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【摘要】 在世界级人口大国——中国解决13亿人的医疗保险问题绝非易事，仅靠我们自己摸索很难达到目标。借鉴60年代医疗保险事业就已经起步的近邻日本的经验和教训，我们应该从医疗费用承担、建立有效的制约机制控制医疗费用的过度增长、加大力度改革医疗机构体制、积极解决过渡期遗留问题等方面着手，积极实行改革，早日达到发达国家的医疗保险水准。
【关键词】医疗保险 改革 中国 日本 启示
2007年末，中国全国总人口达到132129万人，约占世界人口的五分之一。在这样一个人口众多、地区发展极不平衡、城乡差距较大的国度里，如何解决城乡居民的养老、医疗、住房、失业救助等基本社会保障问题，是一个世界级的难题。当前，中国社会保障事业面临着社保制度城乡分割、群体分割，社会保险覆盖面过窄，社保资金无法正常运筹等诸多难题，亟待在制度上得到破解。如何在实践中多层次、可持续的解决广大居民的医疗保险问题，我们可以借鉴世界上其他医疗保险制度较为完善的国家的政策和措施，尽可能使我国的医疗保险事业少走弯路，最大限度的为广大城乡居民提供最完善的服务。本文拟从日本的医疗保险制度起步以及不断完善的过程中所取得的成就以及出现的问题进行论述，并从中获得了一些对中国医疗保险制度改革有借鉴意义的经验启示。
一、日本的医疗保险制度的兴起以及类别
医疗、失业和养老保险是日本社会保险的三大支柱，三者之中医疗保险尤为重要。从20世纪60年代起，日本建立了覆盖全体国民的医疗保险制度，凡年满20岁的日本国民，都要加入某种形式的医疗保险体系。保险制度一般分成三类，第一类保险针对企业或团体的职工健康保险，这些有固定工资收入者由所属的企业或团体事先强制性地从工资中扣除个人应缴纳的医疗保险费，保险费率为月工资收入的8.5％。第二类针对个体经营者、农民、无固定职业者和退职人员，统称国民健康保险。参加这类保险的主要是低收入阶层和中老年人，也包括在日本居住或工作的外国人。而且只要户主加入，其全家均可享受医疗保险。这类保险需要每月定期到当地社会保险部门缴纳保险费，生病时被保险者自己负担的医疗费为20％。第三类是老龄保险，针对70岁及以上老人（包括65岁以上未满70岁的卧床病人）。这些老人接受医疗服务时可以分为门诊治疗和住院治疗，负担额度有所不同。低收入者还可以根据所提交的证明每天获得相应的资助额度，两个月以后完全免费。
二、日本医疗保险制度的改革方向
目前，日本的人口结构发生了很大的变化，简言之就是“少子化、老龄化和数量减少”。据日本总务省去年公布的统计结果，2005年日本的人口出生率仅为1.25％（低于德国的1.3％）；1.28亿总人口中，15岁以下者仅占13.7％，65岁以上者则高达20.1％；出生人数比2004年减少4.4万人，连续5年创最低纪录，并首次出现人口负增长。根据现有数据推算，2025年日本高龄者和劳动人口之比将达2︰1；2055年，日本人口总数将降至9000万以下。高龄人口的增加使得养老金负担和医疗负担加重。通过社会保障体系，这部分负担转移到了处于工作期的中青年。据日本厚生省统计，日本国民负担率（包括税收负担和各种保险等社会保障费用）1993年为36.7%，已高于美国的36.5%，预计到2020年将上升到53%，这也削弱了普通劳动者的消费能力。由于国民收入增长很慢（年增长率约为1％），医疗保险缴费收入不可能有很大的增长。由此导致医疗保险方案相继出现了赤字。随着人口老龄化日益严重，社会保障费用增长速度要大大快于国民收入增长的速度，如果年金及医疗费用的负担进一步加重的话，国民对社会保障的负担有可能超越其负担的能力，这不能不使日本政府对此感到担忧。
因此，日本政府于1996年起开始讨论对医疗保险制度进行大规模的改革。在充分考虑未来人口构成和经济状况的基础上，于1997年迈开了医疗保险改革的第一步。其中有四个基本原则比较引人注目，原则一：进一步提高医疗服务的质量；实行普遍覆盖；有效地提供医疗服务。原则二：改善医疗服务，尤其是对急性病的诊治，确保医疗环境符合要求。原则三：改革药品提供制度。杜绝以珍贵药品代替指定药品的现象，确保能合理地提供药品。原则四：提供充足的信息来源。为了使病人在充分了解的情况下做出选择，需要提供充分的信息，建立全面的信息系统。1997年医疗改革以后，厚生省又提出了今后的改革方向，并且已经逐步付诸实施。诸如修改“健康保险法”、“国民健康保险法”和“老人保健法”，适当调整各方之间的医疗费负担比例，修改后的“健康保险法”首先提高了由政府治理的健康保险费的额度；被保险者自己负担的医疗费部分也有所提高；此外满65周岁之外的每个门诊患者还规定增加一部分其他费用。但修改后的“国民健康保险法”规定被保险者的医疗费自己负担部分有所下降。对70岁以上老人的医疗费也做了不同程度的调整，增加了部分收费。另外还有一些其他的详细规定，诸如高收入者的住院医疗、疑难杂症者的医疗费用问题等。还有，在药品收费制度以及改革医疗提供制度方面，日本政府也迈出了艰难的一步。可以肯定，在克服资金困难方面，这些举措着实已经取得了初步成效，应该说是一次比较成功的改革。
三、中国医疗保险制度的现状
上海交通大学安泰经济与管理学院金融学博士生导师潘英丽教授曾经提出：日本的人口年龄结构和中国非常的相似，中国和日本人口结构的唯一差别是我们比他们年轻30年。尽管上述内容是在论述经济问题时谈到的，但是从侧面也反映出中国的人口结构即将踏上和日本类似的少子化、老龄化道路。据统计：我国的少儿人口从1982年的34.6%降至2005年的20.3%，；妇女总和生育率从20世纪80年代的2.7％-2.9％降至目前的1.7％；城市生育率与日本相同，为1.2％左右。预计2015年，中国15-40岁劳动年龄人口的绝对数将开始下降；2020年，15-64岁劳动年龄人口的绝对数将下降；2030年，总人口绝对数将下降。这一切都说明，未来20、30年，中国的医疗保险制度将遇到和日本类似的问题，或许解决起来比日本更加困难。所以我们应该未雨绸缪，防患于未然，在这些问题没有完全暴露出来的时候就充分的想好对策，少走弯路，积极解决这一世界级难题。
四、日本的医疗保险制度对中国的启示
中国的医疗保险制度起步较晚，没有经验，要想尽快解决13亿人的医疗保险问题就应该借鉴国外的经验教训，我们的近邻日本的医疗保险制度及其改革对中国的未来的医疗保险制度可以有以下方面的启示：第一，医疗费应承担问题。最好尽快建立起由用人单位和职工个人共同负担医疗保险费的机制。长期以来，中国对职工医疗费用几乎全部承担，使一些职工缺乏自我保护意识和节约意识，导致财政和企业不堪重负。第二，通过有效的费用制约机制控制医疗费用的过度增长问题。近几年，中国面临着医疗费用增长速度惊人。1978年全国职工医疗费用为27亿元，1997年增加到774亿元，增长了28倍，年增长率为19％。而同期的财政收入只增长了6.6倍，年增长率为11％。第三，加大力度，改革医疗机构体制。医疗机构的改革是控制医疗费用的重中之重，医疗机构的行为直接决定着医疗费用的增减，如何杜绝大处方、人情方、乱开药、乱检查现象将是今后工作的重点。第四，积极解决历史遗留问题，实现新旧制度的完美过度。诸如对退休人员的医疗保险待遇问题应该积极考虑并给予适当的照顾。
【参考文献】
[1] 段美富：我国社会医疗保险改革探析[J].中国卫生事业管理，2006（1）.
[2] 龙晓枫：对我国现行社会医疗保险制度缺陷的分析[J].中国卫生事业管理，2004（2）.
[3] 林枫：医疗保险立法之管见[J].中国卫生经济，2005（6）.
[4] 周钟进：中国城镇医疗保险制度应对人口老龄化问题与解决路径[J].中国卫生事业管理，2005（9）.
[5] 高洁芬：我国医疗保障制度改革面临的主要困难及对策[J].卫生经济研究，2005（3）.
【关键词】医疗保险 改革 中国 日本 启示
2007年末，中国全国总人口达到132129万人，约占世界人口的五分之一。在这样一个人口众多、地区发展极不平衡、城乡差距较大的国度里，如何解决城乡居民的养老、医疗、住房、失业救助等基本社会保障问题，是一个世界级的难题。当前，中国社会保障事业面临着社保制度城乡分割、群体分割，社会保险覆盖面过窄，社保资金无法正常运筹等诸多难题，亟待在制度上得到破解。如何在实践中多层次、可持续的解决广大居民的医疗保险问题，我们可以借鉴世界上其他医疗保险制度较为完善的国家的政策和措施，尽可能使我国的医疗保险事业少走弯路，最大限度的为广大城乡居民提供最完善的服务。本文拟从日本的医疗保险制度起步以及不断完善的过程中所取得的成就以及出现的问题进行论述，并从中获得了一些对中国医疗保险制度改革有借鉴意义的经验启示。
一、日本的医疗保险制度的兴起以及类别
医疗、失业和养老保险是日本社会保险的三大支柱，三者之中医疗保险尤为重要。从20世纪60年代起，日本建立了覆盖全体国民的医疗保险制度，凡年满20岁的日本国民，都要加入某种形式的医疗保险体系。保险制度一般分成三类，第一类保险针对企业或团体的职工健康保险，这些有固定工资收入者由所属的企业或团体事先强制性地从工资中扣除个人应缴纳的医疗保险费，保险费率为月工资收入的8.5％。第二类针对个体经营者、农民、无固定职业者和退职人员，统称国民健康保险。参加这类保险的主要是低收入阶层和中老年人，也包括在日本居住或工作的外国人。而且只要户主加入，其全家均可享受医疗保险。这类保险需要每月定期到当地社会保险部门缴纳保险费，生病时被保险者自己负担的医疗费为20％。第三类是老龄保险，针对70岁及以上老人（包括65岁以上未满70岁的卧床病人）。这些老人接受医疗服务时可以分为门诊治疗和住院治疗，负担额度有所不同。低收入者还可以根据所提交的证明每天获得相应的资助额度，两个月以后完全免费。
二、日本医疗保险制度的改革方向
目前，日本的人口结构发生了很大的变化，简言之就是“少子化、老龄化和数量减少”。据日本总务省去年公布的统计结果，2005年日本的人口出生率仅为1.25％（低于德国的1.3％）；1.28亿总人口中，15岁以下者仅占13.7％，65岁以上者则高达20.1％；出生人数比2004年减少4.4万人，连续5年创最低纪录，并首次出现人口负增长。根据现有数据推算，2025年日本高龄者和劳动人口之比将达2︰1；2055年，日本人口总数将降至9000万以下。高龄人口的增加使得养老金负担和医疗负担加重。通过社会保障体系，这部分负担转移到了处于工作期的中青年。据日本厚生省统计，日本国民负担率（包括税收负担和各种保险等社会保障费用）1993年为36.7%，已高于美国的36.5%，预计到2020年将上升到53%，这也削弱了普通劳动者的消费能力。由于国民收入增长很慢（年增长率约为1％），医疗保险缴费收入不可能有很大的增长。由此导致医疗保险方案相继出现了赤字。随着人口老龄化日益严重，社会保障费用增长速度要大大快于国民收入增长的速度，如果年金及医疗费用的负担进一步加重的话，国民对社会保障的负担有可能超越其负担的能力，这不能不使日本政府对此感到担忧。
因此，日本政府于1996年起开始讨论对医疗保险制度进行大规模的改革。在充分考虑未来人口构成和经济状况的基础上，于1997年迈开了医疗保险改革的第一步。其中有四个基本原则比较引人注目，原则一：进一步提高医疗服务的质量；实行普遍覆盖；有效地提供医疗服务。原则二：改善医疗服务，尤其是对急性病的诊治，确保医疗环境符合要求。原则三：改革药品提供制度。杜绝以珍贵药品代替指定药品的现象，确保能合理地提供药品。原则四：提供充足的信息来源。为了使病人在充分了解的情况下做出选择，需要提供充分的信息，建立全面的信息系统。1997年医疗改革以后，厚生省又提出了今后的改革方向，并且已经逐步付诸实施。诸如修改“健康保险法”、“国民健康保险法”和“老人保健法”，适当调整各方之间的医疗费负担比例，修改后的“健康保险法”首先提高了由政府治理的健康保险费的额度；被保险者自己负担的医疗费部分也有所提高；此外满65周岁之外的每个门诊患者还规定增加一部分其他费用。但修改后的“国民健康保险法”规定被保险者的医疗费自己负担部分有所下降。对70岁以上老人的医疗费也做了不同程度的调整，增加了部分收费。另外还有一些其他的详细规定，诸如高收入者的住院医疗、疑难杂症者的医疗费用问题等。还有，在药品收费制度以及改革医疗提供制度方面，日本政府也迈出了艰难的一步。可以肯定，在克服资金困难方面，这些举措着实已经取得了初步成效，应该说是一次比较成功的改革。
三、中国医疗保险制度的现状
上海交通大学安泰经济与管理学院金融学博士生导师潘英丽教授曾经提出：日本的人口年龄结构和中国非常的相似，中国和日本人口结构的唯一差别是我们比他们年轻30年。尽管上述内容是在论述经济问题时谈到的，但是从侧面也反映出中国的人口结构即将踏上和日本类似的少子化、老龄化道路。据统计：我国的少儿人口从1982年的34.6%降至2005年的20.3%，；妇女总和生育率从20世纪80年代的2.7％-2.9％降至目前的1.7％；城市生育率与日本相同，为1.2％左右。预计2015年，中国15-40岁劳动年龄人口的绝对数将开始下降；2020年，15-64岁劳动年龄人口的绝对数将下降；2030年，总人口绝对数将下降。这一切都说明，未来20、30年，中国的医疗保险制度将遇到和日本类似的问题，或许解决起来比日本更加困难。所以我们应该未雨绸缪，防患于未然，在这些问题没有完全暴露出来的时候就充分的想好对策，少走弯路，积极解决这一世界级难题。
四、日本的医疗保险制度对中国的启示
中国的医疗保险制度起步较晚，没有经验，要想尽快解决13亿人的医疗保险问题就应该借鉴国外的经验教训，我们的近邻日本的医疗保险制度及其改革对中国的未来的医疗保险制度可以有以下方面的启示：第一，医疗费应承担问题。最好尽快建立起由用人单位和职工个人共同负担医疗保险费的机制。长期以来，中国对职工医疗费用几乎全部承担，使一些职工缺乏自我保护意识和节约意识，导致财政和企业不堪重负。第二，通过有效的费用制约机制控制医疗费用的过度增长问题。近几年，中国面临着医疗费用增长速度惊人。1978年全国职工医疗费用为27亿元，1997年增加到774亿元，增长了28倍，年增长率为19％。而同期的财政收入只增长了6.6倍，年增长率为11％。第三，加大力度，改革医疗机构体制。医疗机构的改革是控制医疗费用的重中之重，医疗机构的行为直接决定着医疗费用的增减，如何杜绝大处方、人情方、乱开药、乱检查现象将是今后工作的重点。第四，积极解决历史遗留问题，实现新旧制度的完美过度。诸如对退休人员的医疗保险待遇问题应该积极考虑并给予适当的照顾。
【参考文献】
[1] 段美富：我国社会医疗保险改革探析[J].中国卫生事业管理，2006（1）.
[2] 龙晓枫：对我国现行社会医疗保险制度缺陷的分析[J].中国卫生事业管理，2004（2）.
[3] 林枫：医疗保险立法之管见[J].中国卫生经济，2005（6）.
[4] 周钟进：中国城镇医疗保险制度应对人口老龄化问题与解决路径[J].中国卫生事业管理，2005（9）.
[5] 高洁芬：我国医疗保障制度改革面临的主要困难及对策[J].卫生经济研究，2005（3）.