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关键词：膝关节骨性关节炎；健步通络熏蒸液；髌下脂肪垫；计算机体层成像
中图分类号：R274.94 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2012）09-0083-02
膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种以进行性关节软骨变性、软骨下及软骨周围有新生骨生成的关节病变，临床上以缓慢性关节疼痛、僵硬肿大伴有关节功能障碍为主要临床表现。2011年3-12月，笔者以健步通络熏蒸液熏洗治疗KOA，并分别于治疗前后给予CT扫描检查，对比观察治疗前后膝关节组织结构的变化。现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
观察病例为2011年3-12月甘肃中医学院附属医院风湿骨病科门诊KOA患者，共计110例。其中，男性36例，女性74例；年龄40～65岁，平均51.6岁；单膝关节病变82例，双膝关节病变28例，共138个膝关节；病程3～18个月，平均8.3个月。主要症状：关节活动痛和功能障碍，久坐和久站感觉关节僵硬，症状时轻时重。临床检查可见膝关节两侧间隙及髌骨周围有压痛，部分患者膝关节肿胀、积液。
1.2 诊断标准
符合美国风湿病学会（ACR）1995年制定的诊断标准[1]：近1个月大多数时间有膝痛；膝关节有骨摩擦音或关节活动响声；晨僵≤30 min；年龄≥38岁；有膝关节骨性膨大等条件。Lawrence X线分级标准[2]：0级，正常；1级，可疑关节间隙狭窄和可能唇样增生；2级，肯定骨赘和可能关节间隙狭窄；3级，中度多发性骨赘，肯定关节间隙狭窄、硬化和可能骨端变形；4级，大骨赘，明显关节间隙狭窄，严重骨端变形。0～2级为早期KOA。
1.3 纳入标准
①自愿接受治疗和检查；②符合KOA诊断标准及中医辨证标准；③治疗前1个月和治疗中均未服用激素类药物。
1.4 排除标准
①不能坚持本治疗方案或接受其他治疗方法无法判定疗效或资料不全等影响疗效观察者；②有严重心、肝、肾疾病及糖尿病、高血压者；③膝关节周围皮肤有严重皮缺损或溃疡者；④X线显示骨性强直者；⑤有明显膝内外翻畸形者；⑥年龄>65岁者。
1.5 治疗方法
健步通络熏蒸液药物组成：伸筋草120 g，透骨草120 g，三棱90 g，莪术90 g，制川乌60 g，制草乌60 g，威灵仙120 g，秦艽60 g，花椒50 g，千年健80 g，牛膝80 g，木瓜50 g，五味子50 g。甘肃中医学院附属医院制剂中心统一制备。选择吉林亮达医疗用品厂生产的电脑薰蒸治疗床，预先设置好床内蒸汽温度（47～60 ℃），将健步通络熏蒸液加入蒸汽锅通电加热，利用药液蒸汽熏蒸，每次30 min，每日1次，10次为1个疗程。治疗温度高低及时间长短根据患者的体质、耐受性等情况而定，对体质较弱、耐受性差者可适当调低温度，缩短治疗时间。3个疗程后进行疗效统计。
1.6 观察指标与方法
①观察临床症状、体征改善情况。②观察患者治疗前后膝关节髌下脂肪垫的大小与CT值变化。CT采用飞利浦MX8000螺旋机，层厚1 mm，螺距1.3 mm，采取仰卧位，双膝并拢轴位扫描。应用工作站对膝关节行多平面重建（MPR）及容积重建（VR），旋转不同的方位立体观察，多方位进行显示，并由两位有经验的诊断医师对膝关节韧带进行辨认和分析。
膝关节髌下脂肪垫测量方法及标准如下：①前后径和内外径测量：分别取髌骨下缘、髌骨下5 mm和髌骨下10 mm层面作为横断面测量层面。以髌韧带后缘至股骨或胫骨前缘切线的垂直距离作为髌下脂肪垫前后径测量距离；以通过股骨或胫骨前缘切线点的内外侧滑膜内缘距离作为髌下脂肪垫内外径测量距离（见图1）。②上下径的测量：在MPR重建下的正中矢状位层面，取髌骨下缘中点与胫骨结节最高点之间的直线距离作为髌下脂肪垫上下径测量距离（见图2）。③密度（CT值）测量：分别测量髌骨下缘、髌骨下5 mm和髌骨下10 mm层面的CT值（见图3），取三个层面的平均值作为髌下脂肪垫的CT值[3]。
1.7 疗效标准
参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》中骨性关节炎的标准[4]拟定。临床痊愈：症状、体征消失，功能活动正常；显效：症状、体征基本消失，关节功能基本正常，能参加正常活动和工作；有效：疼痛基本消失，关节屈伸活动基本正常，参加活动或工作的能力有改善；无效：症状、体征无改善。
1.8 统计学方法
所有数据均采用SPSS13.0统计软件包进行分析。计量资料以—x±s表示，治疗前后比较采用配对t检验。统计检验均采用双侧检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
经3个疗程的治疗，110例患者中临床痊愈52例，占47.3%；显效31例，占28.2%；有效21例，占19.1%；无效6例，占5.5%；总有效率为94.5%。治疗前后髌下脂肪垫体积CT值变化见表1。
3 讨论
KOA属中医“筋伤”、“痹证”范畴。中医认为，跌仆劳损，风寒湿邪，导致血脉不和，水湿蕴结，停聚于膝关节，或肝肾不足，虚寒内生，津液输布失常均可引发本病。笔者认为，本病有寒热虚实之分，但主要病机乃水湿停聚，治疗应溯本求源，治湿为先。健步通络熏蒸液药用伸筋草祛风除湿、舒筋活络，透骨草祛风除湿、散瘀消肿、舒筋活血，二药合用为君药，共散血脉中之瘀滞。配川乌、草乌、花椒温经散寒、祛风止痛，治疗风寒湿痹；三棱、莪术两药为伍入肝、脾经，具破血、行气、消积止痛之功效，是治疗瘀血疼痛的要药；秦艽性味苦、辛、微寒，有祛风除湿、舒筋活络的功效；威灵仙性味辛、咸、温，有祛风除湿、通络止痛之功。佐以千年健、牛膝补益肝肾、强壮筋骨以治其本虚；木瓜性温而味酸、涩，能理脾和胃化湿、平肝祛风、散瘀活血、舒筋通络，主治腰膝酸软无力；五味子性温、味酸，归肺、心、肾经，有滋肾宁心、生津敛肺的功效。诸药合用，通过熏洗，可以疏通关节经络、温通气血、活血散寒、行气止痛，并使药物直达病所而发挥治疗作用。 膝关节是人体最大且较复杂的关节，容易发生损伤和劳损。髌下脂肪垫位于膝关节前方，充填在髌骨、股骨髁下方，胫骨髁上方和髌韧带之间，并向两侧伸延，超出髌骨内、外缘1 cm。在膝关节活动中髌下脂肪垫具有衬垫和润滑关节的作用，防止关节面的摩擦，当脂肪垫受到某种因素刺激造成急慢性损伤均可产生无菌性炎症而致疼痛、水肿、出血、渗出、增生、肥大、硬化及脂肪垫与髌韧带之间的纤维组织变性、粘连、机化、失去弹性，使伸膝活动受到限制[5-6]。这些病理改变是X线和CT影像学表现的基础。CT扫描可利用横断面图像以及优越的密度分辨率和窗技术，不仅能观察到骨结构的变化，还可显示软组织结构的改变。CT扫描软组织三维重建具有很大的优势，可以对膝关节囊、韧带、肌肉、皮下脂肪、大血管等进行观察，并可以评估软组织肿胀程度和韧带损伤情况，膝关节隙积液的定位分析。螺旋CT三维重建立体显示可以从各个角度观察组织的形态和位置，通过勾画组织轮廓，计算体积大小。术前数据测量及模拟手术可运用MPR、MIP方法直观、立体显示，可准确判断病变组织的大小、位置和邻近关系，多角度立体地显示病变的空间形态和位置[7]。本组膝骨关节炎患者治疗前后髌下脂肪垫的测量变化，可以说明CT检查上在膝关节软组织的变化上有直接的显示，可作为治疗效果评价的客观量化的支撑。
参考文献：
[1] Hashimoto S， Ochs RL， Komiya S， et al. Linkage of chondrocyte apoptosis and cartilage degradation in human osteoarthritis[J]. Arthritis Rheum，1998，41（9）：1632-1638.
[2] Lawrence JS. Rheumatism in population[M]. London：Wiliam Heinemann Med Books LTD，1997：153.
[3] 刘云鹏，刘沂.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准[M].北京：清华大学出版社，2002：233-234.
[4] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则（试行）[S].北京：中国医药科技出版社，2002：352.
[5] 宋俊岭.髌下阻滞辅以中药熏洗治疗髌下脂肪垫损伤[J].中医正骨， 2006，18（10）：66.
[6] 杜杰，张福金.髌下脂肪垫劳损的诊断与治疗现况[J].临床军医杂志， 2008，36（6）：987-988.
[7] 吴沛宏，卢丽霞，黄毅.螺旋CT诊断学[M].广州：广东科学技术出版社，2000：12-14，173.
（收稿日期：2012-04-10，编辑：蔡德英）
中图分类号：R274.94 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2012）09-0083-02
膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种以进行性关节软骨变性、软骨下及软骨周围有新生骨生成的关节病变，临床上以缓慢性关节疼痛、僵硬肿大伴有关节功能障碍为主要临床表现。2011年3-12月，笔者以健步通络熏蒸液熏洗治疗KOA，并分别于治疗前后给予CT扫描检查，对比观察治疗前后膝关节组织结构的变化。现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
观察病例为2011年3-12月甘肃中医学院附属医院风湿骨病科门诊KOA患者，共计110例。其中，男性36例，女性74例；年龄40～65岁，平均51.6岁；单膝关节病变82例，双膝关节病变28例，共138个膝关节；病程3～18个月，平均8.3个月。主要症状：关节活动痛和功能障碍，久坐和久站感觉关节僵硬，症状时轻时重。临床检查可见膝关节两侧间隙及髌骨周围有压痛，部分患者膝关节肿胀、积液。
1.2 诊断标准
符合美国风湿病学会（ACR）1995年制定的诊断标准[1]：近1个月大多数时间有膝痛；膝关节有骨摩擦音或关节活动响声；晨僵≤30 min；年龄≥38岁；有膝关节骨性膨大等条件。Lawrence X线分级标准[2]：0级，正常；1级，可疑关节间隙狭窄和可能唇样增生；2级，肯定骨赘和可能关节间隙狭窄；3级，中度多发性骨赘，肯定关节间隙狭窄、硬化和可能骨端变形；4级，大骨赘，明显关节间隙狭窄，严重骨端变形。0～2级为早期KOA。
1.3 纳入标准
①自愿接受治疗和检查；②符合KOA诊断标准及中医辨证标准；③治疗前1个月和治疗中均未服用激素类药物。
1.4 排除标准
①不能坚持本治疗方案或接受其他治疗方法无法判定疗效或资料不全等影响疗效观察者；②有严重心、肝、肾疾病及糖尿病、高血压者；③膝关节周围皮肤有严重皮缺损或溃疡者；④X线显示骨性强直者；⑤有明显膝内外翻畸形者；⑥年龄>65岁者。
1.5 治疗方法
健步通络熏蒸液药物组成：伸筋草120 g，透骨草120 g，三棱90 g，莪术90 g，制川乌60 g，制草乌60 g，威灵仙120 g，秦艽60 g，花椒50 g，千年健80 g，牛膝80 g，木瓜50 g，五味子50 g。甘肃中医学院附属医院制剂中心统一制备。选择吉林亮达医疗用品厂生产的电脑薰蒸治疗床，预先设置好床内蒸汽温度（47～60 ℃），将健步通络熏蒸液加入蒸汽锅通电加热，利用药液蒸汽熏蒸，每次30 min，每日1次，10次为1个疗程。治疗温度高低及时间长短根据患者的体质、耐受性等情况而定，对体质较弱、耐受性差者可适当调低温度，缩短治疗时间。3个疗程后进行疗效统计。
1.6 观察指标与方法
①观察临床症状、体征改善情况。②观察患者治疗前后膝关节髌下脂肪垫的大小与CT值变化。CT采用飞利浦MX8000螺旋机，层厚1 mm，螺距1.3 mm，采取仰卧位，双膝并拢轴位扫描。应用工作站对膝关节行多平面重建（MPR）及容积重建（VR），旋转不同的方位立体观察，多方位进行显示，并由两位有经验的诊断医师对膝关节韧带进行辨认和分析。
膝关节髌下脂肪垫测量方法及标准如下：①前后径和内外径测量：分别取髌骨下缘、髌骨下5 mm和髌骨下10 mm层面作为横断面测量层面。以髌韧带后缘至股骨或胫骨前缘切线的垂直距离作为髌下脂肪垫前后径测量距离；以通过股骨或胫骨前缘切线点的内外侧滑膜内缘距离作为髌下脂肪垫内外径测量距离（见图1）。②上下径的测量：在MPR重建下的正中矢状位层面，取髌骨下缘中点与胫骨结节最高点之间的直线距离作为髌下脂肪垫上下径测量距离（见图2）。③密度（CT值）测量：分别测量髌骨下缘、髌骨下5 mm和髌骨下10 mm层面的CT值（见图3），取三个层面的平均值作为髌下脂肪垫的CT值[3]。
1.7 疗效标准
参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》中骨性关节炎的标准[4]拟定。临床痊愈：症状、体征消失，功能活动正常；显效：症状、体征基本消失，关节功能基本正常，能参加正常活动和工作；有效：疼痛基本消失，关节屈伸活动基本正常，参加活动或工作的能力有改善；无效：症状、体征无改善。
1.8 统计学方法
所有数据均采用SPSS13.0统计软件包进行分析。计量资料以—x±s表示，治疗前后比较采用配对t检验。统计检验均采用双侧检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
经3个疗程的治疗，110例患者中临床痊愈52例，占47.3%；显效31例，占28.2%；有效21例，占19.1%；无效6例，占5.5%；总有效率为94.5%。治疗前后髌下脂肪垫体积CT值变化见表1。
3 讨论
KOA属中医“筋伤”、“痹证”范畴。中医认为，跌仆劳损，风寒湿邪，导致血脉不和，水湿蕴结，停聚于膝关节，或肝肾不足，虚寒内生，津液输布失常均可引发本病。笔者认为，本病有寒热虚实之分，但主要病机乃水湿停聚，治疗应溯本求源，治湿为先。健步通络熏蒸液药用伸筋草祛风除湿、舒筋活络，透骨草祛风除湿、散瘀消肿、舒筋活血，二药合用为君药，共散血脉中之瘀滞。配川乌、草乌、花椒温经散寒、祛风止痛，治疗风寒湿痹；三棱、莪术两药为伍入肝、脾经，具破血、行气、消积止痛之功效，是治疗瘀血疼痛的要药；秦艽性味苦、辛、微寒，有祛风除湿、舒筋活络的功效；威灵仙性味辛、咸、温，有祛风除湿、通络止痛之功。佐以千年健、牛膝补益肝肾、强壮筋骨以治其本虚；木瓜性温而味酸、涩，能理脾和胃化湿、平肝祛风、散瘀活血、舒筋通络，主治腰膝酸软无力；五味子性温、味酸，归肺、心、肾经，有滋肾宁心、生津敛肺的功效。诸药合用，通过熏洗，可以疏通关节经络、温通气血、活血散寒、行气止痛，并使药物直达病所而发挥治疗作用。 膝关节是人体最大且较复杂的关节，容易发生损伤和劳损。髌下脂肪垫位于膝关节前方，充填在髌骨、股骨髁下方，胫骨髁上方和髌韧带之间，并向两侧伸延，超出髌骨内、外缘1 cm。在膝关节活动中髌下脂肪垫具有衬垫和润滑关节的作用，防止关节面的摩擦，当脂肪垫受到某种因素刺激造成急慢性损伤均可产生无菌性炎症而致疼痛、水肿、出血、渗出、增生、肥大、硬化及脂肪垫与髌韧带之间的纤维组织变性、粘连、机化、失去弹性，使伸膝活动受到限制[5-6]。这些病理改变是X线和CT影像学表现的基础。CT扫描可利用横断面图像以及优越的密度分辨率和窗技术，不仅能观察到骨结构的变化，还可显示软组织结构的改变。CT扫描软组织三维重建具有很大的优势，可以对膝关节囊、韧带、肌肉、皮下脂肪、大血管等进行观察，并可以评估软组织肿胀程度和韧带损伤情况，膝关节隙积液的定位分析。螺旋CT三维重建立体显示可以从各个角度观察组织的形态和位置，通过勾画组织轮廓，计算体积大小。术前数据测量及模拟手术可运用MPR、MIP方法直观、立体显示，可准确判断病变组织的大小、位置和邻近关系，多角度立体地显示病变的空间形态和位置[7]。本组膝骨关节炎患者治疗前后髌下脂肪垫的测量变化，可以说明CT检查上在膝关节软组织的变化上有直接的显示，可作为治疗效果评价的客观量化的支撑。
参考文献：
[1] Hashimoto S， Ochs RL， Komiya S， et al. Linkage of chondrocyte apoptosis and cartilage degradation in human osteoarthritis[J]. Arthritis Rheum，1998，41（9）：1632-1638.
[2] Lawrence JS. Rheumatism in population[M]. London：Wiliam Heinemann Med Books LTD，1997：153.
[3] 刘云鹏，刘沂.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准[M].北京：清华大学出版社，2002：233-234.
[4] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则（试行）[S].北京：中国医药科技出版社，2002：352.
[5] 宋俊岭.髌下阻滞辅以中药熏洗治疗髌下脂肪垫损伤[J].中医正骨， 2006，18（10）：66.
[6] 杜杰，张福金.髌下脂肪垫劳损的诊断与治疗现况[J].临床军医杂志， 2008，36（6）：987-988.
[7] 吴沛宏，卢丽霞，黄毅.螺旋CT诊断学[M].广州：广东科学技术出版社，2000：12-14，173.
（收稿日期：2012-04-10，编辑：蔡德英）