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【摘要】
近年来由于各种原因导致剖宫产率不断上升，随之而来各种并发症也大幅度增加，特别是剖宫产术后难治性大出血病例也明显增多。如观察不及时，处理不恰当，势必造成产妇死亡率上升的恶性后果。笔者结合自己临床护理经验，对其发生原因、临床观察、护理措施等作出如下归纳，旨在提醒同行重视剖宫产术后难治性大出血的严密观察、正确处理和护理，降低围产期死亡率。
【关键词】剖宫产； 难治性大出血； 临床观察；护理体会
【中图分类号】R100.24 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)10-0101-02
近几年来，虽然各级卫生行政部门通过爱婴医院的创建和巩固，积极倡导和鼓励经阴道正常分娩，努力降低剖宫产率，避免滥用剖宫产指征，从而降低不必要剖宫产带来的并发症。但由于病方原因、医方原因、经济指标等原因导致剖宫产率仍居高不下，随之带来的各种并发症相应呈上升趋势。笔者所在医院每年有800多例剖宫产手术，笔者收集近五年来34例本院发生的或他院转入的剖宫产术后难治性大出血病例，经抢救全部康复。通过其发生原因、病情演变、手术处理、护理观察以及康复随访，感触极深，稍有不慎将会危及产妇生命，破坏一个家庭的幸福。
1 发生原因探讨
1.1 导致剖宫产率不断上升的原因。
1.1.1 孕产妇及家属原因：由于孕产妇特别是初产妇对首次分娩缺乏信心，存在恐惧心理，惧怕分娩疼痛，主观要求医生尽快结束分娩，采取剖宫产手术。孕产妇家属也可根据自身个体经验或同事朋友以往手术经验强烈要求剖宫产手术，夸大剖宫产的好处，如剖宫产手术所生孩子如何聪明；对产妇产道无损伤，以后对性生活有利；影响体型美观等致不愿意经阴道分娩。
1.1.2 医生护士方面原因：妇产科病房病人多，工作量大，很多妇产科医生护士白天夜里忙个不停，精力体力严重透支，经阴道分娩需长时间守产程，需密切观察。随着产程的延长，对产妇和胎儿的风险也逐渐增大。长时间守产程既增加风险，又耗体力，病人又不一定能理解，还不如剖宫产来得更简单、安全些。
1.1.3 医院方面的原因：由于政府财政投入严重不足，医院面临很大的经济压力，给各科室也有一定的经济指标，这也是医生愿意剖宫产的重要原因。
1.2 与剖宫产术后大出血有关的概念问题。一般意义上讲，产后出血是指胎儿娩出后24小时内阴道出血量大于500ml，位列产妇四大死亡原因之首，发生率占分娩总数2%-3%［1］。晚期产后大出血（latepostpartumhemorrhage）是指产妇分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大出血，多于产后1-2周内发生，也可延至6-8周，甚至10周发生，应予以高度重视，以免导致严重后果［2］。
1.3 导致剖宫产术后大出血的常见原因。结合临床病历资料统计分析，通过仔细的询问病史有无既往手术史、B超检查、临床观察、清宫术及刮出物病检、手术后切除标本检查发现早期出血原因依次为：子宫收缩乏力，胎盘植入或宫腔粘连,胎盘胎膜残留，软产道合并伤及凝血功能障碍等。晚期出血原因依次为子宫切口感染裂开、宫腔感染、子宫复旧不全、胎盘胎膜残留、子宫肌层出血、子宫切口溃疡及慢性窦道形成等。
1.4 子宫切口感染裂开是并发晚期大出血的主要原因［3］。其原因主要为：
1.4.1子宫切口缝合技术不当，出血血管结扎不可靠，特别是两侧角血管回缩，撕裂过宽，形成血肿，缝合不严密。相反缝合过于严密，造成组织缺血坏死，势必影响伤口愈合而出血。要求必须在直视下规范可靠缝合，遇到大出血时不能慌张，需沉着应对，必要时请示上级医师到场。
1.4.2 子宫切口感染出血。子宫下段切口离阴道口近，细菌容易上行感染，产程过长，羊水过少，胎膜早破，死胎，手术时间过长，无菌操作不严格，手术室空气及医疗器械消毒不达标等都可导致宫腔感染，使切口组织坏死、脱落，因肠线溶解而血管重新开放而大出血。
1.4.3 子宫切口选择过高或过低。过低宫颈以结缔组织为主，血液供应差，组织愈合力差。过高切口上下缘组织厚薄相差大，缝合时不易整齐对合，愈合差，易出血。
1.4.4 由于子宫右旋，术中未及时扶正，切口偏向左侧，导致左侧子宫动脉撕伤，缝合后易造成血运不佳影响愈合从而导致晚期大出血。
2 风险防范及护理体会
2.1 严格掌握剖宫产术的手术指征和手术时机。首先明确并严格执行剖宫产的手术指征如：头盆不称，产力异常，妊娠合并症及并发症，珍贵儿，瘢痕子宫，过期妊娠，胎儿宫内窘迫等。不随意放宽剖宫产的手术指征。其次,手术时机的掌握很重要。依末次月经计算结合各种产科检查，确定妊娠足月需行剖宫产术者，如果没有胎儿窘迫、羊水过少等启动宫缩的禁忌症的情况下，一般均应等待或促发子宫收缩开始，待子宮下段形成后再行手术为好［4］。但在手术之前应严密观察，有条件者持续FHR监护，如发现异常可随时急诊手术。对有严重合并症需提前行剖宫产手术者，要通过促进胎儿肺成熟并结合临床检查，争取胎儿确实能在宫外成活者再行手术。
2.2 充分完善的术前准备和由经验丰富的医护人员施术是防范术后大出血的重要环节。
2.2.1 详细告知产妇及家属剖宫产手术的目的和适应症，手术的必要性和可能遇到的危险性，麻醉风险及其防范，对可能发生各种问题的防范等等。耐心解答有关提问，做好心理护理，缓解或消除焦虑情绪。认真做好各项术前准备工作如术前备皮，药敏试验，禁食，留置尿管，急救药品器材准备，做好输血、输氧等应急准备工作。
2.2.2 安排有经验的医护人员施术，特别是高危产妇更应考虑到各种突发情况的出现，必要时有内、儿、外科人员协同参加抢救。操作仔细认真，护士必须严密观察生命体征并积极配合医生手术。
2.3 剖宫产术后必须严密观察，充分认识和及时正确处置大出血。密切监测生命体征变化，记录出血量，查找出血原因，及时向主管医生汇报。目标不仅仅限于挽救患者生命，更应把保留患者生育功能，提高患者以后生活质量放在首位。针对剖宫产术后大出血我们采取了以下处理措施：
2.3.1 积极寻找原因并抗休克治疗和护理。对失血过多尚未有休克征象者，应积极补充血容量；对已出现休克者应积极输血、补液、抗休克治疗。护士工作尤为重要，注意保持室内安静，保持患者平卧位，给予吸氧，保暖，密切观察生命体征及意识变化，做好伤口及会阴护理，按医嘱给予有效抗生素。
2.3.2 如为宫缩乏力所致大出血，则遵医嘱给予宫缩剂，按摩子宫，宫腔填塞纱布等常规处理。
2.3.3 如并有软产道撕伤而出血者，则需协助医生立即准确恰当缝合止血。如因胎盘胎膜因素引起出血，则需立即清除胎盘胎膜残留组织方可控制出血。
2.3.4 如为凝血功能障碍引起出血，则应针对病因治疗，输入新鲜血或成份血。
2.3.5 对通过以上处理仍无效的难治性出血，则应结扎子宫动脉或结扎髂内动脉止血。有条件可通过血管介入治疗（TAE）、B-lynch缝合术等止血［3］。对上述办法仍无效，为了挽救患者生命，征得患者及家属签字同意后采取子宫次全切或子宫全切术，但应严格执行知情同意签字。
2.4 认真做好剖宫产术后的日常护理工作。
2.4.1 密切观察产妇体温、脉搏、呼吸、血压、神志、尿量及阴道恶露情况，让产妇取半卧位，及时按摩子宫，促进宫腔血块及恶露流出，促进子宫复旧。
2.4.2 及时更换伤口敷料，防止伤口液化或感染；
2.4.3 遵医嘱给予有效抗菌素；
2.4.4 保持产妇会阴清洁卫生，及时拔除导尿管，鼓励产妇自行排尿，避免尿潴留。鼓励产妇做深呼吸及勤翻身和早期下床活动，指导产妇进食。2.4.5按创建爱婴医院要求指导母乳喂养。
2.5 强化心理护理和健康教育，做好出院指导。
2.5.1 剖宫产术后大出血，不仅能让产妇及家属焦虑不安，产生恐惧心理，重者会危及产妇生命。患者及家属的不理解，医疗费用的增多，会给医疗护理工作带来极大麻烦和阻碍，甚至产生敌对情绪，酿成医疗纠纷或事故。护士更应明确自己的责任，主动给予产妇更多的关爱与关心，教会产妇一些放松的方法，耐心解释提出的相关问题，让其树立治疗信心，增强安全感和依从性。
2.5.2 作好出院指导和产后访视。很多产后晚期出血可能发生在出院后，做好出院指导和产后访视显得尤为重要，出院时应指导产妇有关加强营养和适量运动的自我保健技巧；继续观察子宫复旧和恶露情况；明确产后访视的时间；要求产妇产褥期禁止盆浴，禁止性生活，注意会阴部清洁卫生；落实避孕措施，术后避孕至少两年；指导产妇按要求接受产后访视和产后检查。
参考文献
［1］ 丰有吉，沈铿等，妇产科学，北京：卫生出版社，2005.8：209-213。
［2］ 郑修霞，妇产科护理学，北京：卫生出版社，2006.5：154-159。
［3］ 谭玉杰,海巨君，剖宫产术后难治性晚期产后出血48例临床分析，北京：中国医学创新杂志，2009.12（36）：91-92。
［4］ 李爱斌，夏良斌，妇产科小手术与检查技术，北京：北京科技出版社，2010.01：44-46。
近年来由于各种原因导致剖宫产率不断上升，随之而来各种并发症也大幅度增加，特别是剖宫产术后难治性大出血病例也明显增多。如观察不及时，处理不恰当，势必造成产妇死亡率上升的恶性后果。笔者结合自己临床护理经验，对其发生原因、临床观察、护理措施等作出如下归纳，旨在提醒同行重视剖宫产术后难治性大出血的严密观察、正确处理和护理，降低围产期死亡率。
【关键词】剖宫产； 难治性大出血； 临床观察；护理体会
【中图分类号】R100.24 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)10-0101-02
近几年来，虽然各级卫生行政部门通过爱婴医院的创建和巩固，积极倡导和鼓励经阴道正常分娩，努力降低剖宫产率，避免滥用剖宫产指征，从而降低不必要剖宫产带来的并发症。但由于病方原因、医方原因、经济指标等原因导致剖宫产率仍居高不下，随之带来的各种并发症相应呈上升趋势。笔者所在医院每年有800多例剖宫产手术，笔者收集近五年来34例本院发生的或他院转入的剖宫产术后难治性大出血病例，经抢救全部康复。通过其发生原因、病情演变、手术处理、护理观察以及康复随访，感触极深，稍有不慎将会危及产妇生命，破坏一个家庭的幸福。
1 发生原因探讨
1.1 导致剖宫产率不断上升的原因。
1.1.1 孕产妇及家属原因：由于孕产妇特别是初产妇对首次分娩缺乏信心，存在恐惧心理，惧怕分娩疼痛，主观要求医生尽快结束分娩，采取剖宫产手术。孕产妇家属也可根据自身个体经验或同事朋友以往手术经验强烈要求剖宫产手术，夸大剖宫产的好处，如剖宫产手术所生孩子如何聪明；对产妇产道无损伤，以后对性生活有利；影响体型美观等致不愿意经阴道分娩。
1.1.2 医生护士方面原因：妇产科病房病人多，工作量大，很多妇产科医生护士白天夜里忙个不停，精力体力严重透支，经阴道分娩需长时间守产程，需密切观察。随着产程的延长，对产妇和胎儿的风险也逐渐增大。长时间守产程既增加风险，又耗体力，病人又不一定能理解，还不如剖宫产来得更简单、安全些。
1.1.3 医院方面的原因：由于政府财政投入严重不足，医院面临很大的经济压力，给各科室也有一定的经济指标，这也是医生愿意剖宫产的重要原因。
1.2 与剖宫产术后大出血有关的概念问题。一般意义上讲，产后出血是指胎儿娩出后24小时内阴道出血量大于500ml，位列产妇四大死亡原因之首，发生率占分娩总数2%-3%［1］。晚期产后大出血（latepostpartumhemorrhage）是指产妇分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大出血，多于产后1-2周内发生，也可延至6-8周，甚至10周发生，应予以高度重视，以免导致严重后果［2］。
1.3 导致剖宫产术后大出血的常见原因。结合临床病历资料统计分析，通过仔细的询问病史有无既往手术史、B超检查、临床观察、清宫术及刮出物病检、手术后切除标本检查发现早期出血原因依次为：子宫收缩乏力，胎盘植入或宫腔粘连,胎盘胎膜残留，软产道合并伤及凝血功能障碍等。晚期出血原因依次为子宫切口感染裂开、宫腔感染、子宫复旧不全、胎盘胎膜残留、子宫肌层出血、子宫切口溃疡及慢性窦道形成等。
1.4 子宫切口感染裂开是并发晚期大出血的主要原因［3］。其原因主要为：
1.4.1子宫切口缝合技术不当，出血血管结扎不可靠，特别是两侧角血管回缩，撕裂过宽，形成血肿，缝合不严密。相反缝合过于严密，造成组织缺血坏死，势必影响伤口愈合而出血。要求必须在直视下规范可靠缝合，遇到大出血时不能慌张，需沉着应对，必要时请示上级医师到场。
1.4.2 子宫切口感染出血。子宫下段切口离阴道口近，细菌容易上行感染，产程过长，羊水过少，胎膜早破，死胎，手术时间过长，无菌操作不严格，手术室空气及医疗器械消毒不达标等都可导致宫腔感染，使切口组织坏死、脱落，因肠线溶解而血管重新开放而大出血。
1.4.3 子宫切口选择过高或过低。过低宫颈以结缔组织为主，血液供应差，组织愈合力差。过高切口上下缘组织厚薄相差大，缝合时不易整齐对合，愈合差，易出血。
1.4.4 由于子宫右旋，术中未及时扶正，切口偏向左侧，导致左侧子宫动脉撕伤，缝合后易造成血运不佳影响愈合从而导致晚期大出血。
2 风险防范及护理体会
2.1 严格掌握剖宫产术的手术指征和手术时机。首先明确并严格执行剖宫产的手术指征如：头盆不称，产力异常，妊娠合并症及并发症，珍贵儿，瘢痕子宫，过期妊娠，胎儿宫内窘迫等。不随意放宽剖宫产的手术指征。其次,手术时机的掌握很重要。依末次月经计算结合各种产科检查，确定妊娠足月需行剖宫产术者，如果没有胎儿窘迫、羊水过少等启动宫缩的禁忌症的情况下，一般均应等待或促发子宫收缩开始，待子宮下段形成后再行手术为好［4］。但在手术之前应严密观察，有条件者持续FHR监护，如发现异常可随时急诊手术。对有严重合并症需提前行剖宫产手术者，要通过促进胎儿肺成熟并结合临床检查，争取胎儿确实能在宫外成活者再行手术。
2.2 充分完善的术前准备和由经验丰富的医护人员施术是防范术后大出血的重要环节。
2.2.1 详细告知产妇及家属剖宫产手术的目的和适应症，手术的必要性和可能遇到的危险性，麻醉风险及其防范，对可能发生各种问题的防范等等。耐心解答有关提问，做好心理护理，缓解或消除焦虑情绪。认真做好各项术前准备工作如术前备皮，药敏试验，禁食，留置尿管，急救药品器材准备，做好输血、输氧等应急准备工作。
2.2.2 安排有经验的医护人员施术，特别是高危产妇更应考虑到各种突发情况的出现，必要时有内、儿、外科人员协同参加抢救。操作仔细认真，护士必须严密观察生命体征并积极配合医生手术。
2.3 剖宫产术后必须严密观察，充分认识和及时正确处置大出血。密切监测生命体征变化，记录出血量，查找出血原因，及时向主管医生汇报。目标不仅仅限于挽救患者生命，更应把保留患者生育功能，提高患者以后生活质量放在首位。针对剖宫产术后大出血我们采取了以下处理措施：
2.3.1 积极寻找原因并抗休克治疗和护理。对失血过多尚未有休克征象者，应积极补充血容量；对已出现休克者应积极输血、补液、抗休克治疗。护士工作尤为重要，注意保持室内安静，保持患者平卧位，给予吸氧，保暖，密切观察生命体征及意识变化，做好伤口及会阴护理，按医嘱给予有效抗生素。
2.3.2 如为宫缩乏力所致大出血，则遵医嘱给予宫缩剂，按摩子宫，宫腔填塞纱布等常规处理。
2.3.3 如并有软产道撕伤而出血者，则需协助医生立即准确恰当缝合止血。如因胎盘胎膜因素引起出血，则需立即清除胎盘胎膜残留组织方可控制出血。
2.3.4 如为凝血功能障碍引起出血，则应针对病因治疗，输入新鲜血或成份血。
2.3.5 对通过以上处理仍无效的难治性出血，则应结扎子宫动脉或结扎髂内动脉止血。有条件可通过血管介入治疗（TAE）、B-lynch缝合术等止血［3］。对上述办法仍无效，为了挽救患者生命，征得患者及家属签字同意后采取子宫次全切或子宫全切术，但应严格执行知情同意签字。
2.4 认真做好剖宫产术后的日常护理工作。
2.4.1 密切观察产妇体温、脉搏、呼吸、血压、神志、尿量及阴道恶露情况，让产妇取半卧位，及时按摩子宫，促进宫腔血块及恶露流出，促进子宫复旧。
2.4.2 及时更换伤口敷料，防止伤口液化或感染；
2.4.3 遵医嘱给予有效抗菌素；
2.4.4 保持产妇会阴清洁卫生，及时拔除导尿管，鼓励产妇自行排尿，避免尿潴留。鼓励产妇做深呼吸及勤翻身和早期下床活动，指导产妇进食。2.4.5按创建爱婴医院要求指导母乳喂养。
2.5 强化心理护理和健康教育，做好出院指导。
2.5.1 剖宫产术后大出血，不仅能让产妇及家属焦虑不安，产生恐惧心理，重者会危及产妇生命。患者及家属的不理解，医疗费用的增多，会给医疗护理工作带来极大麻烦和阻碍，甚至产生敌对情绪，酿成医疗纠纷或事故。护士更应明确自己的责任，主动给予产妇更多的关爱与关心，教会产妇一些放松的方法，耐心解释提出的相关问题，让其树立治疗信心，增强安全感和依从性。
2.5.2 作好出院指导和产后访视。很多产后晚期出血可能发生在出院后，做好出院指导和产后访视显得尤为重要，出院时应指导产妇有关加强营养和适量运动的自我保健技巧；继续观察子宫复旧和恶露情况；明确产后访视的时间；要求产妇产褥期禁止盆浴，禁止性生活，注意会阴部清洁卫生；落实避孕措施，术后避孕至少两年；指导产妇按要求接受产后访视和产后检查。
参考文献
［1］ 丰有吉，沈铿等，妇产科学，北京：卫生出版社，2005.8：209-213。
［2］ 郑修霞，妇产科护理学，北京：卫生出版社，2006.5：154-159。
［3］ 谭玉杰,海巨君，剖宫产术后难治性晚期产后出血48例临床分析，北京：中国医学创新杂志，2009.12（36）：91-92。
［4］ 李爱斌，夏良斌，妇产科小手术与检查技术，北京：北京科技出版社，2010.01：44-46。