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某电厂发生开关爆炸事故，经事后分析原因为：运行人员未严格执行“两票三制”要求，严重违反工作票收工程序，收工前未进行设备复检和验收。送电操作中又跳项操作，未对开关本体是否有妨碍送电物（尤其是手车式开关上下触头、开关柜上下触头）进行全面检查等问题。
1.事故经过
某电厂#2 机组停机，#1 机组负荷900MW，磨煤机 A、B、C、D、F运行，磨煤机E本体检修。22：20检修负责人通知运行人员磨煤机E检修工作结束。值长颜某安排副值班员于某某办理工作票终结手续。22：30工作票WR2012030145“燃煤#1机组磨煤机 E 设备检修”终结。值长颜某安排副值班员于某某、季某进行#1炉磨煤机E开关由冷备用转热备用操作任务。电气巡检季某填写电气操作票（YXDQ201203171，操作任务：#1炉磨煤机E开关61A20由冷备用转热备用，操作人：季某，监护人：于某某），经操作人核对、监护人审核无误后，交值长颜某审核。23：10值长颜某审核无误后签发操作票。监护人于某某和操作人季某接令复诵后，两人均携带操作防护面罩、绝缘手套赴现场进行操作，新员工刘某某跟随于某某和季某进行现场学习。23：23集控室听到有较大异常声响，DCS发“6kV61A段失电”报警，6kV61A段负载跳闸，#1机组RB动作。因磨煤机A、C跳闸，一次风机A跳闸，锅炉燃烧不稳，紧急投入油枪助燃。集控室通过监控电视发现#1机6kV开关室内有浓烟，值长立即派人就地检查，发现#1机6kV开关室内有烟冒出，于某某、刘某某已从开关室跑出来，立即安排人员带正压式呼吸器将季某救出，三人均不同程度灼伤。
2.原因分析
#1机组停机后检修人员对磨煤机E开关进行耐压试验，18：58试验结束，检修人员将磨煤机E开关送至试验位置。经勘察事故现场，发现#1炉磨煤机E开关母线侧A、B、C三相静触头严重烧损，负荷侧A、B、C相静触头完好，#1炉磨煤机E开关母线侧静触头B上留有一试验夹，开关室地面上也发现有一试验夹。初步判断为3 月28日#1炉磨煤机E开关（FC）耐压试验后检修人员未拆除试验短路线即将开关送至试验位置，3月31日23：23左右，运行人员在将磨煤机E开关推入仓内过程中造成6kV母线短路。
3.防范措施
组织学习事故通报，学习和贯彻、《电力安全作业规程》、《防止电力生产事故重点要求》、《事故调查规程》、《操作票管理规范》、《工作票管理规范》、运行调度规程、集控运行规程、防误闭锁管理细则相关规定。对员工进行全面的安全教育，加强安全技能和专业技能培训，提高培训效果。进一步强化保电网、保人身、保设备的意识，严格执行电力安全作业规程和各项安全生产管理制度，落实各级人员安全生产责任制，将安全教育落到实处，真正做到体系健全，制度管人，要求全体人员认真反思，全面查找工作中存在的不足，举一反三。踏踏实实开展本质安全管理工作。全面提高运行人员的安全技能和专业技术水平，把本质安全思想理念灌输到位。
严格执行“两票”制度，按照《电力安全工作规程》，《操作票管理规范》、《工作票管理规范》以及《两票实施细则》等的要求，加强操作票的过程管理，严格填写、执行的检查以及监督、分析和统计。加强运行操作的危险点分析，分析要细致并切合实际，杜绝浮于形式，保证操作安全。严格工作票开、收工管理，工作票开工时工作许可人在完成安全措施后一定要会同工作负责人到现场再次检查所作安全措施，对具体的设备应指明实际的隔离措施，验证检修设备确无电压。对工作负责人指明带电带电设备的位置和注意事项，和工作负责人在工作票上分别签名后方可许可开工。工作结束后，运行值班人员应要求工作负责人讲清所修项目、发现问题、试验结果及发现问题等，并与工作负责人共同检查设备状况、有无遗留物件、知否清洁等，然后方可办理终结手续。
查找安全管理上的漏洞，提高全员的安全预控能力，认真履行岗位职责，坚决杜绝管理性违章，真正做到以“零违章”确保“零事故”加强重大操作的组织指挥和监督。机组的启停、发变组解并列、400V、6kV母线电源切换、220kV及以上母线倒换操作，应由值长、班长或机组长亲自监护，机组长或值班员操作。220kV、500kV系统母线倒换操作票填写完成后必须由部门专业管理人员审核后方可执行，运行专业主管或专工等必须到场作监督把关，严格杜绝“三违”行为，对容易忽视和可能发生的差错等问题应及时提醒，对异常情况要采取有效地应急措施。对执行500kV系统的操作，应增加现场位置检查人，现场位置检查人的职责只能是检查设备位置、状态、停送隔离开关操作电源，并且应保证联络畅通，要求现场位置检查人由对设备系统熟悉者担任，能够正确的判断现场设备的位置、状态，发现任何异常应及时汇报。
严格执行关于电气操作的各项规定：
（1）6kV设备停电，不论热机工作或电气工作都必须将开关小车拖至仓外（检修位置）；设备送电前必须就地检查开关、设备（电机、变压器等）及其拖动设备临时措施确已拆除，安装、接线完整，具备送电条件。电气工作（要求合接地刀闸或装设接地线的）结束后送电，拆除安全措施后，必须测量设备相间、对地绝缘，确保设备接线完整、无遗留接地短路线、设备绝缘良好。
（2）开关送电前一定检查手车开关本体标牌标示位置编号正确，开关仓内静触头、手车开关动触头上下均无妨碍送电物。
（3）6kVⅠ、Ⅱ段母线设备停送电，将开关小车由试验位摇至工作位或由工作位摇至试验位时必须在开关仓门关闭并固定良好的情况下进行。严禁开关仓门未关闭時进行操作。
（4）6kV及以上电压等级的开关做传动试验，必须填写操作票，严格按操作票执行。
（5）加强防误闭锁装置的管理。运行人员巡视电气设备的同时必须全面检查防误操作闭锁装置，发现防误操作闭锁装置异常立即通知检修处理，填写缺陷单并做好记录。防误装置正常情况下严禁解锁或退出运行。停用整套防误闭锁装置时，要经本公司生产副经理或副总工程师批准。同时要采取相应的防止电气误操作的有效措施，并加强操作监护。紧急情况需短时间退出防误闭锁装置时，应经当值值长批准，并应按程序尽快投入运行，并报安监部备案。防误闭锁总解锁钥匙放置在有加封的专用箱内。电气操作时防误装置发生异常，应立即停止操作，及时报告运行值班负责人，联系检修处理，如必须使用解锁钥匙时，应经当值值长批准，在集控值班负责人监护下开启封装置和进行解锁操作，并将情况记入运行管理中“防误装置解锁工具（钥匙）使用记录”台账内。当防误装置确因故障处理和检修工作需要，必须使用总解锁钥匙时，需经当值值长批准，办理工作票，注明需要使用解锁钥匙的位置，并经集控值班负责人复核同意，由工作许可人在集控值班负责人监护下开启封装置和进行解锁操作，并将情况记入运行管理中“防误装置解锁工具（钥匙）使用记录”台账内。使用完毕后应及时汇报运行部，由防误专责人重新封装。防误闭锁总解锁钥匙严禁借出。交接班时要检查防误闭锁总解锁钥匙盒上铅封完好，发现问题及时汇报。
1.事故经过
某电厂#2 机组停机，#1 机组负荷900MW，磨煤机 A、B、C、D、F运行，磨煤机E本体检修。22：20检修负责人通知运行人员磨煤机E检修工作结束。值长颜某安排副值班员于某某办理工作票终结手续。22：30工作票WR2012030145“燃煤#1机组磨煤机 E 设备检修”终结。值长颜某安排副值班员于某某、季某进行#1炉磨煤机E开关由冷备用转热备用操作任务。电气巡检季某填写电气操作票（YXDQ201203171，操作任务：#1炉磨煤机E开关61A20由冷备用转热备用，操作人：季某，监护人：于某某），经操作人核对、监护人审核无误后，交值长颜某审核。23：10值长颜某审核无误后签发操作票。监护人于某某和操作人季某接令复诵后，两人均携带操作防护面罩、绝缘手套赴现场进行操作，新员工刘某某跟随于某某和季某进行现场学习。23：23集控室听到有较大异常声响，DCS发“6kV61A段失电”报警，6kV61A段负载跳闸，#1机组RB动作。因磨煤机A、C跳闸，一次风机A跳闸，锅炉燃烧不稳，紧急投入油枪助燃。集控室通过监控电视发现#1机6kV开关室内有浓烟，值长立即派人就地检查，发现#1机6kV开关室内有烟冒出，于某某、刘某某已从开关室跑出来，立即安排人员带正压式呼吸器将季某救出，三人均不同程度灼伤。
2.原因分析
#1机组停机后检修人员对磨煤机E开关进行耐压试验，18：58试验结束，检修人员将磨煤机E开关送至试验位置。经勘察事故现场，发现#1炉磨煤机E开关母线侧A、B、C三相静触头严重烧损，负荷侧A、B、C相静触头完好，#1炉磨煤机E开关母线侧静触头B上留有一试验夹，开关室地面上也发现有一试验夹。初步判断为3 月28日#1炉磨煤机E开关（FC）耐压试验后检修人员未拆除试验短路线即将开关送至试验位置，3月31日23：23左右，运行人员在将磨煤机E开关推入仓内过程中造成6kV母线短路。
3.防范措施
组织学习事故通报，学习和贯彻、《电力安全作业规程》、《防止电力生产事故重点要求》、《事故调查规程》、《操作票管理规范》、《工作票管理规范》、运行调度规程、集控运行规程、防误闭锁管理细则相关规定。对员工进行全面的安全教育，加强安全技能和专业技能培训，提高培训效果。进一步强化保电网、保人身、保设备的意识，严格执行电力安全作业规程和各项安全生产管理制度，落实各级人员安全生产责任制，将安全教育落到实处，真正做到体系健全，制度管人，要求全体人员认真反思，全面查找工作中存在的不足，举一反三。踏踏实实开展本质安全管理工作。全面提高运行人员的安全技能和专业技术水平，把本质安全思想理念灌输到位。
严格执行“两票”制度，按照《电力安全工作规程》，《操作票管理规范》、《工作票管理规范》以及《两票实施细则》等的要求，加强操作票的过程管理，严格填写、执行的检查以及监督、分析和统计。加强运行操作的危险点分析，分析要细致并切合实际，杜绝浮于形式，保证操作安全。严格工作票开、收工管理，工作票开工时工作许可人在完成安全措施后一定要会同工作负责人到现场再次检查所作安全措施，对具体的设备应指明实际的隔离措施，验证检修设备确无电压。对工作负责人指明带电带电设备的位置和注意事项，和工作负责人在工作票上分别签名后方可许可开工。工作结束后，运行值班人员应要求工作负责人讲清所修项目、发现问题、试验结果及发现问题等，并与工作负责人共同检查设备状况、有无遗留物件、知否清洁等，然后方可办理终结手续。
查找安全管理上的漏洞，提高全员的安全预控能力，认真履行岗位职责，坚决杜绝管理性违章，真正做到以“零违章”确保“零事故”加强重大操作的组织指挥和监督。机组的启停、发变组解并列、400V、6kV母线电源切换、220kV及以上母线倒换操作，应由值长、班长或机组长亲自监护，机组长或值班员操作。220kV、500kV系统母线倒换操作票填写完成后必须由部门专业管理人员审核后方可执行，运行专业主管或专工等必须到场作监督把关，严格杜绝“三违”行为，对容易忽视和可能发生的差错等问题应及时提醒，对异常情况要采取有效地应急措施。对执行500kV系统的操作，应增加现场位置检查人，现场位置检查人的职责只能是检查设备位置、状态、停送隔离开关操作电源，并且应保证联络畅通，要求现场位置检查人由对设备系统熟悉者担任，能够正确的判断现场设备的位置、状态，发现任何异常应及时汇报。
严格执行关于电气操作的各项规定：
（1）6kV设备停电，不论热机工作或电气工作都必须将开关小车拖至仓外（检修位置）；设备送电前必须就地检查开关、设备（电机、变压器等）及其拖动设备临时措施确已拆除，安装、接线完整，具备送电条件。电气工作（要求合接地刀闸或装设接地线的）结束后送电，拆除安全措施后，必须测量设备相间、对地绝缘，确保设备接线完整、无遗留接地短路线、设备绝缘良好。
（2）开关送电前一定检查手车开关本体标牌标示位置编号正确，开关仓内静触头、手车开关动触头上下均无妨碍送电物。
（3）6kVⅠ、Ⅱ段母线设备停送电，将开关小车由试验位摇至工作位或由工作位摇至试验位时必须在开关仓门关闭并固定良好的情况下进行。严禁开关仓门未关闭時进行操作。
（4）6kV及以上电压等级的开关做传动试验，必须填写操作票，严格按操作票执行。
（5）加强防误闭锁装置的管理。运行人员巡视电气设备的同时必须全面检查防误操作闭锁装置，发现防误操作闭锁装置异常立即通知检修处理，填写缺陷单并做好记录。防误装置正常情况下严禁解锁或退出运行。停用整套防误闭锁装置时，要经本公司生产副经理或副总工程师批准。同时要采取相应的防止电气误操作的有效措施，并加强操作监护。紧急情况需短时间退出防误闭锁装置时，应经当值值长批准，并应按程序尽快投入运行，并报安监部备案。防误闭锁总解锁钥匙放置在有加封的专用箱内。电气操作时防误装置发生异常，应立即停止操作，及时报告运行值班负责人，联系检修处理，如必须使用解锁钥匙时，应经当值值长批准，在集控值班负责人监护下开启封装置和进行解锁操作，并将情况记入运行管理中“防误装置解锁工具（钥匙）使用记录”台账内。当防误装置确因故障处理和检修工作需要，必须使用总解锁钥匙时，需经当值值长批准，办理工作票，注明需要使用解锁钥匙的位置，并经集控值班负责人复核同意，由工作许可人在集控值班负责人监护下开启封装置和进行解锁操作，并将情况记入运行管理中“防误装置解锁工具（钥匙）使用记录”台账内。使用完毕后应及时汇报运行部，由防误专责人重新封装。防误闭锁总解锁钥匙严禁借出。交接班时要检查防误闭锁总解锁钥匙盒上铅封完好，发现问题及时汇报。