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摘要：目的：讨论瑞芬太尼在ICU术后镇痛中的应用。方法：查阅文献资料并结合个人经验进行归纳总结。结论：ICU内的危重患者使用瑞芬太尼，镇痛效果确切，停药后药物作用消除迅速，患者可以很快恢复意识。瑞芬太尼的出现使镇痛药物代替镇静催眠药发挥镇静作用的方法得到广泛的应用，尤其针对缓解气管插管不适或疼痛带来的镇静需要。
R971+.1关键字：瑞芬太尼 ICU术后镇痛 应用
疼痛可导致ICU内危重患者睡眠不足、血液高凝、免疫抑制、全身肌肉僵直或痉挛，胸壁、膈肌运动受限，排痰不畅、心肌梗死等。因此ICU患者镇痛、镇静十分重要。目前阿片类药物（包括吗啡、芬太尼和舒芬太尼等）是ICU常用的镇痛药，长期使用会导致药物蓄积作用以及呼吸抑制和苏醒延迟等副反应，尤其是吗啡具有组胺释放作用，可引起瘙痒，便秘，其代谢产物吗啡-6-葡糖苷酸可损害患者的肾功能。而瑞芬太尼是一种短效的μ阿片类受体激动剂，其突出优点是主要通过血浆和组织中非特异性酯酶水解代谢，不受肝、。肾功能影响，大约95%的瑞芬太尼代谢后经尿排泄，长时间输注给药或反复注射用药体内无蓄积。瑞芬太尼作为一种理想的麻醉性镇痛药，开辟了一种新静脉镇痛配方，使得在ICU术后患者镇痛的应用效果更佳。本文对瑞芬太尼的特点及其在ICU中的应用进展作一综述。 下面将瑞芬太尼在ICU术后镇痛中的应用 分析汇报如下。
1瑞芬太尼在ICU中的应用
2002年瑞芬太尼被欧洲药品管理局批准用于ICU内l8岁以卜患者机械通气时的镇痛，但用药时间不超过3d。目前临床上已经有瑞芬太尼用于ICU患者的镇静和镇痛治疗超过3天的报道。早在1997年Evans和Park报道了6例机械通气患者使用瑞芬太尼镇痛的临床研究，使用时间为3～33d，药物持续输注速率为0.08～0.43μg·kg-1·min，所有患者在停止输注l0min后，意识恢复。另一项研究观察了46例ICU患者（平均年龄62.8y±15.4y）使用瑞芬太尼的效果，平均输注时间为9.8h，平均剂量为（0.14±0.08） μg·kg-1·min-1，31例（67%）患者停止用药l5min且13可拔管，45例（87%）在45min内可拔管，只有2例恢复时间超过120min。 Solt6sz和同事观察了ICU患者在创伤和大手术后使用瑞芬太尼镇痛的效果。连续24h输注瑞芬太尼（0.1 8μg·kg·min-1）和丙泊酚（2.1μg·kg-1·h-1），停药后所有患者均可完成简单的指令，最短时间为l0min。Bonnet观察到瑞芬太尼输注72h后，患者血浆甘氨酸和氨浓度均增高，虽然没有达到中毒浓度，但他认为长时间输注瑞芬太尼的安全性仍有待于进一步研究。瑞芬太尼应用于心脏手术患者镇痛也逐渐开展。Krishnan等对l0例围术期输注瑞芬太尼镇痛的冠状动脉架桥术（CABG）患者进行观察，术中静脉输注瑞芬太尼，拔管后改为自控镇痛，自控镇痛给予初始剂量，速度与拔管一致，单次剂量为50μg，在5min内观察镇静和镇痛评分、呼吸频率、动脉血气分析，结果表明患者无明显疼痛，SPO2>95%、 PaCO2>6.5kPa，无呼吸暂停、窒息发生，提示心脏手术后患者自主呼吸恢复的情况下，瑞芬太尼用于自控镇痛是安全有效的。
上述结果表明，ICU内的危重患者使用瑞芬太尼，镇痛效果确切，停药后药物作用消除迅速，患者可以很快恢复意识。
2瑞芬太尼与其他阿片类药物在ICU镇痛的对比研究
瑞芬太尼的出现使镇痛药物代替镇静催眠药发挥镇静作用的方法得到广泛的应用，尤其针对缓解气管插管不适或疼痛带来的镇静需要。Park在ICU对使用镇静催眠药进行镇静（hypnotic-based sedation，HBS）和使用镇痛药物进行镇静（analgesia-based sedation.ABS）两种方法进行比较。结果发现使用ABS法的患者可以完全脱离催眠药或少量患者仅需少量镇静催眠药即可取得良好的镇静效果。Breen等观察发现使用ABS可以缩短患者呼吸支持时间。
Dahaba等评估了40例机械通气患者使用瑞芬太尼（0.15μg·kg-1·min-1）和吗啡 （0.75μg·kg-1·min-l）的镇痛效果。瑞芬太尼组平均机械通气时间（14.1h±2.8h）也明显 少于吗啡组（18.1h±3.4h）。瑞芬太尼组的停药后拔管时间（17min±6min）也少于吗啡组 （20.7h±3.7h）。另外瑞芬太尼组需加用咪达唑仑的患者比例低于吗啡组，而且患者的最佳镇静状态时间也长于吗啡组。Akinci等对22例骨科术后患者分别输注芬太尼（0.025μg.kg-1· min-1）和瑞芬太尼（0.1μg·kg-1·min-1），进行镇痛效果比较。在停止输注后，芬太尼组镇静评分和发生的恶心、呕吐、呼吸暂停、氧饱和度降低、24 h内重新插管率等指标均高于瑞芬太尼组。Mallejans对80例心脏手术患者术后镇痛使用瑞芬太尼（0.1～lμg·Kg-1·min-1）和芬太尼（1.0～7.0μg·Kg-1·h-l）进行比较，患者的机械通气时间为（12～72h），比较ICU至拔管以及拔管至出ICU的时间发现，瑞芬太尼组（20.7 h±5.2h，46.1 h±22.0 h）明显少于芬太尼组（24.2 h±7.0 h，62.4 h±27.2 h），上述结果提示瑞芬太尼较芬太尼适合临床术后镇痛。Baillard比较了瑞芬太尼（起始剂量0.17μg·Kg-1·min-1）和舒芬太尼（起始剂量.125μg·Kg-1·h-1）联合咪达唑仑用于41例需机械通气危重患者，长期镇静、诱导脱机时间。瑞芬太尼组（平均22h，范围12～53h）明显短于舒芬太尼组（平均96h，范围47～142h），需要强调的是咪达唑仑在本实验中剂量较大，所以脱机时间较长。但Kiyama在瑞芬用于术后镇痛中强调不应该在没有指征的情况下使用大剂量的阿片类药物，理论上瑞芬太尼可用于手术室麻醉及ICU机械通气和自控镇痛，但是比较敏感的患者即使输注一个低的速率，在30分钟后瑞芬太尼仍可引起明显的呼吸抑制，在没有麻醉医师的情况下，不能给予患者瑞芬太尼的输注，特别是非机械通气患者。以上试验表明，瑞芬太尼的镇痛和镇静效果明显优于其他阿片类药物，可缩短患者在ICU的带管时间、恶心呕吐及呼吸抑制发生率低，ICU术后镇痛更为安全，在阿片类镇痛药中应优先选择。
3瑞芬太尼在ICU中前景及展望
几乎所有ICU患者术后镇痛及机械通气均要使用阿片类药物来缓解疼痛，吗啡等常用的阿片类药物最常见的副作用是阿片类药物蓄积和作用时间延长。瑞芬太尼可以通过血和组织内的非特异性酯酶代谢，而具有起效陕、清除快等特点，且与输注时间和器官功能不全无关，适合ICU患者的镇痛术后镇痛输注，可以单独或联合用药，其种种特眭使其很可能在不久的将来取代其他阿片类制剂成为ICU术后镇痛首选的一线药物。由于瑞芬太尼起效非常快，麻醉剂量较大或与其他麻醉药共同使用时，较芬太尼和舒芬太尼更易发生肌僵，引起血压降低和心动过缓，恶心、呕吐，所以必须在ICU输注，并且在镇痛和镇静时应密切监测整个过程。总之，瑞芬太尼是一种较为理想的麻醉镇痛药，在有使用阿片类药物指征的情况下，应优先选用;可以缩短在ICU时间，有效降低了医疗费用，瑞芬太尼在ICU镇痛具有广阔的应用前景。
参考文献：
1张珂;周育南;瑞芬太尼用于骨科手术术后静脉镇痛的效果观察[J];吉林医学;2011年20期
2郑翠芳;王厚清;瑞芬太尼用于妇科术后镇痛的临床研究[J];遵义医学院学报;2005年05期
3黄景峰;王晓;金晓东;康焰;瑞芬太尼用于SICU患者术后镇痛最适剂量的研究[J];四川大学学报（医学版）;2009年04期
R971+.1关键字：瑞芬太尼 ICU术后镇痛 应用
疼痛可导致ICU内危重患者睡眠不足、血液高凝、免疫抑制、全身肌肉僵直或痉挛，胸壁、膈肌运动受限，排痰不畅、心肌梗死等。因此ICU患者镇痛、镇静十分重要。目前阿片类药物（包括吗啡、芬太尼和舒芬太尼等）是ICU常用的镇痛药，长期使用会导致药物蓄积作用以及呼吸抑制和苏醒延迟等副反应，尤其是吗啡具有组胺释放作用，可引起瘙痒，便秘，其代谢产物吗啡-6-葡糖苷酸可损害患者的肾功能。而瑞芬太尼是一种短效的μ阿片类受体激动剂，其突出优点是主要通过血浆和组织中非特异性酯酶水解代谢，不受肝、。肾功能影响，大约95%的瑞芬太尼代谢后经尿排泄，长时间输注给药或反复注射用药体内无蓄积。瑞芬太尼作为一种理想的麻醉性镇痛药，开辟了一种新静脉镇痛配方，使得在ICU术后患者镇痛的应用效果更佳。本文对瑞芬太尼的特点及其在ICU中的应用进展作一综述。 下面将瑞芬太尼在ICU术后镇痛中的应用 分析汇报如下。
1瑞芬太尼在ICU中的应用
2002年瑞芬太尼被欧洲药品管理局批准用于ICU内l8岁以卜患者机械通气时的镇痛，但用药时间不超过3d。目前临床上已经有瑞芬太尼用于ICU患者的镇静和镇痛治疗超过3天的报道。早在1997年Evans和Park报道了6例机械通气患者使用瑞芬太尼镇痛的临床研究，使用时间为3～33d，药物持续输注速率为0.08～0.43μg·kg-1·min，所有患者在停止输注l0min后，意识恢复。另一项研究观察了46例ICU患者（平均年龄62.8y±15.4y）使用瑞芬太尼的效果，平均输注时间为9.8h，平均剂量为（0.14±0.08） μg·kg-1·min-1，31例（67%）患者停止用药l5min且13可拔管，45例（87%）在45min内可拔管，只有2例恢复时间超过120min。 Solt6sz和同事观察了ICU患者在创伤和大手术后使用瑞芬太尼镇痛的效果。连续24h输注瑞芬太尼（0.1 8μg·kg·min-1）和丙泊酚（2.1μg·kg-1·h-1），停药后所有患者均可完成简单的指令，最短时间为l0min。Bonnet观察到瑞芬太尼输注72h后，患者血浆甘氨酸和氨浓度均增高，虽然没有达到中毒浓度，但他认为长时间输注瑞芬太尼的安全性仍有待于进一步研究。瑞芬太尼应用于心脏手术患者镇痛也逐渐开展。Krishnan等对l0例围术期输注瑞芬太尼镇痛的冠状动脉架桥术（CABG）患者进行观察，术中静脉输注瑞芬太尼，拔管后改为自控镇痛，自控镇痛给予初始剂量，速度与拔管一致，单次剂量为50μg，在5min内观察镇静和镇痛评分、呼吸频率、动脉血气分析，结果表明患者无明显疼痛，SPO2>95%、 PaCO2>6.5kPa，无呼吸暂停、窒息发生，提示心脏手术后患者自主呼吸恢复的情况下，瑞芬太尼用于自控镇痛是安全有效的。
上述结果表明，ICU内的危重患者使用瑞芬太尼，镇痛效果确切，停药后药物作用消除迅速，患者可以很快恢复意识。
2瑞芬太尼与其他阿片类药物在ICU镇痛的对比研究
瑞芬太尼的出现使镇痛药物代替镇静催眠药发挥镇静作用的方法得到广泛的应用，尤其针对缓解气管插管不适或疼痛带来的镇静需要。Park在ICU对使用镇静催眠药进行镇静（hypnotic-based sedation，HBS）和使用镇痛药物进行镇静（analgesia-based sedation.ABS）两种方法进行比较。结果发现使用ABS法的患者可以完全脱离催眠药或少量患者仅需少量镇静催眠药即可取得良好的镇静效果。Breen等观察发现使用ABS可以缩短患者呼吸支持时间。
Dahaba等评估了40例机械通气患者使用瑞芬太尼（0.15μg·kg-1·min-1）和吗啡 （0.75μg·kg-1·min-l）的镇痛效果。瑞芬太尼组平均机械通气时间（14.1h±2.8h）也明显 少于吗啡组（18.1h±3.4h）。瑞芬太尼组的停药后拔管时间（17min±6min）也少于吗啡组 （20.7h±3.7h）。另外瑞芬太尼组需加用咪达唑仑的患者比例低于吗啡组，而且患者的最佳镇静状态时间也长于吗啡组。Akinci等对22例骨科术后患者分别输注芬太尼（0.025μg.kg-1· min-1）和瑞芬太尼（0.1μg·kg-1·min-1），进行镇痛效果比较。在停止输注后，芬太尼组镇静评分和发生的恶心、呕吐、呼吸暂停、氧饱和度降低、24 h内重新插管率等指标均高于瑞芬太尼组。Mallejans对80例心脏手术患者术后镇痛使用瑞芬太尼（0.1～lμg·Kg-1·min-1）和芬太尼（1.0～7.0μg·Kg-1·h-l）进行比较，患者的机械通气时间为（12～72h），比较ICU至拔管以及拔管至出ICU的时间发现，瑞芬太尼组（20.7 h±5.2h，46.1 h±22.0 h）明显少于芬太尼组（24.2 h±7.0 h，62.4 h±27.2 h），上述结果提示瑞芬太尼较芬太尼适合临床术后镇痛。Baillard比较了瑞芬太尼（起始剂量0.17μg·Kg-1·min-1）和舒芬太尼（起始剂量.125μg·Kg-1·h-1）联合咪达唑仑用于41例需机械通气危重患者，长期镇静、诱导脱机时间。瑞芬太尼组（平均22h，范围12～53h）明显短于舒芬太尼组（平均96h，范围47～142h），需要强调的是咪达唑仑在本实验中剂量较大，所以脱机时间较长。但Kiyama在瑞芬用于术后镇痛中强调不应该在没有指征的情况下使用大剂量的阿片类药物，理论上瑞芬太尼可用于手术室麻醉及ICU机械通气和自控镇痛，但是比较敏感的患者即使输注一个低的速率，在30分钟后瑞芬太尼仍可引起明显的呼吸抑制，在没有麻醉医师的情况下，不能给予患者瑞芬太尼的输注，特别是非机械通气患者。以上试验表明，瑞芬太尼的镇痛和镇静效果明显优于其他阿片类药物，可缩短患者在ICU的带管时间、恶心呕吐及呼吸抑制发生率低，ICU术后镇痛更为安全，在阿片类镇痛药中应优先选择。
3瑞芬太尼在ICU中前景及展望
几乎所有ICU患者术后镇痛及机械通气均要使用阿片类药物来缓解疼痛，吗啡等常用的阿片类药物最常见的副作用是阿片类药物蓄积和作用时间延长。瑞芬太尼可以通过血和组织内的非特异性酯酶代谢，而具有起效陕、清除快等特点，且与输注时间和器官功能不全无关，适合ICU患者的镇痛术后镇痛输注，可以单独或联合用药，其种种特眭使其很可能在不久的将来取代其他阿片类制剂成为ICU术后镇痛首选的一线药物。由于瑞芬太尼起效非常快，麻醉剂量较大或与其他麻醉药共同使用时，较芬太尼和舒芬太尼更易发生肌僵，引起血压降低和心动过缓，恶心、呕吐，所以必须在ICU输注，并且在镇痛和镇静时应密切监测整个过程。总之，瑞芬太尼是一种较为理想的麻醉镇痛药，在有使用阿片类药物指征的情况下，应优先选用;可以缩短在ICU时间，有效降低了医疗费用，瑞芬太尼在ICU镇痛具有广阔的应用前景。
参考文献：
1张珂;周育南;瑞芬太尼用于骨科手术术后静脉镇痛的效果观察[J];吉林医学;2011年20期
2郑翠芳;王厚清;瑞芬太尼用于妇科术后镇痛的临床研究[J];遵义医学院学报;2005年05期
3黄景峰;王晓;金晓东;康焰;瑞芬太尼用于SICU患者术后镇痛最适剂量的研究[J];四川大学学报（医学版）;2009年04期