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【摘 要】 文从解剖到手术配合详细介绍了腹腔镜下直肠癌根治手术，旨在提高手术配合熟练性，技巧性，缩短手术时间，减少病人痛苦。
【关键词】 腹腔镜 直肠癌
【中图分类号】 R615； R735.3+7 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-8801（2014）09-0320-01
随着腹腔镜手术器械的完善、腹腔镜医师手术操作的提高、各方面配合的不断熟练及对及对腹腔镜手术并发症的研究认识及针对性的防范，腹腔镜手术手术治疗结直肠手术的优势逐渐得到显现，腔镜结直肠癌手术不仅具有创伤小、术中出血量少、术后肠道功能恢复快、能较早进食和恢复活动、不增加围手术期并发症、痛苦轻、住院时间短等优点[1]，并且具有放大效应使术中盆腔手术野清晰、操作更加精細、便于临床教学应用、方便存档及技术交流。此手术逐步被多数外科医师所接受，成为目前腹腔镜消化系统肿瘤手术中最成熟的手术方式之一。[2]为了减轻病人痛苦，尽量缩短手术时间，提高手术配合质量，特将10例以Dixon手术为例手术配合介绍如下：
1 麻醉方式
麻醉采用气管插管全麻
2 术前巡回护士准备
物品：腹腔镜系统（显示器 冷光源 摄像头 气腹机 ） 电刀 CO2气体 超声刀 吸引器 腹腔镜的冲洗器 软枕
体位：取膀胱截石位。
左腿抬高放于腿架上，高度不超过30cm。右腿抬高放于腿架上，高度不超过20cm（便于主刀医生操作），骶尾部垫一软枕。当建立气腹后，调整体位为头低脚高位，以利于术野暴露
3 术前器械护士准备
物品、器械的准备
物品：腹腔镜包、剖腹包、基础包、手术衣、手套、11#和20#刀片各一张、（1#、4#、7#）丝线各一包、钛夹 和生物夹适量、负压引流装置一个、2--0圆针可吸收线一包。器械：腹腔镜器械：30°的腹腔镜镜头、冷光源一根，高频电凝器导线1根，气腹机导线1根、腹腔镜一把，弯钳一把、无损伤钳一把（鸭嘴钳）、三叶钳一把、冲洗吸引头一个、钛夹钳一把，生物夹钳一把、气腹针一个，转换器一个、trocar四个（10mm两个，12mm一个，5mm一个）超声刀一把、圆形吻合器一个、内镜直线切割缝合器一个和钉仓两个。
4 术中配合（巡回）
查对病人，协助麻醉医生建立中心静脉通道。麻醉后，和医生一起摆放体位，病人双手置于身体两侧，用布单固定。腹腔镜系统和电刀放于床尾，主刀医生站于病人身体的右侧，超声刀和吸引器放于右边，腹腔镜的冲洗器放于左边。
5 器械护士手术配合
消毒铺巾：器械护士于术前30min洗手上台，检查器械的完整性，与巡回护士共同清点器械，物品数目。常规腹部会阴部消毒铺巾，将各种导管、镜头、超声刀均分别固定于手术台上，递与巡回护士连接于仪器上，并检查调试其清晰度。
6 建立气腹
递11#尖刀及气腹针，脐上建立气腹，压力为12kPa；
脐上钻孔插入10mm trocar，进镜观察；
气腹满意后，在腹腔镜直视下，用尖刀分别在左右中腹稍偏下方穿刺置入5mm及10mm trocar，于耻骨联合上方偏右穿刺置入12mm trocar供操作用。
7 分离系膜
递主刀肠钳及电钩或超声刀，患者左侧助手递鸭嘴钳协助主刀暴露术野，打开乙状结肠外侧腹膜，递纱条一根保护肠壁；将乙状结肠系膜与后腹壁分开，确认左侧输尿管后，自肠系膜根部切开乙状结肠右侧系膜；分离直肠上动脉或肠系膜下血管后，洗手护士要正确安装好钛夹及生物夹，防止分离较粗血管时出血，置钛夹及生物夹以防出血。沿肠系膜血管的走行清除周围淋巴结，打开直肠两侧盆底腹膜至膀胱（或子宫），递三叶钳托起膀胱（或子宫）暴露术野，沿解剖间隙直视下游离直肠系膜，以保证直肠系膜完整切除并注意保护两侧输尿管、下腹下神经、盆腔神经丛等。
8 切割缝合
将直肠尽量向下方游离以利于吻合，直肠侧韧带处仔细游离，少量出血电凝止血或纱条压迫止血，游离完肠段后，递直线切割缝合器在肿瘤下缘5cm处切断直肠。洗手护士须检查好一次性切割闭合器闭合情况，并正确安装钉仓，以便正常使用。此时，取出纱条，暂停气腹。
9 开腹肿瘤切除、圆头吻合钉吻合
于耻骨联合上方约10cm递20#圆刀切开一长约5--10cm切口，保护切口，注意无瘤技术（可用两头开口的塑料袋）；递无齿卵圆钳将直肠的断端及肿瘤部位拖出腹腔；递可可钳两把将有肿瘤的肠段用11#尖刀切除，切断后的肠管残端用酒精纱球消毒，注意将接触过肠腔或肿瘤的器械与其他器械分开放置，不再使用，防止医源扩散。将圆形吻合器的钉座放置入肠腔内，递7*17圆针在结肠断端做一荷包，收紧荷包打结，送入腹腔。用2-0圆针可吸收线间断缝合腹壁切口。
10 会阴组配合
重新建立气腹，另一组人经肛门插入吻合器主体，在腹腔镜直视下将吻合器与钉座对合，击发，完成结肠直肠的端端吻合。
11 冲洗、安引流管、关闭切口缝合
于肛门内置22--24#“T”型引流管递角针4#线固定与肛周皮肤；
连接冲洗器用生理盐水冲洗盆腔，吸尽后递腹腔负压引流管从右侧12mm trocar引出。
清点手术器械、物品数目（纱条，缝针等）放出腹腔内二氧化碳气体，拔除穿刺套管，关闭小切口。
直肠癌是常见的消化系统恶性肿瘤，一旦确诊，在条件允许情况下，提倡早期手术治疗。 传统的方法（开腹）——手术创伤大，失血多，胃肠功能恢复慢。腹腔镜辅助下行直肠癌根治术——失血量和术后并发症的发生率明显减少，病人下床活动早，肠功能恢复时间短。所以应该掌握相关知识，提高配合技能水平。
参考文献
[1] Kim HJ，Lee TK，Lee Y S， et al. A comparative study on theShort-term clinicopathologic outeom es of laparoscopic surgeryversus conventional open surgery for transverse colon cancer[J].SurgEndose， 2009， 23（8）：1812-1817.
[2]张尚鑫，李永翔。腹腔镜结直肠癌手术研究新进展[J].中国实用外科杂志，2012，32（8）：685-687
【关键词】 腹腔镜 直肠癌
【中图分类号】 R615； R735.3+7 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-8801（2014）09-0320-01
随着腹腔镜手术器械的完善、腹腔镜医师手术操作的提高、各方面配合的不断熟练及对及对腹腔镜手术并发症的研究认识及针对性的防范，腹腔镜手术手术治疗结直肠手术的优势逐渐得到显现，腔镜结直肠癌手术不仅具有创伤小、术中出血量少、术后肠道功能恢复快、能较早进食和恢复活动、不增加围手术期并发症、痛苦轻、住院时间短等优点[1]，并且具有放大效应使术中盆腔手术野清晰、操作更加精細、便于临床教学应用、方便存档及技术交流。此手术逐步被多数外科医师所接受，成为目前腹腔镜消化系统肿瘤手术中最成熟的手术方式之一。[2]为了减轻病人痛苦，尽量缩短手术时间，提高手术配合质量，特将10例以Dixon手术为例手术配合介绍如下：
1 麻醉方式
麻醉采用气管插管全麻
2 术前巡回护士准备
物品：腹腔镜系统（显示器 冷光源 摄像头 气腹机 ） 电刀 CO2气体 超声刀 吸引器 腹腔镜的冲洗器 软枕
体位：取膀胱截石位。
左腿抬高放于腿架上，高度不超过30cm。右腿抬高放于腿架上，高度不超过20cm（便于主刀医生操作），骶尾部垫一软枕。当建立气腹后，调整体位为头低脚高位，以利于术野暴露
3 术前器械护士准备
物品、器械的准备
物品：腹腔镜包、剖腹包、基础包、手术衣、手套、11#和20#刀片各一张、（1#、4#、7#）丝线各一包、钛夹 和生物夹适量、负压引流装置一个、2--0圆针可吸收线一包。器械：腹腔镜器械：30°的腹腔镜镜头、冷光源一根，高频电凝器导线1根，气腹机导线1根、腹腔镜一把，弯钳一把、无损伤钳一把（鸭嘴钳）、三叶钳一把、冲洗吸引头一个、钛夹钳一把，生物夹钳一把、气腹针一个，转换器一个、trocar四个（10mm两个，12mm一个，5mm一个）超声刀一把、圆形吻合器一个、内镜直线切割缝合器一个和钉仓两个。
4 术中配合（巡回）
查对病人，协助麻醉医生建立中心静脉通道。麻醉后，和医生一起摆放体位，病人双手置于身体两侧，用布单固定。腹腔镜系统和电刀放于床尾，主刀医生站于病人身体的右侧，超声刀和吸引器放于右边，腹腔镜的冲洗器放于左边。
5 器械护士手术配合
消毒铺巾：器械护士于术前30min洗手上台，检查器械的完整性，与巡回护士共同清点器械，物品数目。常规腹部会阴部消毒铺巾，将各种导管、镜头、超声刀均分别固定于手术台上，递与巡回护士连接于仪器上，并检查调试其清晰度。
6 建立气腹
递11#尖刀及气腹针，脐上建立气腹，压力为12kPa；
脐上钻孔插入10mm trocar，进镜观察；
气腹满意后，在腹腔镜直视下，用尖刀分别在左右中腹稍偏下方穿刺置入5mm及10mm trocar，于耻骨联合上方偏右穿刺置入12mm trocar供操作用。
7 分离系膜
递主刀肠钳及电钩或超声刀，患者左侧助手递鸭嘴钳协助主刀暴露术野，打开乙状结肠外侧腹膜，递纱条一根保护肠壁；将乙状结肠系膜与后腹壁分开，确认左侧输尿管后，自肠系膜根部切开乙状结肠右侧系膜；分离直肠上动脉或肠系膜下血管后，洗手护士要正确安装好钛夹及生物夹，防止分离较粗血管时出血，置钛夹及生物夹以防出血。沿肠系膜血管的走行清除周围淋巴结，打开直肠两侧盆底腹膜至膀胱（或子宫），递三叶钳托起膀胱（或子宫）暴露术野，沿解剖间隙直视下游离直肠系膜，以保证直肠系膜完整切除并注意保护两侧输尿管、下腹下神经、盆腔神经丛等。
8 切割缝合
将直肠尽量向下方游离以利于吻合，直肠侧韧带处仔细游离，少量出血电凝止血或纱条压迫止血，游离完肠段后，递直线切割缝合器在肿瘤下缘5cm处切断直肠。洗手护士须检查好一次性切割闭合器闭合情况，并正确安装钉仓，以便正常使用。此时，取出纱条，暂停气腹。
9 开腹肿瘤切除、圆头吻合钉吻合
于耻骨联合上方约10cm递20#圆刀切开一长约5--10cm切口，保护切口，注意无瘤技术（可用两头开口的塑料袋）；递无齿卵圆钳将直肠的断端及肿瘤部位拖出腹腔；递可可钳两把将有肿瘤的肠段用11#尖刀切除，切断后的肠管残端用酒精纱球消毒，注意将接触过肠腔或肿瘤的器械与其他器械分开放置，不再使用，防止医源扩散。将圆形吻合器的钉座放置入肠腔内，递7*17圆针在结肠断端做一荷包，收紧荷包打结，送入腹腔。用2-0圆针可吸收线间断缝合腹壁切口。
10 会阴组配合
重新建立气腹，另一组人经肛门插入吻合器主体，在腹腔镜直视下将吻合器与钉座对合，击发，完成结肠直肠的端端吻合。
11 冲洗、安引流管、关闭切口缝合
于肛门内置22--24#“T”型引流管递角针4#线固定与肛周皮肤；
连接冲洗器用生理盐水冲洗盆腔，吸尽后递腹腔负压引流管从右侧12mm trocar引出。
清点手术器械、物品数目（纱条，缝针等）放出腹腔内二氧化碳气体，拔除穿刺套管，关闭小切口。
直肠癌是常见的消化系统恶性肿瘤，一旦确诊，在条件允许情况下，提倡早期手术治疗。 传统的方法（开腹）——手术创伤大，失血多，胃肠功能恢复慢。腹腔镜辅助下行直肠癌根治术——失血量和术后并发症的发生率明显减少，病人下床活动早，肠功能恢复时间短。所以应该掌握相关知识，提高配合技能水平。
参考文献
[1] Kim HJ，Lee TK，Lee Y S， et al. A comparative study on theShort-term clinicopathologic outeom es of laparoscopic surgeryversus conventional open surgery for transverse colon cancer[J].SurgEndose， 2009， 23（8）：1812-1817.
[2]张尚鑫，李永翔。腹腔镜结直肠癌手术研究新进展[J].中国实用外科杂志，2012，32（8）：685-687