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摘要：目的 探讨运用PDCA循环，提高老年患者静脉穿刺成功率。
方法运用PDCA循环对提高老年患者静脉穿刺成功率进行持续质量改进（CQI）。结果收集11月份1517例老年患者行静脉输液的情况，共穿刺失败73例，穿刺失败率4.81%，穿刺成功率95.19%，病人对护士的技术满意度90.1%。结论应用PDCA循环进行持续质量改进，结合病房里老年病人的静脉输液状况常态下进行培训，有助于提高老年患者静脉穿刺成功率，提高老年患者对护士技术水平的满意度，达到质量持续改进。
关键词：PDCA循环；老年患者；静脉穿刺
随着我国人口老龄化，老年患者也随之增加，我院是一所三级甲等综合医院，内科老年患者居多，尤以老年医学科为著，其主要收治糖尿病、脑梗塞、冠心病、慢性阻塞性肺病等老年患者，常因反复发病，多次住院，静脉输液就成了他们治疗的重要手段，但老年人血管硬化、加上反复输液或使用对血管有刺激的药物，给护士进行静脉穿刺造成一定困难，增加了患者的痛苦，从而也降低患者对老年医学科护理技术的满意度。2013年6月老年医学科对1288例60岁以上老年患者行静脉输液，共穿刺失败173例，穿刺失败率13.43%，穿刺成功率86.57%，病人对护理技术满意度75.2%。就此情况，我们运用PDCA對提高老年患者静脉穿刺成功率进行持续质量改进（CQI），保证治疗用药能按时进行，提高工作效率，以减少老年患者的痛苦，提高患者对护理技术的满意度。
1组建CQI小组
成立以科护士长为组长，护士长为副组长，4名临床经验丰富、穿刺成功率高的科室带教老师为组员的改进小组，制定改进计划，明确职责，组织全科护士进行资料收集、讨论分析、提出问题及改进措施，并进行检查落实，总结反馈，该项目计划半年时间完成。
2 收集、分析资料
回顾173例穿刺失败的病例，125例由于多因素致护士一针未扎上病人血管，其余48例是输液过程中的重新穿刺，分析穿刺失败的原因如下：
2.1病人因素
2.1.1血管因素老年人皮肤组织松驰，皮下脂肪薄，血管硬化，弹性差，脆性增大，血管不易固定，回血慢，加上老年人接受静脉穿刺次数较多、血管修复能力降低，血管壁因增生而成条索状。
2.1.2病人合作程度我科老年人因反复静脉输液治疗对穿刺存在害怕紧张心理，产生不配合甚至抵触情绪行为。
2.1.3疾病因素老年人因慢性病长期接受静脉用药或输入对血管有刺激性的药物导致静脉破坏，管壁疤痕、血栓形成，甚至静脉闭塞。部分老年患者多因素致肢体水肿，血管难以暴露，穿刺更加困难。
2.2护士因素
2.2.1心理因素老年科病人血管穿刺困难大，年轻护士穿刺时紧张、胆怯，或老护士个性倔强不服输，固执的一针又一针地扎。
2.2.2护士穿刺技术不熟练，血管选择不当，操作过程手法不正确，如：进针角度选择不恰当等。
2.2.3护士关于输液的宣教不到位，导致输液过程中发生肿胀要重新穿刺。
2.2.4拔针方法、按压手法不正确，造成皮下瘀血，影响再次穿刺。
2.3穿刺工具因素：穿刺针头型号、材质选择不当。
2.4环境因素：光线不足，病房环境不整洁、温湿度不适宜，使老年患者血管呈收缩状态。家属的不信任及社会群体的不尊重等对护士的工作状态也有间接影响。
3制定预期目标
提高护士对老年患者静脉穿刺成功率，减少输液外渗，提高患者满意度。
4改进计划
4.1全科护士集中讨论分析问题的原因，制定改进计划。
4.2组织培训，提高护士静脉穿刺成功的能力。培训内容包括CQI的目的、意义以提高认识，提高护理技术水平，增加患者满意度。认真学习老年人的静脉特点，穿刺工具的选择，穿刺的技巧，固定的方法及选择有效的拔针方法等。培训结束后加强督查，保证工作的连续性。
4.3对穿刺环境及工具进行梳理，由此带来的对静脉穿刺成功的影响降为最低。
5落实改进措施
5.1 7月份全科护士集中讨论173例穿刺失败原因，结合病区老年人血管穿刺现状，分析存在问题的原因。
5.2设计以老年人静脉输液前血管的评估、穿刺工具的选择、操作的方法及护士的心理素质解析为培训主题，以《静疗规范》、《老年护理学》为指导丛书，作为近期专科培训内容，每周五组织学习，一月内完成学习内容并不断强化培训。
5.3组织老年人静脉穿刺技巧专题讲座，并将课件放在护士站，便于随时查阅。实行新护士“百针计划”，新护士入科后定期到门诊输液室练习静脉输液技术，按时完成培训任务的根据计划给予奖励。
5.4输液前应全面评估老年人的病情及血管状况，选择合适的留置针，针头越细，针头斜面越短，对血管损伤越小，进针、拔针时疼痛越轻【1】。
5.5提高一针穿刺成功率
5.5.1正确选择静脉穿刺部位，老年患者静脉管壁增厚变硬，管腔狭窄，血管弹性差，脆性增加，加之皮下脂肪少，皮肤松弛，血管滑动，不易固定，应选择小静脉的远端同时避开静脉瓣或静脉窦的部位。
5.5.2掌握恰当的穿刺方法，采用手背自然放松式操作，适当延长扎止血带的时间，穿刺时先快后慢，尽量减少进针长度，这些都有利于提高静脉穿刺成功率。
5.5.3水肿患者穿刺时在静脉近心端扎紧止血带，然后向静脉回流方向推压血流，可使局部静脉充盈，水肿特别严重者，用拇指沿血管走形按压，在松开时看准血管走向，快速进针，注意勿穿破血管【2】。
5.6正确进行固定、拔针按压。穿刺成功后针头固定时采用从一侧滚动贴至对侧皮肤，这样可使胶布处于紧张状态，保证针头不松动，拔针后顺进针方向沿血管走形按压3-5分钟，切忌按揉，以免小血管出血渗至皮下，影响再次穿刺。
5.7正确运用沟通技巧，建立良好的护患关系。护士在静脉穿刺前应耐心细致的解释，仔细认真地选择血管，寒冷季节在穿刺前应先热敷患者双手等，以减轻老年人的心理压力，增加其对护士的信任，使其积极配合治疗。老年人心理放松，血管紧张度降低，易于穿刺成功。
5.8构建一个安静有序温湿度适宜光线明亮的穿刺环境。定期进行经验分享，大家共同探讨各种情况下静脉输液穿刺成功的技巧。
5.9护士在工作中要保持稳定的情绪和良好的心理状态，对穿刺失败不逃避、不灰心、不固执，护士长及责任组长随时查看护士的静脉输液操作，检查护士是否掌握穿刺技巧及患者的配合程度，对于不规范，穿刺方法、部位不得当的及时纠偏。
6实施效果评价
6.1病房安静、温湿度适宜（温度20℃、湿度50%）、光线明亮。
6.2以调查表调查CQI后老年患者静脉穿刺的配合度，85%病人表示积极配合静脉穿刺工作。
6.3采用试卷对护士进行理论考核，包括老年人的血管特点、选择正确的穿刺部位和方法、如何减少输液后的外渗、静脉输液治疗的相关理论等，80分为合格分，CQI组员合格分为90分。护士掌握如何提高老年人静脉穿刺成功率相关知识达95%以上。
6.4新入科护士知晓老年科病人血管的特点。
6.5已选择5.5号头皮针作为穿刺工具。5.5号头皮针穿刺率100%，20%的病人选择了浅静脉留置针。
6.6抽查5名护士固定及拔针方法，均符合要求，抽查10名患者静脉穿刺处无瘀斑。
6.7收集11月份1517例老年患者行静脉输液的情况，共穿刺失败73例，穿刺失败率4.81%，CQI前后静脉穿刺失败原因分析比较（见表1），穿刺成功率95.19%，CQI前后比较（见表2），病人对护士的技术满意度90.1%，CQI前后比较（见表3）。
表1：CQI前后老年患者静脉穿刺失败原因分析比较
时间 例数 失败例数 失 败 原 因
病人因素 护士因素 穿刺工具 环境因素
CQI前 1288 173 62 85 18 8
CQI后 1517 73 35 38 0 0
X2 13.11 27.85 21.34 7.39
P值 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01
表2：CQI前后老年患者静脉穿刺成功率比较
时间 例数 一次成功 成功率（%）
CQI前 1288 1115 86.57
CQI后 1517 1444 95.19
X2 64.68 4.48
P值 ﹤0.01 ﹤0.05
表3：CQI前后病人对护士技术满意度比较
时间 月出院病人数 技术满意度（%）
CQI前 105 75.2
CQI后 97 90.1
X2 7.74
P值 ﹤0.01
7进一步整改措施
7.1 CQI小组定期开会，反馈存在问题，查阅文献，讨论进一步改进措施。
7.2 进一步收集资料，改良穿刺技术，采用穿刺技巧比如：⑴调节器的位置：尽量越靠近茂菲式滴管越好，这样回血更快；⑵止血带的扎法：采用双止血带结扎法，在穿刺点20cm处扎止血带，待15s后再在10cm处扎另一根止血带，嘱病人握拳，可看到静脉血管凸显于皮肤表面，从而明显改善血管充盈度，提高穿刺成功率。研究表明，扎止血带40s～120s进行静脉穿刺为最佳时间。
7.3 注重对患者病情的全面评估，分析疾病原因导致血管难以暴露的因素，结合患者实际情况，掌握进一步的穿刺方法，如：PICC或CVC等。
8小结
应用PDCA循环进行持续质量改进，结合病房里老年病人的静脉输液状况常态下进行培训，科室备有各种相关学习材料，有效进行老年人静脉穿刺，提高工作效率。每月召开CQI小组成员会议，讨论分析穿刺失败原因，落实个性化的改进措施，检查评价效果，总结经验，有助于提高老年人静脉穿刺成功率，提高老年患者对护士技术水平的满意度，达到质量持续改进。
参考文献：
[1]童天霞.浅谈如何提高老年患者静脉穿刺成功率〔J〕.黑龙江医学，2012，10（36）：790.
[2]宁素花.提高老年患者静脉穿刺成功率的护理体会〔J〕.临床合理用药，2012，10（5）：140.
方法运用PDCA循环对提高老年患者静脉穿刺成功率进行持续质量改进（CQI）。结果收集11月份1517例老年患者行静脉输液的情况，共穿刺失败73例，穿刺失败率4.81%，穿刺成功率95.19%，病人对护士的技术满意度90.1%。结论应用PDCA循环进行持续质量改进，结合病房里老年病人的静脉输液状况常态下进行培训，有助于提高老年患者静脉穿刺成功率，提高老年患者对护士技术水平的满意度，达到质量持续改进。
关键词：PDCA循环；老年患者；静脉穿刺
随着我国人口老龄化，老年患者也随之增加，我院是一所三级甲等综合医院，内科老年患者居多，尤以老年医学科为著，其主要收治糖尿病、脑梗塞、冠心病、慢性阻塞性肺病等老年患者，常因反复发病，多次住院，静脉输液就成了他们治疗的重要手段，但老年人血管硬化、加上反复输液或使用对血管有刺激的药物，给护士进行静脉穿刺造成一定困难，增加了患者的痛苦，从而也降低患者对老年医学科护理技术的满意度。2013年6月老年医学科对1288例60岁以上老年患者行静脉输液，共穿刺失败173例，穿刺失败率13.43%，穿刺成功率86.57%，病人对护理技术满意度75.2%。就此情况，我们运用PDCA對提高老年患者静脉穿刺成功率进行持续质量改进（CQI），保证治疗用药能按时进行，提高工作效率，以减少老年患者的痛苦，提高患者对护理技术的满意度。
1组建CQI小组
成立以科护士长为组长，护士长为副组长，4名临床经验丰富、穿刺成功率高的科室带教老师为组员的改进小组，制定改进计划，明确职责，组织全科护士进行资料收集、讨论分析、提出问题及改进措施，并进行检查落实，总结反馈，该项目计划半年时间完成。
2 收集、分析资料
回顾173例穿刺失败的病例，125例由于多因素致护士一针未扎上病人血管，其余48例是输液过程中的重新穿刺，分析穿刺失败的原因如下：
2.1病人因素
2.1.1血管因素老年人皮肤组织松驰，皮下脂肪薄，血管硬化，弹性差，脆性增大，血管不易固定，回血慢，加上老年人接受静脉穿刺次数较多、血管修复能力降低，血管壁因增生而成条索状。
2.1.2病人合作程度我科老年人因反复静脉输液治疗对穿刺存在害怕紧张心理，产生不配合甚至抵触情绪行为。
2.1.3疾病因素老年人因慢性病长期接受静脉用药或输入对血管有刺激性的药物导致静脉破坏，管壁疤痕、血栓形成，甚至静脉闭塞。部分老年患者多因素致肢体水肿，血管难以暴露，穿刺更加困难。
2.2护士因素
2.2.1心理因素老年科病人血管穿刺困难大，年轻护士穿刺时紧张、胆怯，或老护士个性倔强不服输，固执的一针又一针地扎。
2.2.2护士穿刺技术不熟练，血管选择不当，操作过程手法不正确，如：进针角度选择不恰当等。
2.2.3护士关于输液的宣教不到位，导致输液过程中发生肿胀要重新穿刺。
2.2.4拔针方法、按压手法不正确，造成皮下瘀血，影响再次穿刺。
2.3穿刺工具因素：穿刺针头型号、材质选择不当。
2.4环境因素：光线不足，病房环境不整洁、温湿度不适宜，使老年患者血管呈收缩状态。家属的不信任及社会群体的不尊重等对护士的工作状态也有间接影响。
3制定预期目标
提高护士对老年患者静脉穿刺成功率，减少输液外渗，提高患者满意度。
4改进计划
4.1全科护士集中讨论分析问题的原因，制定改进计划。
4.2组织培训，提高护士静脉穿刺成功的能力。培训内容包括CQI的目的、意义以提高认识，提高护理技术水平，增加患者满意度。认真学习老年人的静脉特点，穿刺工具的选择，穿刺的技巧，固定的方法及选择有效的拔针方法等。培训结束后加强督查，保证工作的连续性。
4.3对穿刺环境及工具进行梳理，由此带来的对静脉穿刺成功的影响降为最低。
5落实改进措施
5.1 7月份全科护士集中讨论173例穿刺失败原因，结合病区老年人血管穿刺现状，分析存在问题的原因。
5.2设计以老年人静脉输液前血管的评估、穿刺工具的选择、操作的方法及护士的心理素质解析为培训主题，以《静疗规范》、《老年护理学》为指导丛书，作为近期专科培训内容，每周五组织学习，一月内完成学习内容并不断强化培训。
5.3组织老年人静脉穿刺技巧专题讲座，并将课件放在护士站，便于随时查阅。实行新护士“百针计划”，新护士入科后定期到门诊输液室练习静脉输液技术，按时完成培训任务的根据计划给予奖励。
5.4输液前应全面评估老年人的病情及血管状况，选择合适的留置针，针头越细，针头斜面越短，对血管损伤越小，进针、拔针时疼痛越轻【1】。
5.5提高一针穿刺成功率
5.5.1正确选择静脉穿刺部位，老年患者静脉管壁增厚变硬，管腔狭窄，血管弹性差，脆性增加，加之皮下脂肪少，皮肤松弛，血管滑动，不易固定，应选择小静脉的远端同时避开静脉瓣或静脉窦的部位。
5.5.2掌握恰当的穿刺方法，采用手背自然放松式操作，适当延长扎止血带的时间，穿刺时先快后慢，尽量减少进针长度，这些都有利于提高静脉穿刺成功率。
5.5.3水肿患者穿刺时在静脉近心端扎紧止血带，然后向静脉回流方向推压血流，可使局部静脉充盈，水肿特别严重者，用拇指沿血管走形按压，在松开时看准血管走向，快速进针，注意勿穿破血管【2】。
5.6正确进行固定、拔针按压。穿刺成功后针头固定时采用从一侧滚动贴至对侧皮肤，这样可使胶布处于紧张状态，保证针头不松动，拔针后顺进针方向沿血管走形按压3-5分钟，切忌按揉，以免小血管出血渗至皮下，影响再次穿刺。
5.7正确运用沟通技巧，建立良好的护患关系。护士在静脉穿刺前应耐心细致的解释，仔细认真地选择血管，寒冷季节在穿刺前应先热敷患者双手等，以减轻老年人的心理压力，增加其对护士的信任，使其积极配合治疗。老年人心理放松，血管紧张度降低，易于穿刺成功。
5.8构建一个安静有序温湿度适宜光线明亮的穿刺环境。定期进行经验分享，大家共同探讨各种情况下静脉输液穿刺成功的技巧。
5.9护士在工作中要保持稳定的情绪和良好的心理状态，对穿刺失败不逃避、不灰心、不固执，护士长及责任组长随时查看护士的静脉输液操作，检查护士是否掌握穿刺技巧及患者的配合程度，对于不规范，穿刺方法、部位不得当的及时纠偏。
6实施效果评价
6.1病房安静、温湿度适宜（温度20℃、湿度50%）、光线明亮。
6.2以调查表调查CQI后老年患者静脉穿刺的配合度，85%病人表示积极配合静脉穿刺工作。
6.3采用试卷对护士进行理论考核，包括老年人的血管特点、选择正确的穿刺部位和方法、如何减少输液后的外渗、静脉输液治疗的相关理论等，80分为合格分，CQI组员合格分为90分。护士掌握如何提高老年人静脉穿刺成功率相关知识达95%以上。
6.4新入科护士知晓老年科病人血管的特点。
6.5已选择5.5号头皮针作为穿刺工具。5.5号头皮针穿刺率100%，20%的病人选择了浅静脉留置针。
6.6抽查5名护士固定及拔针方法，均符合要求，抽查10名患者静脉穿刺处无瘀斑。
6.7收集11月份1517例老年患者行静脉输液的情况，共穿刺失败73例，穿刺失败率4.81%，CQI前后静脉穿刺失败原因分析比较（见表1），穿刺成功率95.19%，CQI前后比较（见表2），病人对护士的技术满意度90.1%，CQI前后比较（见表3）。
表1：CQI前后老年患者静脉穿刺失败原因分析比较
时间 例数 失败例数 失 败 原 因
病人因素 护士因素 穿刺工具 环境因素
CQI前 1288 173 62 85 18 8
CQI后 1517 73 35 38 0 0
X2 13.11 27.85 21.34 7.39
P值 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01
表2：CQI前后老年患者静脉穿刺成功率比较
时间 例数 一次成功 成功率（%）
CQI前 1288 1115 86.57
CQI后 1517 1444 95.19
X2 64.68 4.48
P值 ﹤0.01 ﹤0.05
表3：CQI前后病人对护士技术满意度比较
时间 月出院病人数 技术满意度（%）
CQI前 105 75.2
CQI后 97 90.1
X2 7.74
P值 ﹤0.01
7进一步整改措施
7.1 CQI小组定期开会，反馈存在问题，查阅文献，讨论进一步改进措施。
7.2 进一步收集资料，改良穿刺技术，采用穿刺技巧比如：⑴调节器的位置：尽量越靠近茂菲式滴管越好，这样回血更快；⑵止血带的扎法：采用双止血带结扎法，在穿刺点20cm处扎止血带，待15s后再在10cm处扎另一根止血带，嘱病人握拳，可看到静脉血管凸显于皮肤表面，从而明显改善血管充盈度，提高穿刺成功率。研究表明，扎止血带40s～120s进行静脉穿刺为最佳时间。
7.3 注重对患者病情的全面评估，分析疾病原因导致血管难以暴露的因素，结合患者实际情况，掌握进一步的穿刺方法，如：PICC或CVC等。
8小结
应用PDCA循环进行持续质量改进，结合病房里老年病人的静脉输液状况常态下进行培训，科室备有各种相关学习材料，有效进行老年人静脉穿刺，提高工作效率。每月召开CQI小组成员会议，讨论分析穿刺失败原因，落实个性化的改进措施，检查评价效果，总结经验，有助于提高老年人静脉穿刺成功率，提高老年患者对护士技术水平的满意度，达到质量持续改进。
参考文献：
[1]童天霞.浅谈如何提高老年患者静脉穿刺成功率〔J〕.黑龙江医学，2012，10（36）：790.
[2]宁素花.提高老年患者静脉穿刺成功率的护理体会〔J〕.临床合理用药，2012，10（5）：140.