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关键词：消法；癥瘕；痰饮；胸腔积液
中图分类号：R242.28 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2012）09-0088-01
消法是中医内治“八法”之一，是通过服用具有消食导滞、行气、化痰、利水等作用的方药，使积滞的实邪渐消缓散的一种治疗大法。《素问·至真要大论篇》谓“坚者削之”、“结者散之”，清代医家程钟龄《医学心悟》曰：“消者，去其壅也。脏腑、筋络、肌肉之间，本无此物而忽有之，必为消散，乃得其平。”笔者临证采用消法治疗疑难杂症每能取效，现结合典型验案介绍如下。
1 典型病例
1.1 癥瘕
案例1：患者，女，26岁，2009年1月10日初诊。主诉：左少腹疼痛半年余。患者于半年前流产后渐感左少腹冷痛，自己触摸局部有小包块、时有时无，经期错后，月经紫黯有血块，带下清稀。彩超检查示：左侧卵巢囊肿。现证：左少腹冷痛，喜温喜按，可扪及似鸡卵大小之肿物、有压痛、质软，腰酸背痛，形寒肢冷，神疲懒言，面色萎黄，食欲不振，舌质黯红，苔白微腻，脉细数无力。西医诊断：左侧卵巢囊肿。中医诊断：癥瘕。证属阳虚血亏，寒湿凝滞，气滞血瘀。治宜温阳补血、散寒通滞、活血化瘀消癥。方药以阳和汤加减化裁：熟地黄30 g，鹿角胶（烊化）10 g，肉桂6 g，麻黄6 g，白芥子10 g，当归15 g，三棱10 g，莪术10 g，桃仁10 g，炮姜6 g，穿山甲15 g，甘草6 g。每日1剂，水煎，分2次温服。进药15剂后自觉左少腹疼痛减轻，怕冷、乏力等症明显好转。效不更方，继服20剂后左少腹疼痛消失，月经正常。彩超复查：左侧卵巢囊肿消失。随访1年余未见复发。
按：患者因流产后失于调理，以致脾肾阳虚，寒湿凝滞，气血互结于少腹经络而发为癥瘕腹痛；寒滞络脉，气血凝滞不通，冲任胞络失养则经期错乱、色黯有块，带下清稀；寒瘕为患，阳气不能温养腰府督带则腰酸背痛。阳和汤方中熟地黄补肾以养精血，鹿角胶温阳以益精髓；炮姜温中以助阳散寒，肉桂入营分以温通血脉；麻黄发越阳气，达卫分而散寒邪；白芥子辛温走窜，善化寒痰而消肿止痛。加当归、三棱、莪术、桃仁以行气活血调经；穿山甲以软坚散结。全方共奏温阳补血、散寒通滞、活血化瘀消癥之功，使癥瘕实邪渐消缓散，痼疾痊愈。
1.2 痰饮
案例2：患者，男，30岁，2006年6月13日初诊。主诉：背寒如掌大2年余。患者于2年前出现背寒如掌大，伴全身困痛、心悸气短、畏寒自汗、胸腹痞满胀闷、痰多色白等症。曾在某医院检查，未见明显异常。现证：形体肥胖，双下肢微肿，舌质淡，苔白腻，脉沉滑。西医诊断：单纯性肥胖症。中医诊断：痰饮。证属脾失健运，水饮内停。治宜健脾渗湿、通阳利水消饮。予苓桂术甘汤：茯苓15 g，白术10 g，桂枝10 g，甘草6 g。每日1剂，水煎，分2次温服。进药30剂后背寒、全身困痛等症逐渐减轻，继服60剂后诸症基本消失，体质量下降6 kg。后服金匮肾气丸缓图其功，以杜水饮生成之源。后随访再未复发。
按：本例患者因中阳素虚，脾不健运，气化失常，水湿内停，聚湿成饮，流注全身而致周身困痛、背寒如掌大等。《金匮要略》云：“病痰饮者，当以温药和之。”苓桂术甘汤方用茯苓健脾渗湿，为君药；桂枝通阳化气，为臣药；白术健脾燥湿，为佐药；甘草补脾和中，为使药。四药合用，共奏健脾渗湿、通阳利水消饮之功。药味虽少，但效专力宏。为治疗痰饮病证之代表方剂。
1.3 胸腔积液
案例3：患者，男，76岁，2009年8月22日初诊。主诉：全身浮肿伴心悸气短1年余。患者既往有糖尿病、高血压病史10余年。经抗感染、强心、利尿、平喘及控制血糖、血压等综合治疗，疗效欠佳。于1年前出现全身浮肿伴心悸气短，曾多次住院治疗，疗效欠佳，病情反复不愈，且逐渐加重。1周前病情再次加重，全身浮肿，端坐呼吸，不能平卧。血压180/80 mm Hg，空腹血糖15.3 mmol/L，尿蛋白（+++）、尿糖（+++）。胸片示：双侧胸腔大量积液。抽胸水化验提示为漏出液。现证：颜面及全身浮肿，形容憔悴，面白无华，畏寒肢冷，腰膝酸软，神疲倦怠，气息短促，不能平卧，尿少便溏，舌质淡胖嫩，苔薄白，脉沉细数无力。两肺部叩诊呈浊音。西医诊断：原发性高血压（3级、极高危），2型糖尿病，糖尿病肾病，慢性心功能不全（Ⅳ级），双侧胸腔积液。中医诊断：悬饮，心衰，消渴。证属脾肾阳虚，水湿上犯，凌心射肺。治宜补肾温阳、利水消饮。方药以真武汤合五苓散加减化裁：制附片（先煎）10 g，桂枝10 g，茯苓15 g，白芍10 g，白术15 g，猪苓15 g，泽泻15 g，黄芪60 g，熟地黄15 g，葶苈子12 g，甘遂6 g，大黄10 g，水蛭10 g，益母草30 g，生姜9 g，甘草6 g。每日1剂，水煎，分2次温服。并配合西药常规治疗。服用6剂后，心悸气短明显好转，尿量增多，能平卧。守方服药10剂后水肿大减。胸片复查示：双侧胸腔少量积液。守方继服10剂，水肿消失，胸片示：双侧胸腔无积液。后改用金匮肾气丸以固其本。
按：痰、饮、水、湿同出一源，总属阳虚阴盛，津液不归正化，因虚致实，水饮停积而为患。本案患者因脾肾阳虚，水湿上犯，凌心射肺致悬饮、心衰、水肿，为本虚标实之证。《类证治裁·痰饮》云：“若夫肾阳虚，火不制水，水泛为痰，为饮逆上攻，故清而澈，治宜通阳泄湿……”亦尊医圣“温和”以消饮之旨意，温补脾肾以固本，利水逐饮以治标。方用真武汤合五苓散化裁施治而获良效。
2 小结
运用中应注意：消法虽不比下法峻猛，但用之不当，亦能损伤人体正气。若气滞中满之臌胀及土衰不能制水之肿满，阴虚热病或脾虚而腹胀、便秘、完谷不化，妇女血枯闭经者，均应禁用此法。消法为祛邪而设，凡正气虚而邪实者，还应在祛邪的同时兼以扶正。临证时当详辨之。
（收稿日期：2012-2-19，编辑：蔡德英）
中图分类号：R242.28 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2012）09-0088-01
消法是中医内治“八法”之一，是通过服用具有消食导滞、行气、化痰、利水等作用的方药，使积滞的实邪渐消缓散的一种治疗大法。《素问·至真要大论篇》谓“坚者削之”、“结者散之”，清代医家程钟龄《医学心悟》曰：“消者，去其壅也。脏腑、筋络、肌肉之间，本无此物而忽有之，必为消散，乃得其平。”笔者临证采用消法治疗疑难杂症每能取效，现结合典型验案介绍如下。
1 典型病例
1.1 癥瘕
案例1：患者，女，26岁，2009年1月10日初诊。主诉：左少腹疼痛半年余。患者于半年前流产后渐感左少腹冷痛，自己触摸局部有小包块、时有时无，经期错后，月经紫黯有血块，带下清稀。彩超检查示：左侧卵巢囊肿。现证：左少腹冷痛，喜温喜按，可扪及似鸡卵大小之肿物、有压痛、质软，腰酸背痛，形寒肢冷，神疲懒言，面色萎黄，食欲不振，舌质黯红，苔白微腻，脉细数无力。西医诊断：左侧卵巢囊肿。中医诊断：癥瘕。证属阳虚血亏，寒湿凝滞，气滞血瘀。治宜温阳补血、散寒通滞、活血化瘀消癥。方药以阳和汤加减化裁：熟地黄30 g，鹿角胶（烊化）10 g，肉桂6 g，麻黄6 g，白芥子10 g，当归15 g，三棱10 g，莪术10 g，桃仁10 g，炮姜6 g，穿山甲15 g，甘草6 g。每日1剂，水煎，分2次温服。进药15剂后自觉左少腹疼痛减轻，怕冷、乏力等症明显好转。效不更方，继服20剂后左少腹疼痛消失，月经正常。彩超复查：左侧卵巢囊肿消失。随访1年余未见复发。
按：患者因流产后失于调理，以致脾肾阳虚，寒湿凝滞，气血互结于少腹经络而发为癥瘕腹痛；寒滞络脉，气血凝滞不通，冲任胞络失养则经期错乱、色黯有块，带下清稀；寒瘕为患，阳气不能温养腰府督带则腰酸背痛。阳和汤方中熟地黄补肾以养精血，鹿角胶温阳以益精髓；炮姜温中以助阳散寒，肉桂入营分以温通血脉；麻黄发越阳气，达卫分而散寒邪；白芥子辛温走窜，善化寒痰而消肿止痛。加当归、三棱、莪术、桃仁以行气活血调经；穿山甲以软坚散结。全方共奏温阳补血、散寒通滞、活血化瘀消癥之功，使癥瘕实邪渐消缓散，痼疾痊愈。
1.2 痰饮
案例2：患者，男，30岁，2006年6月13日初诊。主诉：背寒如掌大2年余。患者于2年前出现背寒如掌大，伴全身困痛、心悸气短、畏寒自汗、胸腹痞满胀闷、痰多色白等症。曾在某医院检查，未见明显异常。现证：形体肥胖，双下肢微肿，舌质淡，苔白腻，脉沉滑。西医诊断：单纯性肥胖症。中医诊断：痰饮。证属脾失健运，水饮内停。治宜健脾渗湿、通阳利水消饮。予苓桂术甘汤：茯苓15 g，白术10 g，桂枝10 g，甘草6 g。每日1剂，水煎，分2次温服。进药30剂后背寒、全身困痛等症逐渐减轻，继服60剂后诸症基本消失，体质量下降6 kg。后服金匮肾气丸缓图其功，以杜水饮生成之源。后随访再未复发。
按：本例患者因中阳素虚，脾不健运，气化失常，水湿内停，聚湿成饮，流注全身而致周身困痛、背寒如掌大等。《金匮要略》云：“病痰饮者，当以温药和之。”苓桂术甘汤方用茯苓健脾渗湿，为君药；桂枝通阳化气，为臣药；白术健脾燥湿，为佐药；甘草补脾和中，为使药。四药合用，共奏健脾渗湿、通阳利水消饮之功。药味虽少，但效专力宏。为治疗痰饮病证之代表方剂。
1.3 胸腔积液
案例3：患者，男，76岁，2009年8月22日初诊。主诉：全身浮肿伴心悸气短1年余。患者既往有糖尿病、高血压病史10余年。经抗感染、强心、利尿、平喘及控制血糖、血压等综合治疗，疗效欠佳。于1年前出现全身浮肿伴心悸气短，曾多次住院治疗，疗效欠佳，病情反复不愈，且逐渐加重。1周前病情再次加重，全身浮肿，端坐呼吸，不能平卧。血压180/80 mm Hg，空腹血糖15.3 mmol/L，尿蛋白（+++）、尿糖（+++）。胸片示：双侧胸腔大量积液。抽胸水化验提示为漏出液。现证：颜面及全身浮肿，形容憔悴，面白无华，畏寒肢冷，腰膝酸软，神疲倦怠，气息短促，不能平卧，尿少便溏，舌质淡胖嫩，苔薄白，脉沉细数无力。两肺部叩诊呈浊音。西医诊断：原发性高血压（3级、极高危），2型糖尿病，糖尿病肾病，慢性心功能不全（Ⅳ级），双侧胸腔积液。中医诊断：悬饮，心衰，消渴。证属脾肾阳虚，水湿上犯，凌心射肺。治宜补肾温阳、利水消饮。方药以真武汤合五苓散加减化裁：制附片（先煎）10 g，桂枝10 g，茯苓15 g，白芍10 g，白术15 g，猪苓15 g，泽泻15 g，黄芪60 g，熟地黄15 g，葶苈子12 g，甘遂6 g，大黄10 g，水蛭10 g，益母草30 g，生姜9 g，甘草6 g。每日1剂，水煎，分2次温服。并配合西药常规治疗。服用6剂后，心悸气短明显好转，尿量增多，能平卧。守方服药10剂后水肿大减。胸片复查示：双侧胸腔少量积液。守方继服10剂，水肿消失，胸片示：双侧胸腔无积液。后改用金匮肾气丸以固其本。
按：痰、饮、水、湿同出一源，总属阳虚阴盛，津液不归正化，因虚致实，水饮停积而为患。本案患者因脾肾阳虚，水湿上犯，凌心射肺致悬饮、心衰、水肿，为本虚标实之证。《类证治裁·痰饮》云：“若夫肾阳虚，火不制水，水泛为痰，为饮逆上攻，故清而澈，治宜通阳泄湿……”亦尊医圣“温和”以消饮之旨意，温补脾肾以固本，利水逐饮以治标。方用真武汤合五苓散化裁施治而获良效。
2 小结
运用中应注意：消法虽不比下法峻猛，但用之不当，亦能损伤人体正气。若气滞中满之臌胀及土衰不能制水之肿满，阴虚热病或脾虚而腹胀、便秘、完谷不化，妇女血枯闭经者，均应禁用此法。消法为祛邪而设，凡正气虚而邪实者，还应在祛邪的同时兼以扶正。临证时当详辨之。
（收稿日期：2012-2-19，编辑：蔡德英）