导对医疗卫生服务进行补贴的前提下,探索增加其它筹资渠道,尤其是进一步探索构建现代化的筹资模式已是当务之急。首先是政府要提供公共卫生经费，这是基础的保证。其次，是保险机构付费，这是关键环节。不仅要测算数量,更重要的是确定保险付费的起步线、共付线和封顶线。最后，个人方也应付费,主要目的是增强个人费用意识,要告诉人们,在任何情况下,政府在医疗方面都不能全部免费,人们要支付一定比例的医疗费用［6］。
3.2 加强医疗机构的监督管理
为确保医疗市场健康有序发展，政府还应加大对医院的监管力度。管制机构首先应加强对医疗机构的资质审核,对医疗市场进行准入管制，严把准入关，从源头上提高医疗服务水平；还应尽快实行医药分家,降低药品虚高价格，控制药品费用的过快增长,切实减轻群众的医药费用负担。
其次，推行居民监督，关键是在满意度和幸福度方面,社区居民在获得服务后的感受是该机构可持续发展的关键。另外，社会(第三方)重点评价机构服务的反应性,特别在“以人为本”的流程化服务方面是否合理、和谐［7］。
3.3 加强医疗服务机构间的交流
建立有效的医疗服务机构的互动机制，保证医院间物质、信息交流通畅，明确各层次医院负担的功能，并据此调整卫生资源配置。同时还应消除各层次医院间围绕各自利益的恶性竞争。
4 结语
总之,在顾及医疗卫生的公平性和可及性的基础上,建立合理的筹资体系是值得我们认真思考的有效途径。同时,探索建立现代化的医疗机构管理模式,有效地利用医疗机构的资源和资金,加强医疗机构的监督管理,降低医疗服务提供成本,以较低的价格提供优质的医疗服务,是整个医疗机构改革所追求的核心目标。
参考文献
1 甄瑞英，江琴，王秀丹. 从医疗服务性质分析我国医疗改革［J］. 现代商业，2007，（27）：211-211.
2 周凯. 我国医疗卫生服务体系中的公平和效率现状堪忧［J］. 党政干部文摘，2006，（11）：26-26.
3 李凌，张鹭鹭，杨祖兴，等.潜在医疗服务需求转化逻辑模型构建［J］.第二军医大学学报,2005，26(11):1213-1216.
4 路晓伟，孙树垒，王龙德.基于现代控制理论的SD模型解析［J］.系统工程理论方法应用.2001，10(2):163-166.
5 张鹭鹭.医疗卫生服务系统建模研究［M］ .上海:第二军医大学出版社，2006：121-137
6 励晓红,高解春. 美国医疗卫生服务筹资模式及其对我国医改的启示［J］.中国卫生资源，2007，10（5）：261-262.
7 鲍勇. 试论我国新型医疗卫生服务模式的构建［J］. 中国医院管理，2007，27（9）：1-3.
(收稿日期：2008-11-18)