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摘要：目的 应用疾病管理理论与技术，探索适宜抑郁症患者的中医特色疾病管理模式，观察其在抑郁症中应用的有效性。方法 以首都医科大学附属北京中医医院针灸科抑郁专台2010年5-8月就诊符合纳入标准的60例患者为观察对象，随机分为管理组和对照组。管理组接受中医特色疾病管理，包括综合抗抑郁治疗、抑郁症中医特色教育、定期复诊、评估。对照组以常规诊疗模式接受治疗及定期评估。2组观察评估时间均为24周。分别于治疗前及治疗4、8、12、16、20、24周末观察汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、临床疗效总评量表情况。结果 管理组在干预第12、16、20、24周末HAMD评分低于对照组（P<0.05或P<0.01）。管理组与对照组在干预第20、24周末严重程度和总体进步评分组间差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01），管理组优于对照组；管理组在干预第24周末临床痊愈率显著高于对照组（P<0.05）。结论 中医特色疾病管理模式近期疗效与常规诊疗模式相似，远期疗效优于常规诊疗模式。
关键词：中医特色疾病管理；抑郁症；疗效
中图分类号：R277.794 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2012）09-0007-04
抑郁症作为一种全球性的主要精神障碍疾病，具有高发病、高致残、高自杀的特点，严重危害着人类身心健康。目前，抑郁症的治疗方法多种多样，但在治疗及管理方面存在识别率、治疗率、转诊率低及依从性差、脱落率高等问题，从而影响治疗效果。针对上述问题，国外许多学者在抑郁症患者中实施疾病管理计划，研究表明，通过疾病管理可以有效改善抑郁症状，降低自杀观念[1-7]。疾病管理理念与《黄帝内经》“治未病”思想中“既病防变”和“瘥后防复”有相似之处，不仅强调早期治疗的重要性，更重视全面掌握病情的发展情况、相关疾病的传变规律，及预防复发的重要性。本研究以“治未病”思想为核心，探索适宜我国国情的抑郁症中医特色疾病管理模式，从而提高抑郁症治疗效果。
1 临床资料
1.1 研究对象
收集2010年5-8月在首都医科大学附属北京中医医院针灸科抑郁专台就诊的依据纳入标准及排除标准筛选的60例抑郁症患者，根据就诊电脑号利用随机数字表，按1∶1的比例随机分为管理组30例和对照组30例。管理组接受为期24周的中医特色疾病管理，其中男性6例（20%），女性24例（80%）；年龄22～72岁，平均（46.47±14.03）岁；受教育时间6～23年，平均（13.17±3.87）年；病程1～6个月，平均（3.77±1.72）个月；24项汉密尔顿抑郁量表（HAMD）总分17～35分，平均（27.03±5.42）分。对照组接受为期24周常规诊疗模式下的综合治疗，其中男性8例（26.7%），女性22例（73.3%）；年龄24～72岁，平均（44.33±13.35）岁；受教育时间6～19年，平均（13.97±3.60）年；病程1～6个月，平均（3.37±1.61）个月；HAMD总分19～35分，平均（27.13±4.89）分。经t检验和χ2检验，2组患者年龄、病程、受教育时间、性别比例、病情严重程度的差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 纳入标准
①符合世界卫生组织《国际疾病分类》第10版（ICD-10）抑郁症诊断标准[8]；②年龄在18～75岁之间；③HAMD总分≥17分；④本次发作病程2～24周；⑤患者本人签署知情同意书。
1.3 排除标准
①无法进行言语交流者；②有严重自杀风险的患者；③有痴呆病史者；④既往或目前诊断双向情感障碍者；⑤既往有明确精神病史或伴有精神病性症状者；⑥既往有物质依赖病史，包括烟、酒依赖者；⑦孕妇或哺乳期妇女。
1.4 脱落标准
观察超过1个月随访不到的患者；没有按照中医特色管理方案执行者（记录脱落原因）。
2 研究方法
2.1 研究方案
2.1.1 管理组
2.1.1.1 团队组成 ①抑郁专台门诊医生：负责按照治疗指南为患者提供治疗，根据抑郁专台抑郁症诊疗常规进行针灸治疗，为患者及家属提供抑郁症相关知识（以系列讲座、短信形式进行宣教），对患者定期复诊。②研究者：负责协助临床医生与患者建立联系，定期对患者进行访谈及量表评估，定期与患者进行电话联系及信息发送。③联络会诊医生：负责疑难病例会诊，为诊断治疗方案提供咨询。
2.1.1.2 中医特色疾病管理模式 ①抑郁症中医特色教育。a.系列讲座：每4周进行1次，共6次，每次60 min。6次讲座题目如下：如何赶走你的抑郁；中医特色治疗帮你战胜抑郁和焦虑；情绪调节三部曲；护理抑郁患者的三大法宝；情志病的穴位按摩；学会应对压力，预防抑郁复发。b.中医特色疾病管理短信：每周1次，共24次。c.抑郁症中医特色管理手册：随讲座发放相关内容的抑郁症中医特色管理手册以便自我管理。②综合治疗。西医治疗方案：根据《抑郁障碍防治指南》[9]选择抗抑郁药物，包括盐酸氟西汀（美国礼来公司），氢溴酸西酞普兰片、草酸艾司西酞普兰片（西安杨森制药有限公司），盐酸帕罗西汀片（葛兰素史克公司），盐酸文拉法辛（惠氏制药有限公司），盐酸舍曲林片（美国辉瑞公司）。中医治疗方案：依据《中医病证诊断疗效标准》郁病[10]进行辨证治疗，包括中药治疗和针灸治疗。其中针刺治疗以王氏五脏俞方及电针百会、印堂为主方，配合辨证取穴。电针选用疏密波，频率15 Hz，针刺治疗每周≥3次，每次留针30 min。根据患者病情缓解程度调整药物用量及针灸治疗方案。③管理流程。第1～8周：患者每2周复诊1次。第9～24周：患者每4周复诊1次，或根据病情需要复诊。
2.1.2 对照组 医生按常规诊疗模式为患者提供综合治疗。西医治疗方案：根据《抑郁障碍防治指南》[9]选择抗抑郁药物；中医治疗方案：根据本院抑郁专台抑郁症诊疗常规进行治疗。 2.2 观察指标与方法
观察周期为24周。入组前对所有符合纳入标准者采用HAMD评估抑郁严重程度，入组后每4周评估1次抑郁严重程度，并评价临床疗效。
2.2.1 主要观察指标 采用HAMD评估抑郁严重程度[11]。HAMD（24项）可分为7类因子结构：Ⅰ焦虑/躯体化因子（精神性焦虑、躯体性焦虑、胃肠道症状、疑病、自知力），Ⅱ体质量减轻因子（体质量减轻），Ⅲ认知障碍因子（自罪感、自杀、激越、人格或现实解体、偏执症状、强迫症状），Ⅳ日夜变化因子（日夜变化），Ⅴ阻滞因子（抑郁情绪、工作和兴趣、迟缓、性症状），Ⅵ睡眠障碍因子（入睡困难、睡眠不深、早醒），Ⅶ绝望感因子（能力减退感、绝望感、自卑感）。
2.2.2 次要观察指标 采用临床疗效总评量表（CGI）[12]评估临床疗效。
2.3 疗效标准
于第8、16、24周末评定临床痊愈率，临床痊愈（完全缓解）指症状完全消失（HAMD总分<7分）。
2.4 统计学方法
采用SPSS11.5软件对数据进行统计分析。计数资料采用卡方检验；经统计，计量资料均服从正态分布，故采用t检验和方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。
3 结果
3.1 干预前后2组汉密尔顿抑郁量表分值情况
管理组与对照组在干预前和干预4、8、12、16、20、24周末HAMD组内评分差异均具统计学意义（P<0.01），说明2组干预均有效；管理组与对照组在干预前和干预4、8周末组间差异均无统计学意义（P>0.05），管理组在干预12、16、20、24周末HAMD量表评分明显低于对照组（P<0.05或P<0.01），说明2组在干预4周、8周末疗效相似，在干预12、16、20、24周末管理组疗效优于对照组。见表1。
3.2 干预前后2组汉密尔顿抑郁量表因子评分比较
各观察时间7类因子评分统计分析结果见表2。2组各因子于干预8周后均显著优于干预前（P<0.05或P<0.01），且睡眠障碍因子管理组显著优于对照组（P<0.01）。
3.3 各观察时间2组临床疗效总评比较
管理组与对照组在干预前和干预4、8、12、16周末病情严重程度和总体进步评分组间差异均无统计学意义（P>0.05），2组在干预20、24周末病情严重程度和总体进步评分组间差异均有统计学意义（P<0.05，P<0.01），管理组优于对照组。见表3。
3.4 2组临床痊愈情况比较
管理组与对照组在8、16周末临床痊愈率差异无统计学意义（P>0.05），在干预第24周末组间差异有统计学意义（P<0.05），管理组远期疗效优于对照组。见表4。
4 讨论
本研究结果表明，中医特色疾病管理模式能有效地缓解抑郁症临床症状，HAMD分值明显下降，这与国内外类似研究结果相符[13-15]，其0～8周疗效与常规诊疗模式相似，但在第12、16、20、24周末HAMD分值下降较常规诊疗模式明显，第24周末临床痊愈率较常规诊疗模式高。众多的临床指南，包括美国心理协会以及英国协会，均倡导精神药理治疗的目标是完全缓解[16]，主要原因是临床治愈者比治疗有效者的复发率更低[17-19]，发展为慢性抑郁症病程的更少[17]。因此，本研究以治愈率作为疗效评价指标之一。初步研究说明中医特色疾病管理模式远期疗效优于常规诊疗模式。
中医特色疾病管理模式的优势在于，通过循证干预指南及患者、医生及家属之间的有效沟通，提高患者的自我管理意识；在中医“治未病”理念的指导下，通过24周的系统管理包括“中医特色教育”、“综合治疗”、严格的“管理流程”，进一步加强了医患之间的沟通，建立了“医患治疗联盟”，赢得了患者的信任，使患者能够理解和接受所采用的治疗方法，主动参与到治疗疾病的过程中。管理组30例患者在24周的干预中，参加了6次系列讲座、阅读了24条中医特色管理短信、认真学习了中医特色管理手册内容，对抑郁症的服药常识、中医治疗理念、中医治疗方法、针灸治疗常用穴位及作用均有了较深入的了解，能够理解和接受所采用的治疗方法，并且能够按照医生教给的方法进行自我调节如穴位按摩、饮食调整及规律睡眠等，改变了以往患者被动服从医生建议的治疗模式，使患者主动参与到治疗过程中，从而增加了患者治疗信心及坚持治疗的决心。管理组患者在应用抗抑郁药物同时应用了中药及针灸疗法，在治疗初期一定程度上减少了抗抑郁药物所引起的不良反应，弥补了抗抑郁药物起效慢的不足，有利于提高患者对治疗的依从性，从而增加患者满意度，提高治疗效果。
由于本研究无法采取双盲研究，在控制患者偏倚方面尚需进一步研究设计。同时由于时间、人力、物力等条件有限，无法进行随机大样本的临床研究，仅对抑郁症患者做了24周的系统管理，未能完成1、2年等长期临床跟踪，因此，对于中医特色疾病管理模式减少抑郁症复发方面作用如何等问题尚不能提供临床依据，今后将在此方面进行更加深入的研究。
参考文献：
[1] Katon WJ， Seelig M. Population-based care of depression：team care approaches to improving outcomes[J]. J Occup Environ Med， 2008，50（4）：459-467.
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[6] Alexopoulos GS， Bruce ML， Schulberg HC， et al. Reducing suicidal ideation and depression in older primary care patients：24-month outcomes of the PROSPECT study[J]. Am J Psychiatry，2009，166（8）：882-890.
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[8] 张明园.精神科评定量表手册[M].长沙：湖南科学技术出版社，1993：122-203.
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[11] 汪向东，王希林，马弘，等.心理卫生评定量表[M].增订版.北京：中国心理卫生杂志社，1999：220-222.
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[14] 吴海苏，徐勇，徐一峰，等.慢性病病案管理模式对社区老年抑郁症疗效的影响[J].中国心理卫生杂志，2010，24（4）：245-249.
[15] Montgomery SA. Long-term treatment of depression[J]. Br J Psychiatry，1994，165（suppl 26）：31.
[16] AHCPR. Clinical practice guideline Number 5：Treatment of major depression[M]. America：AHCPR，1993：93-551.
[17] Judd LL. Does Incomplete recovery from first lifetime major depressive episode herald a chronic course of illness？[J]. Am J Psychiatry，2000，157：1501-1504.
[18] Thase ME， Simons AD， McGeary J， et al. Relapse after cognitive behavior therapy of depression：Potential implications for longer courses of treatment[J]. Am J Psychiatry，1992，149：1046-1052.
[19] Paykel ES， Ramana R， Cooper Z， et al. Residual symptoms after partial remission：an important outcome in depression[J]. Psychol Med，1995，25：1171-1180.
（收稿日期：2012-03-27，编辑：陈静）
关键词：中医特色疾病管理；抑郁症；疗效
中图分类号：R277.794 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2012）09-0007-04
抑郁症作为一种全球性的主要精神障碍疾病，具有高发病、高致残、高自杀的特点，严重危害着人类身心健康。目前，抑郁症的治疗方法多种多样，但在治疗及管理方面存在识别率、治疗率、转诊率低及依从性差、脱落率高等问题，从而影响治疗效果。针对上述问题，国外许多学者在抑郁症患者中实施疾病管理计划，研究表明，通过疾病管理可以有效改善抑郁症状，降低自杀观念[1-7]。疾病管理理念与《黄帝内经》“治未病”思想中“既病防变”和“瘥后防复”有相似之处，不仅强调早期治疗的重要性，更重视全面掌握病情的发展情况、相关疾病的传变规律，及预防复发的重要性。本研究以“治未病”思想为核心，探索适宜我国国情的抑郁症中医特色疾病管理模式，从而提高抑郁症治疗效果。
1 临床资料
1.1 研究对象
收集2010年5-8月在首都医科大学附属北京中医医院针灸科抑郁专台就诊的依据纳入标准及排除标准筛选的60例抑郁症患者，根据就诊电脑号利用随机数字表，按1∶1的比例随机分为管理组30例和对照组30例。管理组接受为期24周的中医特色疾病管理，其中男性6例（20%），女性24例（80%）；年龄22～72岁，平均（46.47±14.03）岁；受教育时间6～23年，平均（13.17±3.87）年；病程1～6个月，平均（3.77±1.72）个月；24项汉密尔顿抑郁量表（HAMD）总分17～35分，平均（27.03±5.42）分。对照组接受为期24周常规诊疗模式下的综合治疗，其中男性8例（26.7%），女性22例（73.3%）；年龄24～72岁，平均（44.33±13.35）岁；受教育时间6～19年，平均（13.97±3.60）年；病程1～6个月，平均（3.37±1.61）个月；HAMD总分19～35分，平均（27.13±4.89）分。经t检验和χ2检验，2组患者年龄、病程、受教育时间、性别比例、病情严重程度的差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 纳入标准
①符合世界卫生组织《国际疾病分类》第10版（ICD-10）抑郁症诊断标准[8]；②年龄在18～75岁之间；③HAMD总分≥17分；④本次发作病程2～24周；⑤患者本人签署知情同意书。
1.3 排除标准
①无法进行言语交流者；②有严重自杀风险的患者；③有痴呆病史者；④既往或目前诊断双向情感障碍者；⑤既往有明确精神病史或伴有精神病性症状者；⑥既往有物质依赖病史，包括烟、酒依赖者；⑦孕妇或哺乳期妇女。
1.4 脱落标准
观察超过1个月随访不到的患者；没有按照中医特色管理方案执行者（记录脱落原因）。
2 研究方法
2.1 研究方案
2.1.1 管理组
2.1.1.1 团队组成 ①抑郁专台门诊医生：负责按照治疗指南为患者提供治疗，根据抑郁专台抑郁症诊疗常规进行针灸治疗，为患者及家属提供抑郁症相关知识（以系列讲座、短信形式进行宣教），对患者定期复诊。②研究者：负责协助临床医生与患者建立联系，定期对患者进行访谈及量表评估，定期与患者进行电话联系及信息发送。③联络会诊医生：负责疑难病例会诊，为诊断治疗方案提供咨询。
2.1.1.2 中医特色疾病管理模式 ①抑郁症中医特色教育。a.系列讲座：每4周进行1次，共6次，每次60 min。6次讲座题目如下：如何赶走你的抑郁；中医特色治疗帮你战胜抑郁和焦虑；情绪调节三部曲；护理抑郁患者的三大法宝；情志病的穴位按摩；学会应对压力，预防抑郁复发。b.中医特色疾病管理短信：每周1次，共24次。c.抑郁症中医特色管理手册：随讲座发放相关内容的抑郁症中医特色管理手册以便自我管理。②综合治疗。西医治疗方案：根据《抑郁障碍防治指南》[9]选择抗抑郁药物，包括盐酸氟西汀（美国礼来公司），氢溴酸西酞普兰片、草酸艾司西酞普兰片（西安杨森制药有限公司），盐酸帕罗西汀片（葛兰素史克公司），盐酸文拉法辛（惠氏制药有限公司），盐酸舍曲林片（美国辉瑞公司）。中医治疗方案：依据《中医病证诊断疗效标准》郁病[10]进行辨证治疗，包括中药治疗和针灸治疗。其中针刺治疗以王氏五脏俞方及电针百会、印堂为主方，配合辨证取穴。电针选用疏密波，频率15 Hz，针刺治疗每周≥3次，每次留针30 min。根据患者病情缓解程度调整药物用量及针灸治疗方案。③管理流程。第1～8周：患者每2周复诊1次。第9～24周：患者每4周复诊1次，或根据病情需要复诊。
2.1.2 对照组 医生按常规诊疗模式为患者提供综合治疗。西医治疗方案：根据《抑郁障碍防治指南》[9]选择抗抑郁药物；中医治疗方案：根据本院抑郁专台抑郁症诊疗常规进行治疗。 2.2 观察指标与方法
观察周期为24周。入组前对所有符合纳入标准者采用HAMD评估抑郁严重程度，入组后每4周评估1次抑郁严重程度，并评价临床疗效。
2.2.1 主要观察指标 采用HAMD评估抑郁严重程度[11]。HAMD（24项）可分为7类因子结构：Ⅰ焦虑/躯体化因子（精神性焦虑、躯体性焦虑、胃肠道症状、疑病、自知力），Ⅱ体质量减轻因子（体质量减轻），Ⅲ认知障碍因子（自罪感、自杀、激越、人格或现实解体、偏执症状、强迫症状），Ⅳ日夜变化因子（日夜变化），Ⅴ阻滞因子（抑郁情绪、工作和兴趣、迟缓、性症状），Ⅵ睡眠障碍因子（入睡困难、睡眠不深、早醒），Ⅶ绝望感因子（能力减退感、绝望感、自卑感）。
2.2.2 次要观察指标 采用临床疗效总评量表（CGI）[12]评估临床疗效。
2.3 疗效标准
于第8、16、24周末评定临床痊愈率，临床痊愈（完全缓解）指症状完全消失（HAMD总分<7分）。
2.4 统计学方法
采用SPSS11.5软件对数据进行统计分析。计数资料采用卡方检验；经统计，计量资料均服从正态分布，故采用t检验和方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。
3 结果
3.1 干预前后2组汉密尔顿抑郁量表分值情况
管理组与对照组在干预前和干预4、8、12、16、20、24周末HAMD组内评分差异均具统计学意义（P<0.01），说明2组干预均有效；管理组与对照组在干预前和干预4、8周末组间差异均无统计学意义（P>0.05），管理组在干预12、16、20、24周末HAMD量表评分明显低于对照组（P<0.05或P<0.01），说明2组在干预4周、8周末疗效相似，在干预12、16、20、24周末管理组疗效优于对照组。见表1。
3.2 干预前后2组汉密尔顿抑郁量表因子评分比较
各观察时间7类因子评分统计分析结果见表2。2组各因子于干预8周后均显著优于干预前（P<0.05或P<0.01），且睡眠障碍因子管理组显著优于对照组（P<0.01）。
3.3 各观察时间2组临床疗效总评比较
管理组与对照组在干预前和干预4、8、12、16周末病情严重程度和总体进步评分组间差异均无统计学意义（P>0.05），2组在干预20、24周末病情严重程度和总体进步评分组间差异均有统计学意义（P<0.05，P<0.01），管理组优于对照组。见表3。
3.4 2组临床痊愈情况比较
管理组与对照组在8、16周末临床痊愈率差异无统计学意义（P>0.05），在干预第24周末组间差异有统计学意义（P<0.05），管理组远期疗效优于对照组。见表4。
4 讨论
本研究结果表明，中医特色疾病管理模式能有效地缓解抑郁症临床症状，HAMD分值明显下降，这与国内外类似研究结果相符[13-15]，其0～8周疗效与常规诊疗模式相似，但在第12、16、20、24周末HAMD分值下降较常规诊疗模式明显，第24周末临床痊愈率较常规诊疗模式高。众多的临床指南，包括美国心理协会以及英国协会，均倡导精神药理治疗的目标是完全缓解[16]，主要原因是临床治愈者比治疗有效者的复发率更低[17-19]，发展为慢性抑郁症病程的更少[17]。因此，本研究以治愈率作为疗效评价指标之一。初步研究说明中医特色疾病管理模式远期疗效优于常规诊疗模式。
中医特色疾病管理模式的优势在于，通过循证干预指南及患者、医生及家属之间的有效沟通，提高患者的自我管理意识；在中医“治未病”理念的指导下，通过24周的系统管理包括“中医特色教育”、“综合治疗”、严格的“管理流程”，进一步加强了医患之间的沟通，建立了“医患治疗联盟”，赢得了患者的信任，使患者能够理解和接受所采用的治疗方法，主动参与到治疗疾病的过程中。管理组30例患者在24周的干预中，参加了6次系列讲座、阅读了24条中医特色管理短信、认真学习了中医特色管理手册内容，对抑郁症的服药常识、中医治疗理念、中医治疗方法、针灸治疗常用穴位及作用均有了较深入的了解，能够理解和接受所采用的治疗方法，并且能够按照医生教给的方法进行自我调节如穴位按摩、饮食调整及规律睡眠等，改变了以往患者被动服从医生建议的治疗模式，使患者主动参与到治疗过程中，从而增加了患者治疗信心及坚持治疗的决心。管理组患者在应用抗抑郁药物同时应用了中药及针灸疗法，在治疗初期一定程度上减少了抗抑郁药物所引起的不良反应，弥补了抗抑郁药物起效慢的不足，有利于提高患者对治疗的依从性，从而增加患者满意度，提高治疗效果。
由于本研究无法采取双盲研究，在控制患者偏倚方面尚需进一步研究设计。同时由于时间、人力、物力等条件有限，无法进行随机大样本的临床研究，仅对抑郁症患者做了24周的系统管理，未能完成1、2年等长期临床跟踪，因此，对于中医特色疾病管理模式减少抑郁症复发方面作用如何等问题尚不能提供临床依据，今后将在此方面进行更加深入的研究。
参考文献：
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（收稿日期：2012-03-27，编辑：陈静）