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摘要：目的： 观察儿童肺炎球菌对常见抗生素的耐药情况并探析其耐药机制。方法 ：回顾分析在我院进行治疗的268例肺炎链球菌患儿临床资料，总结并分析268株肺炎链球菌菌株的体外药物敏感试验结果。结果： 根据K-B纸片扩散试验检测结果分析显示，其中肺炎链球菌对红霉素的耐药性最高，其耐药率为100%，其次依次为克林霉素、四环素、复方新诺明、氯霉素；本次检测结果未发现肺炎链球菌对万古霉素与利福平、氧氟沙星表现出耐药性；通过E-test检测结果显示，该268株肺炎球菌都对3种及三种以上抗生素表现出耐药，其多重耐药性非常高，耐药率高达为100%，其中最主要的多重耐药模式表现为复方新诺明、克林霉素、四环素、青霉素、红霉素。青霉素敏感肺炎球菌与青霉素不敏感肺炎球菌对其他抗生素表现出的多重耐药性不尽相同。结论： 儿童肺炎链球菌对多种抗生素表现出耐药性，且多重耐药性非常高，耐药率高达为100%，目前临床上对于呼吸道感染患儿大多可以采用氯霉素、阿莫西林以及头孢噻肟等进行治疗，而红霉素、克林霉素、复方新诺明基本已无使用价值。
关键词：儿童；肺炎链球菌；耐药性机制
Abstract：Objective：To observe the drug resistance of streptococcus pneumoniae on the common antibiotics in children and briefly explore its resistance mechanism. Method：The clinical data about 60 children with streptococcus pneumoniae in our hospital was retrospectively analyzed. The experimental results about drug sensitivity for 60 specimens of isolated streptococcus were summarized. Result：According to the test result analysis of Kirby-Bauer disk diffusion method， streptococcus pneumonia had the highest drug resistance on Erythrocin with 100% of drug resistance rate， followed by Clindamycin， Tetracycline， Paediatric Compound Sulfamethoxazole Tablets and Chloramphenicol； it was not found that streptococcus pneumonia had the drug resistance on Vancomycin， Rifampicin and Ofloxacin； The E-test results indicated that 60 strains of streptococcus pneumoniae had the drug resistance on three or more antibiotics with higher multi-drug resistance； the highest drug resistance rate reached up to 100%； the major multi-drug resistance was reflected in Paediatric Compound Sulfamethoxazole Tablets， Clindamycin， Tetracycline， Penicillin and Erythrocin. The multi-drug resistance for streptococcus pneumonia that was sensitive and insensitive to Penicillin was different.Conclusion： For children， the streptococcus pneumoniae has the drug resistance on many kinds of antibiotics with higher multi-drug resistance， which its drug resistance rate reaches up to 100%； Vancomycin， Rifampicin and Ofloxacin can be applied in the clinical treatment of streptococcus pneumoniae.
Keywords： Antibiotics； Children； Streptococcus Pneumonia； Drug Resistance Mechanism
肺炎链球菌（Streptococcus pneumoniae，SP）是一种条件致病菌，约40～50%健康人携带肺炎链球菌。儿童和65岁以上老年人由于免疫反应不成熟或免疫能力下降，成为肺炎链球菌最易感染的人群。1996-2000年我国5岁以下儿童死亡检测结果显示，肺炎链球菌引起的肺炎为主要死因。近年来，虽然肺炎链球菌疫苗的广泛使用，起到了一定的预防作用；但其高发病率、高病死率，以及耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）和多重耐药菌株的增加；对肺炎链球菌及其耐药机制的研究越来越受到关注。本研究对2014年1月至2015年1月分离自我院患儿的肺炎链球菌，进行分析研究，现报道如下。
1 一般资料和方法
1.1 标本来源
回顾性分析2014年1月至2015年1月我院儿科系列就诊患儿送检标本中分离出肺炎链球菌的临床资料。 1.2 试剂及仪器
血琼脂培养基、麦康凯琼脂培养基、巧克力琼脂培养基、M-H琼脂培养基、青霉素E-test纸条均购于法国梅里埃生物公司；其余药敏纸片及羊血购自杭州天和微生物试剂有限公司。
使用华山抗生素研究所提供的ATCC49619标准菌株进行质量控制，结果符合质控要求。
1.3 方法
血培养标本使用美国BD BACTEC 9120全自动血液培养系统培养；其余标本根据标本类型不同，分别接种血琼脂培养基、麦康凯琼脂培养基、巧克力琼脂培养基，5%CO2、37℃孵育过夜；分离典型菌株经Optochin敏感性试验、胆汁溶解试验等传统手工方法，或API-Strept鉴定试条，进行细菌鉴定。
药敏试验采用K-B法和E-test实验进行药敏试验，根据最新版美国临床和实验室标准协会（CLSI）规定进行药敏试验及进行药物敏感试验评价。
2 结果
2.1 分布
对我院2014年1月至2015年1月分离出肺炎链球菌患儿的临床资料进行整理，患儿中男性140例，女性128例，年龄在3天～11岁。
分离出肺炎链球菌的标本来源于，痰液246株（占91.8%）、耳分泌物5株（占1.9%）、其它分泌物3株（占1.1%）、血液11株（占4.1%）、脑脊液3株（占1.1%）。
2.2 K-B纸片扩散试验（菌株数应为268株，药敏试验中增加头孢噻肟、阿莫西林。以下内容为本论文主要内容，太过于简单，对耐药机制未进行分析和说明；讨论过于简单，有些分析不合实际有错误。）青霉素药敏试验采用E-test试验
根据检测结果分析显示，其中肺炎链球菌对红霉素的耐药性最高，其耐药率为100%，其次依次为克林霉素、四环素、复方新诺明、氯霉素；本次检测结果未发现肺炎链球菌对万古霉素与利福平、左氧氟沙星表现出耐药性。详见表1。
表 1 药物敏感性检测结果（n=268，株）
2.2 E-test法
据标准规定，当青霉素的抑菌圈直径不足20mm时应当测定最小抑菌浓度（MICs）。本次研究中阿莫西林、头孢噻肟以及头孢曲松应当进行测量。测定结果显示对青霉素敏感的肺炎链球菌共107株，占39.93%，低度耐药为145株，占54.10%，高度耐药16株，占5.97%。各抗生素的不敏感率由高到低依次为红霉素、头孢噻肟、阿莫西林、头孢曲松。详见表2。
表 2 E-test药敏检测结果对照表（n=268，株）
2.3 肺炎链球菌对青霉素及其他抗生素交叉耐药状况（青霉素药敏采用E-test试验，详细分析两组不同耐药机制药敏试验的结果）
通过E-test检测结果显示，参与检测的菌株中有130例表现出青霉素不敏感，为低度耐药菌。青霉素敏感肺炎球菌（PSSP）与青霉素不敏感肺炎球菌（PRSP）对rufj其他抗生素表现出的多重耐药性不尽相同。该268株肺炎菌都对3种及三种以上抗生素表现出耐药，其多重耐药性非常高，耐药率高达为100%，其中最主要的多重耐药模式表现为复方新诺明、克林霉素、四环素、青霉素、红霉素。表3列出了青霉素敏感性不同时对于其他抗生素的敏感性。
表 3青霉素敏感性不同时对于其他抗生素的敏感性对照表
3 讨论（增加内容，详细分析）
临床研究研究发现[3]，肺炎链球菌是正常人鼻咽部所寄居的正常菌群，并且儿童携带率超过成人，有学者研究表明[4]，对于感染肺炎链球菌的儿童其分离率亦比成人要高。随着临床研究的不断深入，肺炎链球菌对抗生素的耐药性问题日益突出出来，人们相继发现其对红霉素、克林霉素、四环素等抗生素药物表现出高度的耐药性，因此了解肺炎链球菌对各抗生素的耐药性以及耐药特点，选择最佳临床治疗效率对提高临床治疗有效率及提高患儿预后效果及生存质量均有显著意义。耐药菌株的产生于频繁使用抗生素有很大联系，敏感菌株在大剂量抗生素的压力选择作用下灭亡，耐药菌株则得以存活[5]。肺炎链球菌对于大环内酯类抗生素的耐药机制可分为以下几种，靶位改变、主动外排系统、50srRNA核糖体突变。其中靶位的改变为最主要机制。学者研究指出[6]，肺炎链球菌对大环内脂内抗生素的耐药基因主要分为两种，即ermB与mefA，其中前者可以对甲基化酶进行编码，引发23sRNA的甲基化，通过对核糖体结构改变从而降低其余药物的亲和力，提高耐性；后则则主要对外排泵膜的相关蛋白进行基因编码，形成一种主动外排的系统，从而产生耐药。文献指出，约有86.4%的红霉素肺炎链球菌的耐药菌株中携带有ermB基因，而约有10%的菌株中同时存在两种基因。越来越多的报道指出，由于肺炎球菌主动外排而引起耐药，其主要基因被称为M型耐药，其主要会对15元环大环内酯类抗生素产生耐药。国外报道中指出，23SrRNA V区与区、核糖体蛋白L4、L22突变也会引起耐药，但这种耐药机制所占比例较少。此外，年龄、地区分布等因素对于耐药情况的影响也各不相同。
根据本次研究结果显示，抗生素可分为敏感类、中度耐药以及高度耐药三大类，其中敏感类主要包括利福平、氧氟沙星、阿莫西林、万古霉素、氯霉素以及头孢曲松等；中度耐药类主要包括头孢噻肟与青霉素；而红霉素、四环素以及复方新诺明与克林霉素则为重度耐药类。本文观察指出，根据K-B纸片扩散试验检测结果分析显示，其中肺炎链球菌对红霉素的耐药性最高，其耐药率为100%，其次依次为克林霉素、四环素、复方新诺明、氯霉素；本次检测结果未发现肺炎链球菌对万古霉素与利福平、氧氟沙星表现出耐药性；通过E-test检测结果显示，该268株肺炎球菌都对3种及三种以上抗生素表现出耐药，其多重耐药性非常高，耐药率高达为100%，其中最主要的多重耐药模式表现为复方新诺明、克林霉素、四环素、青霉素、红霉素。青霉素敏感肺炎球菌与青霉素不敏感肺炎球菌对其他抗生素表现出的多重耐药性不尽相同。这与李玲萍，江咏梅，周伟等学者研究结果一致[7]。
目前临床上对于呼吸道感染患儿大多可以采用氯霉素、阿莫西林以及头孢噻肟等进行治疗，而红霉素、克林霉素、复方新诺明基本已无使用价值。
参考文献：
[1] 黄璐，季伟，丁云芳等.儿童肺炎链球菌急性下呼吸道感染耐药监测[J].临床儿科杂志，2010，28（6）：538-541.
[2] 华春珍，李建平，俞惠民等.应用CLSI新的折点值标准判读儿童分离的肺炎链球菌非脑膜炎株的耐药性[J].中国抗生素杂志，2012，37（2）：137-140.
[3] 朱焱，陈文标，黄东红等.泉州地区儿童呼吸道感染肺炎链球菌对大环内酯类药物耐药相关基因分析[J].临床儿科杂志，2015，（2）：198-198.
[4] 董一山，黄文祥，章成等.重庆地区临床分离肺炎链球菌血清型及耐药分析基因多态性[J].中国抗生素杂志，2010，35（1）：59-64.
[5] 张书婉，王敏江，余建华等.儿童肺炎链球菌感染流行病学及耐药分析[J].海南医学，2015，（1）：93-94，95.
[6] 潘方平，吴璐怡，叶云飞等.肺炎链球菌耐药性检测及其对大环内酯类抗生素耐药机制的研究[J].中国人兽共患病学报，2010，26（3）：255-258，262.
[7] 李玲萍，江咏梅，周伟等.461株儿童感染肺炎链球菌的临床分布及耐药性分析[J].现代预防医学，2014，41（18）：3331-3333，3339.
关键词：儿童；肺炎链球菌；耐药性机制
Abstract：Objective：To observe the drug resistance of streptococcus pneumoniae on the common antibiotics in children and briefly explore its resistance mechanism. Method：The clinical data about 60 children with streptococcus pneumoniae in our hospital was retrospectively analyzed. The experimental results about drug sensitivity for 60 specimens of isolated streptococcus were summarized. Result：According to the test result analysis of Kirby-Bauer disk diffusion method， streptococcus pneumonia had the highest drug resistance on Erythrocin with 100% of drug resistance rate， followed by Clindamycin， Tetracycline， Paediatric Compound Sulfamethoxazole Tablets and Chloramphenicol； it was not found that streptococcus pneumonia had the drug resistance on Vancomycin， Rifampicin and Ofloxacin； The E-test results indicated that 60 strains of streptococcus pneumoniae had the drug resistance on three or more antibiotics with higher multi-drug resistance； the highest drug resistance rate reached up to 100%； the major multi-drug resistance was reflected in Paediatric Compound Sulfamethoxazole Tablets， Clindamycin， Tetracycline， Penicillin and Erythrocin. The multi-drug resistance for streptococcus pneumonia that was sensitive and insensitive to Penicillin was different.Conclusion： For children， the streptococcus pneumoniae has the drug resistance on many kinds of antibiotics with higher multi-drug resistance， which its drug resistance rate reaches up to 100%； Vancomycin， Rifampicin and Ofloxacin can be applied in the clinical treatment of streptococcus pneumoniae.
Keywords： Antibiotics； Children； Streptococcus Pneumonia； Drug Resistance Mechanism
肺炎链球菌（Streptococcus pneumoniae，SP）是一种条件致病菌，约40～50%健康人携带肺炎链球菌。儿童和65岁以上老年人由于免疫反应不成熟或免疫能力下降，成为肺炎链球菌最易感染的人群。1996-2000年我国5岁以下儿童死亡检测结果显示，肺炎链球菌引起的肺炎为主要死因。近年来，虽然肺炎链球菌疫苗的广泛使用，起到了一定的预防作用；但其高发病率、高病死率，以及耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）和多重耐药菌株的增加；对肺炎链球菌及其耐药机制的研究越来越受到关注。本研究对2014年1月至2015年1月分离自我院患儿的肺炎链球菌，进行分析研究，现报道如下。
1 一般资料和方法
1.1 标本来源
回顾性分析2014年1月至2015年1月我院儿科系列就诊患儿送检标本中分离出肺炎链球菌的临床资料。 1.2 试剂及仪器
血琼脂培养基、麦康凯琼脂培养基、巧克力琼脂培养基、M-H琼脂培养基、青霉素E-test纸条均购于法国梅里埃生物公司；其余药敏纸片及羊血购自杭州天和微生物试剂有限公司。
使用华山抗生素研究所提供的ATCC49619标准菌株进行质量控制，结果符合质控要求。
1.3 方法
血培养标本使用美国BD BACTEC 9120全自动血液培养系统培养；其余标本根据标本类型不同，分别接种血琼脂培养基、麦康凯琼脂培养基、巧克力琼脂培养基，5%CO2、37℃孵育过夜；分离典型菌株经Optochin敏感性试验、胆汁溶解试验等传统手工方法，或API-Strept鉴定试条，进行细菌鉴定。
药敏试验采用K-B法和E-test实验进行药敏试验，根据最新版美国临床和实验室标准协会（CLSI）规定进行药敏试验及进行药物敏感试验评价。
2 结果
2.1 分布
对我院2014年1月至2015年1月分离出肺炎链球菌患儿的临床资料进行整理，患儿中男性140例，女性128例，年龄在3天～11岁。
分离出肺炎链球菌的标本来源于，痰液246株（占91.8%）、耳分泌物5株（占1.9%）、其它分泌物3株（占1.1%）、血液11株（占4.1%）、脑脊液3株（占1.1%）。
2.2 K-B纸片扩散试验（菌株数应为268株，药敏试验中增加头孢噻肟、阿莫西林。以下内容为本论文主要内容，太过于简单，对耐药机制未进行分析和说明；讨论过于简单，有些分析不合实际有错误。）青霉素药敏试验采用E-test试验
根据检测结果分析显示，其中肺炎链球菌对红霉素的耐药性最高，其耐药率为100%，其次依次为克林霉素、四环素、复方新诺明、氯霉素；本次检测结果未发现肺炎链球菌对万古霉素与利福平、左氧氟沙星表现出耐药性。详见表1。
表 1 药物敏感性检测结果（n=268，株）
2.2 E-test法
据标准规定，当青霉素的抑菌圈直径不足20mm时应当测定最小抑菌浓度（MICs）。本次研究中阿莫西林、头孢噻肟以及头孢曲松应当进行测量。测定结果显示对青霉素敏感的肺炎链球菌共107株，占39.93%，低度耐药为145株，占54.10%，高度耐药16株，占5.97%。各抗生素的不敏感率由高到低依次为红霉素、头孢噻肟、阿莫西林、头孢曲松。详见表2。
表 2 E-test药敏检测结果对照表（n=268，株）
2.3 肺炎链球菌对青霉素及其他抗生素交叉耐药状况（青霉素药敏采用E-test试验，详细分析两组不同耐药机制药敏试验的结果）
通过E-test检测结果显示，参与检测的菌株中有130例表现出青霉素不敏感，为低度耐药菌。青霉素敏感肺炎球菌（PSSP）与青霉素不敏感肺炎球菌（PRSP）对rufj其他抗生素表现出的多重耐药性不尽相同。该268株肺炎菌都对3种及三种以上抗生素表现出耐药，其多重耐药性非常高，耐药率高达为100%，其中最主要的多重耐药模式表现为复方新诺明、克林霉素、四环素、青霉素、红霉素。表3列出了青霉素敏感性不同时对于其他抗生素的敏感性。
表 3青霉素敏感性不同时对于其他抗生素的敏感性对照表
3 讨论（增加内容，详细分析）
临床研究研究发现[3]，肺炎链球菌是正常人鼻咽部所寄居的正常菌群，并且儿童携带率超过成人，有学者研究表明[4]，对于感染肺炎链球菌的儿童其分离率亦比成人要高。随着临床研究的不断深入，肺炎链球菌对抗生素的耐药性问题日益突出出来，人们相继发现其对红霉素、克林霉素、四环素等抗生素药物表现出高度的耐药性，因此了解肺炎链球菌对各抗生素的耐药性以及耐药特点，选择最佳临床治疗效率对提高临床治疗有效率及提高患儿预后效果及生存质量均有显著意义。耐药菌株的产生于频繁使用抗生素有很大联系，敏感菌株在大剂量抗生素的压力选择作用下灭亡，耐药菌株则得以存活[5]。肺炎链球菌对于大环内酯类抗生素的耐药机制可分为以下几种，靶位改变、主动外排系统、50srRNA核糖体突变。其中靶位的改变为最主要机制。学者研究指出[6]，肺炎链球菌对大环内脂内抗生素的耐药基因主要分为两种，即ermB与mefA，其中前者可以对甲基化酶进行编码，引发23sRNA的甲基化，通过对核糖体结构改变从而降低其余药物的亲和力，提高耐性；后则则主要对外排泵膜的相关蛋白进行基因编码，形成一种主动外排的系统，从而产生耐药。文献指出，约有86.4%的红霉素肺炎链球菌的耐药菌株中携带有ermB基因，而约有10%的菌株中同时存在两种基因。越来越多的报道指出，由于肺炎球菌主动外排而引起耐药，其主要基因被称为M型耐药，其主要会对15元环大环内酯类抗生素产生耐药。国外报道中指出，23SrRNA V区与区、核糖体蛋白L4、L22突变也会引起耐药，但这种耐药机制所占比例较少。此外，年龄、地区分布等因素对于耐药情况的影响也各不相同。
根据本次研究结果显示，抗生素可分为敏感类、中度耐药以及高度耐药三大类，其中敏感类主要包括利福平、氧氟沙星、阿莫西林、万古霉素、氯霉素以及头孢曲松等；中度耐药类主要包括头孢噻肟与青霉素；而红霉素、四环素以及复方新诺明与克林霉素则为重度耐药类。本文观察指出，根据K-B纸片扩散试验检测结果分析显示，其中肺炎链球菌对红霉素的耐药性最高，其耐药率为100%，其次依次为克林霉素、四环素、复方新诺明、氯霉素；本次检测结果未发现肺炎链球菌对万古霉素与利福平、氧氟沙星表现出耐药性；通过E-test检测结果显示，该268株肺炎球菌都对3种及三种以上抗生素表现出耐药，其多重耐药性非常高，耐药率高达为100%，其中最主要的多重耐药模式表现为复方新诺明、克林霉素、四环素、青霉素、红霉素。青霉素敏感肺炎球菌与青霉素不敏感肺炎球菌对其他抗生素表现出的多重耐药性不尽相同。这与李玲萍，江咏梅，周伟等学者研究结果一致[7]。
目前临床上对于呼吸道感染患儿大多可以采用氯霉素、阿莫西林以及头孢噻肟等进行治疗，而红霉素、克林霉素、复方新诺明基本已无使用价值。
参考文献：
[1] 黄璐，季伟，丁云芳等.儿童肺炎链球菌急性下呼吸道感染耐药监测[J].临床儿科杂志，2010，28（6）：538-541.
[2] 华春珍，李建平，俞惠民等.应用CLSI新的折点值标准判读儿童分离的肺炎链球菌非脑膜炎株的耐药性[J].中国抗生素杂志，2012，37（2）：137-140.
[3] 朱焱，陈文标，黄东红等.泉州地区儿童呼吸道感染肺炎链球菌对大环内酯类药物耐药相关基因分析[J].临床儿科杂志，2015，（2）：198-198.
[4] 董一山，黄文祥，章成等.重庆地区临床分离肺炎链球菌血清型及耐药分析基因多态性[J].中国抗生素杂志，2010，35（1）：59-64.
[5] 张书婉，王敏江，余建华等.儿童肺炎链球菌感染流行病学及耐药分析[J].海南医学，2015，（1）：93-94，95.
[6] 潘方平，吴璐怡，叶云飞等.肺炎链球菌耐药性检测及其对大环内酯类抗生素耐药机制的研究[J].中国人兽共患病学报，2010，26（3）：255-258，262.
[7] 李玲萍，江咏梅，周伟等.461株儿童感染肺炎链球菌的临床分布及耐药性分析[J].现代预防医学，2014，41（18）：3331-3333，3339.