护理不良事件网络上报在血液净化护理安全管理与风险控制中的应用

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目的:为减少血液净化中心护理不良事件的发生率,提高优质护理服务质量,探讨护理不良事件网络上报制度在血液净化护理安全管理与风险控制中的应用效果。方法成立血液净化护理安全管理与风险分析小组,分析2013年血液净化中心护理不良事件的发生率及上报情况,先调查了血液净化中心护理工作人员为何不上报不良事件的原因后提出,首先通过培训使护理人员认识到及时上报护理不良事件的重要性,此外与公司合作开发网络上报软件,建立非惩罚性处理护理不良事件和护理不良事件共享制度,从源头上解决护理人员不上报的原因。对比分析实施护理不良事件网络上报前后的护理不良事件的重复发生率、上报率及调查医务人员对不良事件上报制度的态度。结果实施护理不良事件网络上报后,不良事件的发生率由0.7%降至0.5%,重复不良事件的发生率由56.23%降至22.13%,上报率由1%上升到80%,差异均具有统计学意义(<0.05)。结论实施护理不良事件网络上报制度,一方面有利于提高血液净化中心护理人员的安全与风险意识,认识到及时上报不良事件意义;另一方面,通过网络上报及非惩罚性处理制度,大大提高了护理不良事件的上报率;此外,通过网络共享,护理人员通过查看自己或者他人发生的不良事件,可以减少重复护理不良事件的发生,提高风险控制的意识。因此实施护理不良事件网络上报制度,有利于血液净化中心的安全管理与风险控制。
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