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【摘要】 目的：探討降钙素原及端粒酶活性检测在胸腔积液鉴别诊断中的敏感度及特异度，以及两者联合是否可提高胸腔积液鉴别诊断的敏感度及特异度。方法：回顾性分析诊断明确的类肺炎性胸腔积液（炎症组）、结核性胸腔积液（结核组）、癌性胸腔积液患者（癌性组）的临床资料，收集、检测三组患者胸腔积液标本中降钙素原和端粒酶活性并进行比较。结果：炎症组降钙素原最高为（0.990±0.200）ng/mL、结核组为（0.560±0.057）ng/mL、癌性组最低为（0.380±0.067）ng/mL，三组间两两比较差异均有统计学意义（P<0.05）。癌性组端粒酶活性为（206.39±8.46），与炎症组的（182.63±27.46）和结核组的（192.17±13.74）比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；炎症组与结核组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。在诊断价值分析方面，当降钙素原>0.75 ng/mL时，支持类肺炎性胸腔积液诊断；当降钙素原>0.485 ng/mL且≤0.75 ng/mL时，支持结核性胸腔积液诊断；当降钙素原≤0.485 ng/mL时，支持癌性胸腔积液诊断。当端粒酶活性≥205时强烈支持癌性胸腔积液诊断，但是当端粒酶<205时，无法鉴别类肺炎性还是结核性胸腔积液。进一步通过等级logistic回归分析发现，降钙素原与端粒酶联合检测对于胸腔积液的诊断界值很好。结论：联合检测PCT、端粒酶活性在类炎性胸腔积液、结核性胸腔积液及癌性胸腔积液的鉴别诊断中有较好的作用。
【关键词】 胸腔积液； 降钙素原； 端粒酶； 类肺炎性胸腔积液； 结核性胸腔积液； 癌症性胸腔积液
【Abstract】 Objective：To investigate the of procalcitonin and telomerase in differential diagnosis of pleural effusion，and whether the combination of them can improve the sensitivity and specificity of differential diagnosis of pleural effusion.Method：The clinical data of patients with pleural effusion（inflammatory group），tuberculous pleural effusion（tuberculous group） and malignant pleural effusion（cancer group） were retrospectively analyzed，the procalcitonin and telomerase activity in three groups of patients with pleural effusion were collected and compared.Result：The highest level of procalcitonin in the inflammatory group was （0.990±0.200）ng/mL，and the tuberculosis group was （0.560±0.057）ng/mL，the lowest in the cancer group was （0.380±0.067）ng/mL，the difference between two groups were statistically significant（P<0.05）.The telomerase activity in the cancerous group was （206.39±8.46），compared with the inflammatory group （182.63±27.46） and the tuberculosis group （192.17±13.74），the differences were statistically significant（P<0.05）.There was no significant difference between the inflammatory group and the tuberculosis group（P>0.05）.The diagnostic value of procalcitonin，when >0.75 ng/mL，supported the type of pleural effusion when the diagnosis of pneumonia；when the procalcitonin was less than or equal to 0.75 ng/mL，and higher than 0.485 ng/mL，supported the diagnosis of tuberculous pleural effusion；when the procalcitonin was less than or equal to 0.485 ng/mL，supported the diagnosis of malignant pleural effusion.When the telomerase activity was 205 or more strongly supports the diagnosis of malignant pleural effusion，but when telomerase was less than 205，unable to distinguish the kinds of pneumonia or tuberculous pleural effusion.Further through the hierarchical logistic regression analysis，it was found that the combined detection of calcitonin and telomerase was good for the diagnosis of pleural effusion.Conclusion：The combined detection of procalcitonin and telomerase may play an important role in the differential diagnosis of parapneumonic pleural effusion，tuberculous pleural effusion and malignant pleural effusion. 【Key words】 Pleural effusion； Procalcitonin； Telomerase； Parapneumonic effusion； Tuberculous pleural effusion； Cancerous pleural effusion
First-author’s address：Yuebei People’s Hospital of Shaoguan City，Shaoguan 512026，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.36.033
胸腔積液是呼吸系统常见病，其中以类肺炎性胸腔积液、结核性胸腔积液及恶性胸腔积液为多见，三者的治疗方案及预后有极大差别，因此其鉴别诊断就成为临床工作中十分重要的课题。对于上述三类胸腔积液的鉴别诊断，“金标准”是细菌学诊断及病理学诊断，均存在阳性率低、耗时长等问题。因此，可否从胸腔积液中筛选出能够有效地鉴别出这三类胸腔积液的生化指标或免疫学指标，就成为一大临床问题。
端粒酶（Telomerase）是一种核糖核酸蛋白酶，能够利用自身RNA为模板合成端粒DNA，使端粒延伸并维持其稳定。将近90%恶性肿瘤细胞和永生化细胞有端粒酶活性表达，是目前已知的最通用的肿瘤分子标志物之一，已成为一个新的肿瘤基因诊断指标。部分研究者认为端粒酶是诊断恶性胸腔积液的良好指标，但尚存争议。降钙素原（procalcitonin，PCT）是降钙素的前体，其反映了全身炎症反应的活跃程度。其在胸腔积液鉴别诊断中的作用目前尚存争议。因此需要更加完善的临床试验加以确认。单独依靠端粒酶无法鉴别结核性胸腔积液与恶性胸腔积液，可否联合降钙素原提高鉴别诊断的敏感性及特异性，目前国内外尚无对这方面问题的研究结论。本研究通过检测胸腔积液降钙素原与端粒酶活性，了解两项指标对类肺炎性胸腔积液、结核性胸腔积液及癌性胸腔积液的鉴别诊断的意义，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2014年12月1日-2016年5月1日在广东省韶关市粤北人民医院呼吸内科住院的胸腔积液患者共60例。类肺炎性胸腔积液诊断标准包括（1）单纯性类肺炎性胸腔积液（符合以下全部条件）诊断标准：胸水透明，pH>7.2，LDH<血清正常上限的3倍，胸水葡萄糖>2.2 mmol/L，
胸腔积液涂片革兰染色阴性或病原学培养阴性[1]。
（2）结核性胸腔积液诊断标准（符合以下任一条件）：①胸膜活检示结核性肉芽肿或干酪样坏死并见抗酸杆菌（阳性率非常低）；②胸膜活检示炎性肉芽肿或干酪样坏死，未见抗酸杆菌，但临床及影像学上提示对抗结核治疗效果很好[2]。（3）癌性胸腔积液诊断标准：胸腔积液脱落细胞学或经皮穿刺胸膜活体组织检查见癌细胞。排除标准：曾予抗感染和/或抗结核的胸腔积液患者。其中男41例（68.3%），女19例（31.7%），年龄32～77岁。类肺炎性胸腔积液（炎症组）20例，结核性胸腔积液（结核组）20例，癌性胸腔积液（癌性组）20例。三组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 标本采集及检测方法 （1）标本收集：新鲜胸腔积液10 mL，在4 ℃低温离心机以1 500 r/min离心15 min，去除上清液，用冰冷PBS液（pH 7.4，T 4 ℃）
清洗两次后，将沉渣细胞移入1.5 mL Eppendorf管，置-80 ℃冰箱冻存，集中检测。（2）样本检测：用dldevelop公司端粒酶ELISA试剂盒（批号：EDL2016092001）检测检测胸腔积液端粒酶。采用罗氏E170全自动电化学发光分析仪免疫透射比浊法测度不过胸腔积液PCT水平。
1.3 统计学处理 统计分析使用SPSS 22.0软件，组间比较采用单因素方差分析SNK检验，以P<0.05为差异有统计学意义。以SPSS 22.0及R软件做诊断价值分析。以等级logistic回归分析降钙素原和端粒酶的联合检测价值。
2 结果
2.1 三组降钙素原比较 炎症组降钙素原最高为（0.990±0.200）ng/mL、结核组为（0.560±0.057）ng/mL、癌性组最低为（0.380±0.067）ng/mL，三组间两两比较差异均有统计学意义（P<0.05）。
2.2 三组端粒酶比较 癌性组端粒酶活性（206.39±8.46），与炎症组的（182.63±27.46）和结核组的（192.17±13.74）比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；炎症组与结核组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
2.3 以R软件分析降素钙原在胸腔积液鉴别诊断中的诊断效能 （1）降钙素原鉴别类肺炎性胸腔积液和结核性胸腔积液的价值分析：AUC=0.929，P<0.001，置信区间为（0.841，1.000）。当降钙素原的诊断界值为0.75 ng/mL时，Youden指数最大。此时敏感度为1.000，特异度为0.850，Youden指数为0.850。（2）降钙素原鉴别结核性胸腔积液和癌性胸腔积液的价值分析：AUC=0.970，P<0.001，置信区间为（0.911，1.000）。当降钙素原的诊断界值为0.485 ng/mL时，Youden指数最大。此时敏感度为0.950，特异度为1.000，Youden指数为0.950。（3）降钙素原鉴别胸腔积液类肺炎性和癌性胸腔积液的价值：AUC=0.995，P<0.001，置信区间为（0.982，1.000）。当降钙素原的诊断界值为0.5 ng/mL时，Youden指数最大。此时敏感度为0.950，特异度为1.000，Youden指数为0.950。见图1。
2.4 以R软件分析端粒酶在胸腔积液鉴别诊断中的诊断效能 （1）端粒酶鉴别胸腔积液类肺炎性胸腔积液和结核性胸腔积液的价值：AUC=0.582，P=0.372，置信区间为（0.399，0.766）。（2）端粒酶鉴别结核性胸腔积液和癌性胸腔积液的价值：AUC=0.851，P<0.001，置信区间为（0.732，0.971）。当端粒酶活性的诊断界值为205.54时，Youden指数最大。此时敏感度为0.700，特异度为0.900，Youden指数为0.600。（3）端粒酶鉴别胸腔积液类肺炎性胸腔积液和癌性胸腔积液的诊断价值：AUC=0.814，P<0.001，置信区间为（0.674，0.953）。当端粒酶活性的诊断界值为204.76时，Youden指数最大。此时敏感度为0.700，特异度为0.850，Youden指数为0.550。见图2。 2.5 等级logistic回归 为进一步评价降钙素原与端粒酶联合检测的价值，用等级logistic回歸，以胸腔积液的分组为因变量，端粒酶和降钙素原为自变量，探索端粒酶和降钙素原与胸腔积液分组的关系。进而根据模型估计出的系数，构建联合指标C=-0.052×端粒酶活性+24.599×降钙素原，探索联合指标C的诊断价值。（1）分析联合指标C诊断胸腔积液类肺炎性胸腔积液和结核性胸腔积液的诊断价值：AUC=0.913，P<0.001，置信区间为（0.795，1.000）。当联合指标C的诊断界值为7.1379时，Youden指数最大。此时敏感度为1.000，特异度为0.900，Youden指数为0.900。（2）分析联合指标C诊断胸腔积液结核性和癌性胸腔积液的诊断价值：AUC=0.993，P<0.001，置信区间为（0.974，1.000）。当联合指标C的诊断界值为1.6042时，Youden指数最大。此时敏感度为0.950，特异度为1.000，Youden指数为0.950。（3）分析联合指标C诊断胸腔积液类肺炎性胸腔积液和癌性胸腔积液的诊断价值：AUC=0.998，P<0.001，置信区间为（0.989，1.000）。当联合指标C的诊断界值为1.5161时，Youden指数最大。此时敏感度为0.950，特异度为1.000，Youden指数为0.950。见图3。
3 讨论
人体脏层和壁层胸膜表面间少量液体的主要作用是加强胸壁与肺脏之间的机械连接，使其在剪切力作用下相互滑动，并确保垂直作用力在这两层胸膜间相互传导[3]。这些生理性胸膜腔液体在呼吸时为两层胸膜间的相互运动起到润滑作用。正常机体胸腔内液体的产生和吸收保持着动态平衡，无论何种原因导致其产生过多和/或吸收减少，都会出现胸腔积液[4]。其诊断思路一般是首先确定积液量；其次是确定是渗出液还是漏出液，如果是漏出液，进一步寻找病因，如心肝肾疾病。如果是渗出液，重要的一步就是明确胸腔积液的病因，其中以炎症性及肿瘤性胸腔积液的鉴别诊断尤为重要，可以采取的措施包括行胸腔积液生化、免疫及脱落细胞学检查；如果不能确定，则可以采取闭式针刺胸膜活检、胸腔镜、开胸肺胸膜活检等方法明确诊断。因Light标准的提出，渗出液与漏出液的鉴别这一问题已得到较好的解决，其敏感性和特异性分别到达99%和98%[5]。炎症性积液中，以类肺炎性胸腔积液、结核性胸腔积液为多，类肺炎性胸腔积液、结核性胸腔积液及恶性胸腔积液的治疗方案及预后有极大差别，因此，其鉴别诊断就成为临床工作中十分重要的课题。对于上述三类胸腔积液的鉴别诊断，“金标准”是细菌学诊断及病理学诊断，即在胸腔积液中发现细菌、结核杆菌或肿瘤细胞，或从胸膜组织中找到结核性干酪样病变或癌组织，但是以上几种检查方法均存在阳性率低、耗时长等问题。因此，可否从胸腔积液中筛选出能够有效地鉴别出这三类胸腔积液的生化指标或免疫学等指标，对于这一问题，国内外学者进行了大量研究。
端粒是真核细胞染色体末端的一种核蛋白，呈帽状结构，由多个重复的DNA序列和端粒结合蛋白组成，在维持染色体结构的稳定性中发挥重要作用[6]。端粒酶（Telomerase）是一种核糖核酸蛋白酶，主要由端粒酶逆转录酶、端粒酶RNA元件、Dyskerin蛋白和其他的结构蛋白质构成，能够利用自身RNA为模板合成端粒DNA，使端粒延伸并维持其稳定。人体正常细胞的生长和发育受到端粒酶活性的严格调控。绝大多数正常体细胞无端粒酶活性的表达，端粒长度随着细胞分裂的进行逐渐缩短，其长度决定了细胞分裂次数和细胞寿命[7]。在正常的人体中，端粒的程序性缩短限制了转化细胞的生长能力，这很可能是肿瘤形成的一个抑制机制。端粒酶的重新表达在肿瘤细胞逃避衰老的过程中起着重要的作用，它的激活可稳定端粒长度甚至使细胞获得永生，其活性与恶性肿瘤的发生密切相关，目前已在肿瘤的靶向治疗中发挥作用[8]。德国学者Vasko等[9]研究了端粒和端粒酶在人造血功能障碍相关疾病中可能的作用，认为雄激素可通过提高端粒酶水平改善骨髓造血功能，对骨髓造血功能衰竭的患者有一定的治疗意义。目前为止，将近90%恶性肿瘤细胞和永生化细胞有端粒酶活性表达，而且许多肿瘤细胞的端粒酶活性远高于那些高度增殖的正常细胞，甚至在一些肿瘤中端粒酶活性高低与恶性程度一致。因此，端粒酶是目前已知的最通用的肿瘤分子标志物之一，已成为一个新的肿瘤基因诊断指标[10]。姚珂等[11]研究发现端粒酶活性随细胞分化程度、临床分期有升高趋势。土耳其学者Dikmen等[12]研究发现端粒酶对恶性胸腔积液诊断的敏感性和特异性分别为82.5%和80.4%，认为端粒酶是诊断恶性胸腔积液的良好指标。但泰国学者Maneechotesuwan等[13]研究发现，结核性胸腔积液中端粒酶活性高于恶性胸腔积液（34% VS 50%），其对恶性胸腔积液诊断的敏感性（35.7%）及特异性（52.9%）很低，并认为端粒酶不能作为鉴别结核性胸腔积液与恶性胸腔积液的指标。徐鸥等[14]对1998年1月-2012年2月发表的有关端粒酶活性与恶性胸腔积液关系的资料进行Meta分析，结果发现端粒酶活性TRAP-ELISA检测方法诊断恶性胸腔积液灵敏度为0.84，特异度为0.92，AUC为0.9628，显示其灵敏度及特异度均较高，可以作为筛查恶性胸腔积液或鉴别胸腔积液的一个重要指标，但其假阴性问题存在，还不足以作为单一方法应用来诊断恶性胸腔积液。因此，有必要进一步研究确认端粒酶在恶性胸腔积液诊断及鉴别诊断中的作用，并联合其他指标来提高诊断的敏感度及特异度。本研究发现，用端粒酶鉴别类肺炎性胸腔积液和结核性胸腔积液时，AUC=0.582，P=0.372，说明诊断效果不佳。用端粒酶鉴别结核性胸腔积液和癌性胸腔积液时，AUC=0.851，P<0.001。当端粒酶活性的诊断界值为205.54时，Youden指数最大。此时敏感度为0.700，特异度为0.900，提示诊断效果较好，当端粒酶活性≥205.54时，支持癌性胸腔积液诊断，当端粒酶活性<205.54时，支持结核性胸腔积液诊断。用端粒酶鉴别类肺炎性胸腔积液和癌性胸腔积液时，AUC=0.814，P<0.001，当端粒酶活性的诊断界值为204.76时，Youden指数最大。此时敏感度为0.700，特异度为0.850。提示诊断效果较好，当端粒酶活性≥204.76时，支持癌性胸腔积液诊断，当端粒酶<204.76时，支持类肺炎性胸腔积液。从以上分析可以看出，当端粒酶活性≥205时支持诊断癌性胸腔积液诊断，但是当端粒酶活性<205时，无法判断胸腔积液应属于类肺炎性还是结核性。端粒酶活性检测可以用于识别良恶性胸腔积液，这一点与文献[12]研究结论一致，却无法鉴别结核性胸腔积液和类肺炎性胸腔积液，因此无法单独应用于胸腔积液鉴别诊断的临床实践。 降钙素原是一种14.5k Da的核蛋白质，来源于CALC-1基因，属于激素家族，肝细胞、脂肪细胞、肌肉细胞和肾实质细胞均可分泌PCT，PCT与细菌感染有明确的相关性[15]，在细菌感染状态下，全身多系统细胞在细菌内毒素和肿瘤坏死因子等前炎因子的作用下诱导分泌PCT，其反映了全身炎症反应的活跃程度[16]。台湾学者Wang等[17]研究了降钙素原在感染性与非感染性胸腔积液鉴别中的作用，发现降钙素原在漏出液和结核性胸腔积液中含量较低，分别为（0.188±0.077）和（0.130±0.069）ng/mL，在脓胸、类肺炎性胸腔积液及恶性胸腔积液中含量较高，分别为（5.147±3.056）、（1.091±0.355）、（0.241±0.071）ng/mL，该项研究说明胸腔积液中高降钙素原水平提示为脓胸及类肺炎性胸腔积液。牛瑞虹等[18]分析了63例经内科胸腔镜胸膜活检确诊的结核性胸腔积液（33例）和恶性胸腔积液（30例）患者的胸腔积液中PCT水平，发现结核性胸腔积液中PCT水平为（0.387±0.199）ng/mL，明显高于恶性胸腔积液组的（0.126±0.069）ng/mL，差异有统计学意义（P<0.05）；应用受试者工作曲线（ROC曲线）确定胸腔积液中PCT诊断结核性胸膜炎的最佳临界值为0.341 ng/mL，敏感性为80.1%，特异度为84.5%。其结论为胸腔积液中的PCT水平可以作为鉴别结核性和恶性胸腔积液的参考指标。黄宇筠等[19]测定类肺炎性胸腔积液及结核性胸腔积液PCT水平，结果发现胸腔积液PCT在类肺炎组与结核组中分别为[1.12（0.75～2.75）]ng/mL、0.13（0.05～0.33）ng/mL]，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。该项研究认为检测PCT在类肺炎性与结核性胸腔积液的鉴别诊断中有一定作用。但最近邱跃灵等[20]研究发现，结核性及类肺炎性胸腔积液PCT水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），PCT尚不能作为结核性及类肺炎旁胸腔积液的鉴别指标，与该研究结果相反。因此，降钙素原在胸腔积液鉴别诊断中的作用目前尚存争议。本研究发现，用降钙素原鉴别类肺炎性胸腔积液和结核性胸腔积液时，AUC=0.929，P<0.001，当降钙素原的诊断界值为0.75 ng/mL时，Youden指数最大。此时敏感度为1.000，特异度为0.850，诊断效果很好。提示在临床应用中，当降钙素原≤0.75 ng/mL时，支持结核性诊断胸腔积液诊断，当降钙素原>0.75 ng/mL时，支持诊断为类肺炎性胸腔积液。用降钙素原鉴别结核性胸腔积液和癌性胸腔积液时，AUC=0.970，P<0.001。当降钙素原的诊断界值为0.485 ng/mL时，Youden指数最大。此时敏感度为0.950，特异度为1.000，诊断效果很好。提示在临床应用中，当降钙素原≤0.485 ng/mL时，支持癌性胸腔积液诊断，当降钙素原>0.485 ng/mL时，支持结核性胸腔积液诊断。用降钙素原鉴别类肺炎性胸腔积液和癌性胸腔积液时，AUC=0.995，P<0.001。当降钙素原的诊断界值为0.5 ng/mL时，Youden指数最大。此时敏感度为0.950，特异度为1.000。诊断效果很好。提示临床应用中，当降钙素原≤0.5 ng/mL时，支持癌性胸腔积液诊断，当降钙素原>0.5 ng/mL时，支持类肺炎性胸腔积液诊断。从以上分析可以得出，当降钙素原>0.75 ng/mL时，支持诊断为类肺炎性胸腔积液；当降钙素原>0.485 ng/mL且≤0.75 ng/mL时，支持结核性胸腔积液诊断；当降钙素原≤0.485 ng/mL时，支持癌性胸腔积液。从癌性胸腔积液的分析中得出区分胸腔积液第三组的界值为0.5 ng/mL，与结核性胸腔积液的分析找到的界值近似。所以总的来看，降钙素原对于胸腔积液的诊断界值很好。胸腔积液PCT在三组胸腔积液中水平有明显差别，以肺炎性胸腔积液中水平最高，结核性胸腔积液中水平中等，而癌性胸腔积液中水平最低，考虑与炎症反应水平相关。肺炎性胸腔积液常由于细菌性肺炎累及胸膜所致，尤其是年老体弱、未及时治疗、免疫功能低下或接受免疫抑制剂治疗者发生率更高。此外也可见于肺脓肿、支气管扩张或肺癌合并感染等。任何可引起肺部感染的细菌均可产生胸腔积液。以往的类肺炎性胸腔积液以肺炎球菌或溶血性链球菌最常见，在抗生素普遍应用以后，则以金黄色葡萄球菌为主。近年来厌氧菌和革兰阴性杆菌感染呈上升趋势。在细菌感染状态下，全身多系统细胞分泌PCT，其反映了全身炎症反应的活跃程度。结核性胸腔積液是由于结核分枝杆菌感染引起，当前一些研究表明PCT在肺结核患者血清中的水平很低，是区别肺结核和CAP患者有效的生物学标志物之一[21-22]，与本研究结论具有一致性。而癌性胸腔积液属于非感染性胸腔积液，因此胸腔积液中降钙素原水平明显低于前两组。本研究发现，降钙素原对于类肺炎性、结核性、癌性胸腔积液的鉴别诊断具有较高价值，可以较好指导胸腔积液鉴别诊断的临床实践。本研究结果与文献[18]研究结论一致，但本研究计算的结核性胸腔积液的诊断界值略高于该项研究（0.485 ng/mL & 0.341 ng/mL）。
如果将降钙素原与端粒酶两项指标联合，用联合指标C鉴别胸腔积液属于类肺炎性还是结核性时，AUC=0.913，P<0.001。当联合指标C的诊断界值为7.1379时，Youden指数最大。此时敏感度为1.000，特异度为0.900。提示诊断效果很好。提示在临床应用中，当联合指标C≤7.1379时，支持结核性胸腔积液诊断，当联合指标C>7.1379时，支持类肺炎性胸腔积液诊断。用联合指标C鉴别结核性胸腔积液和癌性胸腔积液时，AUC=0.993，P<0.001，当联合指标C的诊断界值为1.6042时，Youden指数最大。此时敏感度为0.950，特异度为1.000。诊断效果很好。提示临床应用中，当联合指标C≤1.6042时，支持癌性胸腔积液诊断，当联合指标C>1.6042时，支持结核性胸腔积液。用联合指标C鉴别类肺炎性胸腔积液和癌性胸腔积液时，AUC=0.998，P<0.001。当联合指标C的诊断界值为1.5161时，Youden指数最大。此时敏感度为0.950，特异度为1.000。诊断效果很好。提示临床应用中，当联合指标C≤1.5161时，支持癌性胸腔积液，当联合指标C>1.5161时，支持结核性胸腔积液。从以上分析可以得出，当联合指标C>7.1379时，支持类肺炎性胸腔积液诊断；当联合指标C大于1.6042且≤7.1379时，支持结核性胸腔积液诊断；当联合指标C≤1.6042时，支持癌性胸腔积液诊断。从2.11的分析中得出区分癌性胸腔积液的界值为1.5161，与2.10的分析找到的界值1.6042近似。所以总的来看，联合指标C对于胸腔积液的诊断界值很好。 降钙素原与端粒酶联合检测对于胸腔积液的诊断界值很好。 综上所述，笔者认为，降钙素原及端粒酶活性检测在类肺炎性与结核性胸腔积液及癌性胸腔积液的鉴别诊断中有较好作用，其中降钙素原检测的鉴别诊断价值更高，而联合检测胸腔积液降钙素原与端粒酶活性可显著提高类肺炎性胸腔积液/结核性胸腔积液与癌性胸腔积液的鉴别诊断中的水平。可指导临床实践。但是本研究入组病例数较少，不排除病原学假阳性等因素存在，有一定局限性，因此尚待大规模前瞻性研究以进一步明确。
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（收稿日期：2017-11-16） （本文编辑：张爽）
【关键词】 胸腔积液； 降钙素原； 端粒酶； 类肺炎性胸腔积液； 结核性胸腔积液； 癌症性胸腔积液
【Abstract】 Objective：To investigate the of procalcitonin and telomerase in differential diagnosis of pleural effusion，and whether the combination of them can improve the sensitivity and specificity of differential diagnosis of pleural effusion.Method：The clinical data of patients with pleural effusion（inflammatory group），tuberculous pleural effusion（tuberculous group） and malignant pleural effusion（cancer group） were retrospectively analyzed，the procalcitonin and telomerase activity in three groups of patients with pleural effusion were collected and compared.Result：The highest level of procalcitonin in the inflammatory group was （0.990±0.200）ng/mL，and the tuberculosis group was （0.560±0.057）ng/mL，the lowest in the cancer group was （0.380±0.067）ng/mL，the difference between two groups were statistically significant（P<0.05）.The telomerase activity in the cancerous group was （206.39±8.46），compared with the inflammatory group （182.63±27.46） and the tuberculosis group （192.17±13.74），the differences were statistically significant（P<0.05）.There was no significant difference between the inflammatory group and the tuberculosis group（P>0.05）.The diagnostic value of procalcitonin，when >0.75 ng/mL，supported the type of pleural effusion when the diagnosis of pneumonia；when the procalcitonin was less than or equal to 0.75 ng/mL，and higher than 0.485 ng/mL，supported the diagnosis of tuberculous pleural effusion；when the procalcitonin was less than or equal to 0.485 ng/mL，supported the diagnosis of malignant pleural effusion.When the telomerase activity was 205 or more strongly supports the diagnosis of malignant pleural effusion，but when telomerase was less than 205，unable to distinguish the kinds of pneumonia or tuberculous pleural effusion.Further through the hierarchical logistic regression analysis，it was found that the combined detection of calcitonin and telomerase was good for the diagnosis of pleural effusion.Conclusion：The combined detection of procalcitonin and telomerase may play an important role in the differential diagnosis of parapneumonic pleural effusion，tuberculous pleural effusion and malignant pleural effusion. 【Key words】 Pleural effusion； Procalcitonin； Telomerase； Parapneumonic effusion； Tuberculous pleural effusion； Cancerous pleural effusion
First-author’s address：Yuebei People’s Hospital of Shaoguan City，Shaoguan 512026，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.36.033
胸腔積液是呼吸系统常见病，其中以类肺炎性胸腔积液、结核性胸腔积液及恶性胸腔积液为多见，三者的治疗方案及预后有极大差别，因此其鉴别诊断就成为临床工作中十分重要的课题。对于上述三类胸腔积液的鉴别诊断，“金标准”是细菌学诊断及病理学诊断，均存在阳性率低、耗时长等问题。因此，可否从胸腔积液中筛选出能够有效地鉴别出这三类胸腔积液的生化指标或免疫学指标，就成为一大临床问题。
端粒酶（Telomerase）是一种核糖核酸蛋白酶，能够利用自身RNA为模板合成端粒DNA，使端粒延伸并维持其稳定。将近90%恶性肿瘤细胞和永生化细胞有端粒酶活性表达，是目前已知的最通用的肿瘤分子标志物之一，已成为一个新的肿瘤基因诊断指标。部分研究者认为端粒酶是诊断恶性胸腔积液的良好指标，但尚存争议。降钙素原（procalcitonin，PCT）是降钙素的前体，其反映了全身炎症反应的活跃程度。其在胸腔积液鉴别诊断中的作用目前尚存争议。因此需要更加完善的临床试验加以确认。单独依靠端粒酶无法鉴别结核性胸腔积液与恶性胸腔积液，可否联合降钙素原提高鉴别诊断的敏感性及特异性，目前国内外尚无对这方面问题的研究结论。本研究通过检测胸腔积液降钙素原与端粒酶活性，了解两项指标对类肺炎性胸腔积液、结核性胸腔积液及癌性胸腔积液的鉴别诊断的意义，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2014年12月1日-2016年5月1日在广东省韶关市粤北人民医院呼吸内科住院的胸腔积液患者共60例。类肺炎性胸腔积液诊断标准包括（1）单纯性类肺炎性胸腔积液（符合以下全部条件）诊断标准：胸水透明，pH>7.2，LDH<血清正常上限的3倍，胸水葡萄糖>2.2 mmol/L，
胸腔积液涂片革兰染色阴性或病原学培养阴性[1]。
（2）结核性胸腔积液诊断标准（符合以下任一条件）：①胸膜活检示结核性肉芽肿或干酪样坏死并见抗酸杆菌（阳性率非常低）；②胸膜活检示炎性肉芽肿或干酪样坏死，未见抗酸杆菌，但临床及影像学上提示对抗结核治疗效果很好[2]。（3）癌性胸腔积液诊断标准：胸腔积液脱落细胞学或经皮穿刺胸膜活体组织检查见癌细胞。排除标准：曾予抗感染和/或抗结核的胸腔积液患者。其中男41例（68.3%），女19例（31.7%），年龄32～77岁。类肺炎性胸腔积液（炎症组）20例，结核性胸腔积液（结核组）20例，癌性胸腔积液（癌性组）20例。三组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 标本采集及检测方法 （1）标本收集：新鲜胸腔积液10 mL，在4 ℃低温离心机以1 500 r/min离心15 min，去除上清液，用冰冷PBS液（pH 7.4，T 4 ℃）
清洗两次后，将沉渣细胞移入1.5 mL Eppendorf管，置-80 ℃冰箱冻存，集中检测。（2）样本检测：用dldevelop公司端粒酶ELISA试剂盒（批号：EDL2016092001）检测检测胸腔积液端粒酶。采用罗氏E170全自动电化学发光分析仪免疫透射比浊法测度不过胸腔积液PCT水平。
1.3 统计学处理 统计分析使用SPSS 22.0软件，组间比较采用单因素方差分析SNK检验，以P<0.05为差异有统计学意义。以SPSS 22.0及R软件做诊断价值分析。以等级logistic回归分析降钙素原和端粒酶的联合检测价值。
2 结果
2.1 三组降钙素原比较 炎症组降钙素原最高为（0.990±0.200）ng/mL、结核组为（0.560±0.057）ng/mL、癌性组最低为（0.380±0.067）ng/mL，三组间两两比较差异均有统计学意义（P<0.05）。
2.2 三组端粒酶比较 癌性组端粒酶活性（206.39±8.46），与炎症组的（182.63±27.46）和结核组的（192.17±13.74）比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；炎症组与结核组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
2.3 以R软件分析降素钙原在胸腔积液鉴别诊断中的诊断效能 （1）降钙素原鉴别类肺炎性胸腔积液和结核性胸腔积液的价值分析：AUC=0.929，P<0.001，置信区间为（0.841，1.000）。当降钙素原的诊断界值为0.75 ng/mL时，Youden指数最大。此时敏感度为1.000，特异度为0.850，Youden指数为0.850。（2）降钙素原鉴别结核性胸腔积液和癌性胸腔积液的价值分析：AUC=0.970，P<0.001，置信区间为（0.911，1.000）。当降钙素原的诊断界值为0.485 ng/mL时，Youden指数最大。此时敏感度为0.950，特异度为1.000，Youden指数为0.950。（3）降钙素原鉴别胸腔积液类肺炎性和癌性胸腔积液的价值：AUC=0.995，P<0.001，置信区间为（0.982，1.000）。当降钙素原的诊断界值为0.5 ng/mL时，Youden指数最大。此时敏感度为0.950，特异度为1.000，Youden指数为0.950。见图1。
2.4 以R软件分析端粒酶在胸腔积液鉴别诊断中的诊断效能 （1）端粒酶鉴别胸腔积液类肺炎性胸腔积液和结核性胸腔积液的价值：AUC=0.582，P=0.372，置信区间为（0.399，0.766）。（2）端粒酶鉴别结核性胸腔积液和癌性胸腔积液的价值：AUC=0.851，P<0.001，置信区间为（0.732，0.971）。当端粒酶活性的诊断界值为205.54时，Youden指数最大。此时敏感度为0.700，特异度为0.900，Youden指数为0.600。（3）端粒酶鉴别胸腔积液类肺炎性胸腔积液和癌性胸腔积液的诊断价值：AUC=0.814，P<0.001，置信区间为（0.674，0.953）。当端粒酶活性的诊断界值为204.76时，Youden指数最大。此时敏感度为0.700，特异度为0.850，Youden指数为0.550。见图2。 2.5 等级logistic回归 为进一步评价降钙素原与端粒酶联合检测的价值，用等级logistic回歸，以胸腔积液的分组为因变量，端粒酶和降钙素原为自变量，探索端粒酶和降钙素原与胸腔积液分组的关系。进而根据模型估计出的系数，构建联合指标C=-0.052×端粒酶活性+24.599×降钙素原，探索联合指标C的诊断价值。（1）分析联合指标C诊断胸腔积液类肺炎性胸腔积液和结核性胸腔积液的诊断价值：AUC=0.913，P<0.001，置信区间为（0.795，1.000）。当联合指标C的诊断界值为7.1379时，Youden指数最大。此时敏感度为1.000，特异度为0.900，Youden指数为0.900。（2）分析联合指标C诊断胸腔积液结核性和癌性胸腔积液的诊断价值：AUC=0.993，P<0.001，置信区间为（0.974，1.000）。当联合指标C的诊断界值为1.6042时，Youden指数最大。此时敏感度为0.950，特异度为1.000，Youden指数为0.950。（3）分析联合指标C诊断胸腔积液类肺炎性胸腔积液和癌性胸腔积液的诊断价值：AUC=0.998，P<0.001，置信区间为（0.989，1.000）。当联合指标C的诊断界值为1.5161时，Youden指数最大。此时敏感度为0.950，特异度为1.000，Youden指数为0.950。见图3。
3 讨论
人体脏层和壁层胸膜表面间少量液体的主要作用是加强胸壁与肺脏之间的机械连接，使其在剪切力作用下相互滑动，并确保垂直作用力在这两层胸膜间相互传导[3]。这些生理性胸膜腔液体在呼吸时为两层胸膜间的相互运动起到润滑作用。正常机体胸腔内液体的产生和吸收保持着动态平衡，无论何种原因导致其产生过多和/或吸收减少，都会出现胸腔积液[4]。其诊断思路一般是首先确定积液量；其次是确定是渗出液还是漏出液，如果是漏出液，进一步寻找病因，如心肝肾疾病。如果是渗出液，重要的一步就是明确胸腔积液的病因，其中以炎症性及肿瘤性胸腔积液的鉴别诊断尤为重要，可以采取的措施包括行胸腔积液生化、免疫及脱落细胞学检查；如果不能确定，则可以采取闭式针刺胸膜活检、胸腔镜、开胸肺胸膜活检等方法明确诊断。因Light标准的提出，渗出液与漏出液的鉴别这一问题已得到较好的解决，其敏感性和特异性分别到达99%和98%[5]。炎症性积液中，以类肺炎性胸腔积液、结核性胸腔积液为多，类肺炎性胸腔积液、结核性胸腔积液及恶性胸腔积液的治疗方案及预后有极大差别，因此，其鉴别诊断就成为临床工作中十分重要的课题。对于上述三类胸腔积液的鉴别诊断，“金标准”是细菌学诊断及病理学诊断，即在胸腔积液中发现细菌、结核杆菌或肿瘤细胞，或从胸膜组织中找到结核性干酪样病变或癌组织，但是以上几种检查方法均存在阳性率低、耗时长等问题。因此，可否从胸腔积液中筛选出能够有效地鉴别出这三类胸腔积液的生化指标或免疫学等指标，对于这一问题，国内外学者进行了大量研究。
端粒是真核细胞染色体末端的一种核蛋白，呈帽状结构，由多个重复的DNA序列和端粒结合蛋白组成，在维持染色体结构的稳定性中发挥重要作用[6]。端粒酶（Telomerase）是一种核糖核酸蛋白酶，主要由端粒酶逆转录酶、端粒酶RNA元件、Dyskerin蛋白和其他的结构蛋白质构成，能够利用自身RNA为模板合成端粒DNA，使端粒延伸并维持其稳定。人体正常细胞的生长和发育受到端粒酶活性的严格调控。绝大多数正常体细胞无端粒酶活性的表达，端粒长度随着细胞分裂的进行逐渐缩短，其长度决定了细胞分裂次数和细胞寿命[7]。在正常的人体中，端粒的程序性缩短限制了转化细胞的生长能力，这很可能是肿瘤形成的一个抑制机制。端粒酶的重新表达在肿瘤细胞逃避衰老的过程中起着重要的作用，它的激活可稳定端粒长度甚至使细胞获得永生，其活性与恶性肿瘤的发生密切相关，目前已在肿瘤的靶向治疗中发挥作用[8]。德国学者Vasko等[9]研究了端粒和端粒酶在人造血功能障碍相关疾病中可能的作用，认为雄激素可通过提高端粒酶水平改善骨髓造血功能，对骨髓造血功能衰竭的患者有一定的治疗意义。目前为止，将近90%恶性肿瘤细胞和永生化细胞有端粒酶活性表达，而且许多肿瘤细胞的端粒酶活性远高于那些高度增殖的正常细胞，甚至在一些肿瘤中端粒酶活性高低与恶性程度一致。因此，端粒酶是目前已知的最通用的肿瘤分子标志物之一，已成为一个新的肿瘤基因诊断指标[10]。姚珂等[11]研究发现端粒酶活性随细胞分化程度、临床分期有升高趋势。土耳其学者Dikmen等[12]研究发现端粒酶对恶性胸腔积液诊断的敏感性和特异性分别为82.5%和80.4%，认为端粒酶是诊断恶性胸腔积液的良好指标。但泰国学者Maneechotesuwan等[13]研究发现，结核性胸腔积液中端粒酶活性高于恶性胸腔积液（34% VS 50%），其对恶性胸腔积液诊断的敏感性（35.7%）及特异性（52.9%）很低，并认为端粒酶不能作为鉴别结核性胸腔积液与恶性胸腔积液的指标。徐鸥等[14]对1998年1月-2012年2月发表的有关端粒酶活性与恶性胸腔积液关系的资料进行Meta分析，结果发现端粒酶活性TRAP-ELISA检测方法诊断恶性胸腔积液灵敏度为0.84，特异度为0.92，AUC为0.9628，显示其灵敏度及特异度均较高，可以作为筛查恶性胸腔积液或鉴别胸腔积液的一个重要指标，但其假阴性问题存在，还不足以作为单一方法应用来诊断恶性胸腔积液。因此，有必要进一步研究确认端粒酶在恶性胸腔积液诊断及鉴别诊断中的作用，并联合其他指标来提高诊断的敏感度及特异度。本研究发现，用端粒酶鉴别类肺炎性胸腔积液和结核性胸腔积液时，AUC=0.582，P=0.372，说明诊断效果不佳。用端粒酶鉴别结核性胸腔积液和癌性胸腔积液时，AUC=0.851，P<0.001。当端粒酶活性的诊断界值为205.54时，Youden指数最大。此时敏感度为0.700，特异度为0.900，提示诊断效果较好，当端粒酶活性≥205.54时，支持癌性胸腔积液诊断，当端粒酶活性<205.54时，支持结核性胸腔积液诊断。用端粒酶鉴别类肺炎性胸腔积液和癌性胸腔积液时，AUC=0.814，P<0.001，当端粒酶活性的诊断界值为204.76时，Youden指数最大。此时敏感度为0.700，特异度为0.850。提示诊断效果较好，当端粒酶活性≥204.76时，支持癌性胸腔积液诊断，当端粒酶<204.76时，支持类肺炎性胸腔积液。从以上分析可以看出，当端粒酶活性≥205时支持诊断癌性胸腔积液诊断，但是当端粒酶活性<205时，无法判断胸腔积液应属于类肺炎性还是结核性。端粒酶活性检测可以用于识别良恶性胸腔积液，这一点与文献[12]研究结论一致，却无法鉴别结核性胸腔积液和类肺炎性胸腔积液，因此无法单独应用于胸腔积液鉴别诊断的临床实践。 降钙素原是一种14.5k Da的核蛋白质，来源于CALC-1基因，属于激素家族，肝细胞、脂肪细胞、肌肉细胞和肾实质细胞均可分泌PCT，PCT与细菌感染有明确的相关性[15]，在细菌感染状态下，全身多系统细胞在细菌内毒素和肿瘤坏死因子等前炎因子的作用下诱导分泌PCT，其反映了全身炎症反应的活跃程度[16]。台湾学者Wang等[17]研究了降钙素原在感染性与非感染性胸腔积液鉴别中的作用，发现降钙素原在漏出液和结核性胸腔积液中含量较低，分别为（0.188±0.077）和（0.130±0.069）ng/mL，在脓胸、类肺炎性胸腔积液及恶性胸腔积液中含量较高，分别为（5.147±3.056）、（1.091±0.355）、（0.241±0.071）ng/mL，该项研究说明胸腔积液中高降钙素原水平提示为脓胸及类肺炎性胸腔积液。牛瑞虹等[18]分析了63例经内科胸腔镜胸膜活检确诊的结核性胸腔积液（33例）和恶性胸腔积液（30例）患者的胸腔积液中PCT水平，发现结核性胸腔积液中PCT水平为（0.387±0.199）ng/mL，明显高于恶性胸腔积液组的（0.126±0.069）ng/mL，差异有统计学意义（P<0.05）；应用受试者工作曲线（ROC曲线）确定胸腔积液中PCT诊断结核性胸膜炎的最佳临界值为0.341 ng/mL，敏感性为80.1%，特异度为84.5%。其结论为胸腔积液中的PCT水平可以作为鉴别结核性和恶性胸腔积液的参考指标。黄宇筠等[19]测定类肺炎性胸腔积液及结核性胸腔积液PCT水平，结果发现胸腔积液PCT在类肺炎组与结核组中分别为[1.12（0.75～2.75）]ng/mL、0.13（0.05～0.33）ng/mL]，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。该项研究认为检测PCT在类肺炎性与结核性胸腔积液的鉴别诊断中有一定作用。但最近邱跃灵等[20]研究发现，结核性及类肺炎性胸腔积液PCT水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），PCT尚不能作为结核性及类肺炎旁胸腔积液的鉴别指标，与该研究结果相反。因此，降钙素原在胸腔积液鉴别诊断中的作用目前尚存争议。本研究发现，用降钙素原鉴别类肺炎性胸腔积液和结核性胸腔积液时，AUC=0.929，P<0.001，当降钙素原的诊断界值为0.75 ng/mL时，Youden指数最大。此时敏感度为1.000，特异度为0.850，诊断效果很好。提示在临床应用中，当降钙素原≤0.75 ng/mL时，支持结核性诊断胸腔积液诊断，当降钙素原>0.75 ng/mL时，支持诊断为类肺炎性胸腔积液。用降钙素原鉴别结核性胸腔积液和癌性胸腔积液时，AUC=0.970，P<0.001。当降钙素原的诊断界值为0.485 ng/mL时，Youden指数最大。此时敏感度为0.950，特异度为1.000，诊断效果很好。提示在临床应用中，当降钙素原≤0.485 ng/mL时，支持癌性胸腔积液诊断，当降钙素原>0.485 ng/mL时，支持结核性胸腔积液诊断。用降钙素原鉴别类肺炎性胸腔积液和癌性胸腔积液时，AUC=0.995，P<0.001。当降钙素原的诊断界值为0.5 ng/mL时，Youden指数最大。此时敏感度为0.950，特异度为1.000。诊断效果很好。提示临床应用中，当降钙素原≤0.5 ng/mL时，支持癌性胸腔积液诊断，当降钙素原>0.5 ng/mL时，支持类肺炎性胸腔积液诊断。从以上分析可以得出，当降钙素原>0.75 ng/mL时，支持诊断为类肺炎性胸腔积液；当降钙素原>0.485 ng/mL且≤0.75 ng/mL时，支持结核性胸腔积液诊断；当降钙素原≤0.485 ng/mL时，支持癌性胸腔积液。从癌性胸腔积液的分析中得出区分胸腔积液第三组的界值为0.5 ng/mL，与结核性胸腔积液的分析找到的界值近似。所以总的来看，降钙素原对于胸腔积液的诊断界值很好。胸腔积液PCT在三组胸腔积液中水平有明显差别，以肺炎性胸腔积液中水平最高，结核性胸腔积液中水平中等，而癌性胸腔积液中水平最低，考虑与炎症反应水平相关。肺炎性胸腔积液常由于细菌性肺炎累及胸膜所致，尤其是年老体弱、未及时治疗、免疫功能低下或接受免疫抑制剂治疗者发生率更高。此外也可见于肺脓肿、支气管扩张或肺癌合并感染等。任何可引起肺部感染的细菌均可产生胸腔积液。以往的类肺炎性胸腔积液以肺炎球菌或溶血性链球菌最常见，在抗生素普遍应用以后，则以金黄色葡萄球菌为主。近年来厌氧菌和革兰阴性杆菌感染呈上升趋势。在细菌感染状态下，全身多系统细胞分泌PCT，其反映了全身炎症反应的活跃程度。结核性胸腔積液是由于结核分枝杆菌感染引起，当前一些研究表明PCT在肺结核患者血清中的水平很低，是区别肺结核和CAP患者有效的生物学标志物之一[21-22]，与本研究结论具有一致性。而癌性胸腔积液属于非感染性胸腔积液，因此胸腔积液中降钙素原水平明显低于前两组。本研究发现，降钙素原对于类肺炎性、结核性、癌性胸腔积液的鉴别诊断具有较高价值，可以较好指导胸腔积液鉴别诊断的临床实践。本研究结果与文献[18]研究结论一致，但本研究计算的结核性胸腔积液的诊断界值略高于该项研究（0.485 ng/mL & 0.341 ng/mL）。
如果将降钙素原与端粒酶两项指标联合，用联合指标C鉴别胸腔积液属于类肺炎性还是结核性时，AUC=0.913，P<0.001。当联合指标C的诊断界值为7.1379时，Youden指数最大。此时敏感度为1.000，特异度为0.900。提示诊断效果很好。提示在临床应用中，当联合指标C≤7.1379时，支持结核性胸腔积液诊断，当联合指标C>7.1379时，支持类肺炎性胸腔积液诊断。用联合指标C鉴别结核性胸腔积液和癌性胸腔积液时，AUC=0.993，P<0.001，当联合指标C的诊断界值为1.6042时，Youden指数最大。此时敏感度为0.950，特异度为1.000。诊断效果很好。提示临床应用中，当联合指标C≤1.6042时，支持癌性胸腔积液诊断，当联合指标C>1.6042时，支持结核性胸腔积液。用联合指标C鉴别类肺炎性胸腔积液和癌性胸腔积液时，AUC=0.998，P<0.001。当联合指标C的诊断界值为1.5161时，Youden指数最大。此时敏感度为0.950，特异度为1.000。诊断效果很好。提示临床应用中，当联合指标C≤1.5161时，支持癌性胸腔积液，当联合指标C>1.5161时，支持结核性胸腔积液。从以上分析可以得出，当联合指标C>7.1379时，支持类肺炎性胸腔积液诊断；当联合指标C大于1.6042且≤7.1379时，支持结核性胸腔积液诊断；当联合指标C≤1.6042时，支持癌性胸腔积液诊断。从2.11的分析中得出区分癌性胸腔积液的界值为1.5161，与2.10的分析找到的界值1.6042近似。所以总的来看，联合指标C对于胸腔积液的诊断界值很好。 降钙素原与端粒酶联合检测对于胸腔积液的诊断界值很好。 综上所述，笔者认为，降钙素原及端粒酶活性检测在类肺炎性与结核性胸腔积液及癌性胸腔积液的鉴别诊断中有较好作用，其中降钙素原检测的鉴别诊断价值更高，而联合检测胸腔积液降钙素原与端粒酶活性可显著提高类肺炎性胸腔积液/结核性胸腔积液与癌性胸腔积液的鉴别诊断中的水平。可指导临床实践。但是本研究入组病例数较少，不排除病原学假阳性等因素存在，有一定局限性，因此尚待大规模前瞻性研究以进一步明确。
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（收稿日期：2017-11-16） （本文编辑：张爽）