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摘要：不寐，即失眠，是困扰现代人生活的一个重要因素，在现今的社会大环境下，人们或多或少都存在着失眠的问题。沈家骥主任结合多年的临床经验，强调此病多虚实夹杂。总结出其治疗当以补虚为主，泻实为辅，兼调整脏腑阴阳为原则。
关键词：不寐;补虚泻实;沈家骥;经验
中图分类号：R25623文献标志码：A文章编号：1007-2349（2019）11-0004-04[FL（K8mm]
失眠是由于心神失养或不安而引起经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。主要表现为睡眠时间、深度的不足以及不能消除疲劳、恢复体力与精力，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不寐，重则彻夜不寐。常伴有神疲乏力、头晕头痛、心悸健忘及心神不宁等[1-2]。现西医临床常用抗组胺类、非苯二氮卓类以及各种抗抑郁药物来进行治疗，效果不甚明显[3]。中医学将失眠称之为不寐，致病因素复杂多变，是临床常见病以及疑难病[4]。沈家骥主任医师从医61年，是第四批、[HJ2.8mm]第六批全国老中医药专家学术经验继承指导老师及云南省首届中医药师带徒指导老师。曾师从姚贞白、李继昌、苏境川、戴瑞安、夏仲鲁等省内外名医名家，其结合多年的临床经验，强调不寐多虚实夹杂。其治療当以补虚为主，泻实为辅，兼调整脏腑阴阳。现将其治疗经验整理如下，以飨同道。
1病因病机
失眠是临床常见病证之一。其或由肝气郁结、肝郁化火、邪火扰心、心神不宁而不寐，或由心火内炽、心神扰动而不寐，或思虑太过、损伤心脾、营血亏虚、心血内耗、神不守舍而不寐，宿食停滞、胃气失和、浮越于外、扰乱心神致不寐，久病体虚、产后失血、年迈血少，致心失所养、心神不安而不寐，肾阴耗伤、水火不济、心火独亢、心肾不交而神志不宁，或心虚胆怯、暴受惊恐而心神难宁[5-6]。引起失眠的原因较多，《医学心悟·不得卧》“有胃不和卧不安者;胃中胀闷疼痛，此食积也;有心血空虚卧不安者，皆由思虑太过，神不藏也;有风寒邪热传心，或暑热乘心，以致躁犹不安者;有寒气在内而神不安者;有惊恐不安卧者，其人梦中惊跳怵惕是也;有痰湿壅遏神不安者”。
沈家骥主任医师认为，不寐多为久病长病，其人必虚，虚则补之，实则泻之，虚证日久必存瘀，所以在补虚的同时应当兼顾泻实，方能达药到病除，固本培元之效。
2治疗方法
沈家骥主任医师认为不寐虽由多种原因造成，但最终将引起心神失宁而致失眠，其治疗当以补虚为主，泻实为辅，兼调整脏腑阴阳。沈家骥主任医师在临床上常以自拟加味酸枣仁汤随证加减治疗不寐，基础方如下：酸枣仁30～100 g，川芎15～20 g，知母15～20 g，茯神30～50 g，三棱6～10 g，莪术6～10 g，枸杞30 g，大枣30 g，山楂15～20 g，鸡内金15～20 g，天麻15～20 g，天竺黄30 g，炙甘草30 g。
方中以酸枣仁养心安神，为治心悸失眠之要药，川芎则调血安神;知母泻热除烦;茯神益心脾而养心安神;三棱、莪术活血祛瘀。沈家骥主任医师认为本病病程多较日久，久病则有瘀，重视祛瘀有助于本病的治疗;枸杞补肝益肾，肝肾得补，精血充足，则心神可宁;大枣补中益气，养血安神;山楂、鸡内金则健脾消食，以达胃和夜安之效[7];沈家骥主任医师认为天麻有安神定志之功;天竺黄能化痰清心，《本草汇言》[8]谓“竹黄性缓，清空解热，而更有定惊安神之妙”;炙甘草则补益心气，通过蜜炙则更能安五脏、定魂魄，有助睡眠。诸药合用，共奏宁心安神之效。若偏于心火炽盛，症见心烦不寐、躁扰不宁、口舌生疮、舌质红、苔薄黄、脉数，宜清心泻火，宁心安神，基础方加黄连、黄芩、竹茹以清心泻火除烦;偏肝郁化火，症见急躁易怒、头晕不寐，甚至彻夜难眠，舌红苔黄脉弦而数，宜清肝泻火、镇肝安神，基础方加石决明、黄芩、郁金等清肝解郁之品;偏于痰热，症见胸闷心烦不寐、恶心、头重目眩、舌红苔黄腻、脉滑数，治以清热化痰、和中安神，则基础方加黄芩、半夏、竹茹以清热化痰降逆;偏于阴虚火旺，症见心悸烦躁、头晕不寐、腰酸耳鸣、遗滑早泄、舌红少苔、脉细数，治以滋阴降火、清心安神，基础方加枣皮、黄柏滋阴降火;偏于心脾两虚，症见多梦易醒、心悸头晕、神倦食少、舌淡苔白、脉细无力，以补益心脾、养心安神为主，予基础方加龙眼肉、厚朴、沉香等健脾养心安神;偏于心胆俱虚肝肾不足，症见心烦不寐、多梦易醒、心悸胆怯、头昏，眼目昏花，舌淡、脉细弦，治以镇惊安神定志，基础方加女贞子旱莲草等治之。沈家骥主任医师在治疗该病时常根据患者不寐之轻重程度来调整酸枣仁的用量，轻则30 g，重至100 g，每获奇效。
3验案举隅
31病案1胡某，男，58岁，已婚，退休工人。初诊：2018年4月10日。主诉：不易入睡，早醒多梦，醒后再难入睡3年。现病史：3年前因情志不遂引起失眠，卧床后近2小时才能入睡，寐中多梦易惊，凌晨3点醒后再难入睡，第二天神情疲惫，头昏目眩，性急、心烦易怒。服用“天王补心丸”，“安神补脑液”，“速效枣仁安神胶囊”等，症情改善不明显。现症见：失眠、早醒、多梦，咽干，两目干涩，浑身乏力，饮食二便调匀。舌质淡红，苔薄黄。脉细弱。中医诊断：不寐（肝肾阴虚，心血不足）。西医诊断：睡眠障碍。治法：养肝清热，宁心安神。方药：自拟酸枣仁汤加减。
酸枣仁60 g，川芎15 g，茯苓30 g，炒知母20 g，炙甘草20 g，女贞子30 g，旱莲草15 g，生山楂30 g，煅磁石30 g（包煎），煅石决明30 g（包煎），三棱6 g，莪术6 g，枸杞子30 g，大枣30 g。3剂，2日1剂，水煎服。
二诊：。2018年4月17日。服上方后睡眠改善，可达凌晨5～6点方醒，余症皆有缓解，效不更方，守上方续服3剂，2日1剂水煎服，1日3次口服。
三诊：2018年4月26日。服上方期间因与家人口角，病情反复。舌淡红，苔薄，脉细弦，本方酸枣仁增加量为70 g。黄连3 g，疏肝解郁，兼清心火，服3剂。 四诊：2018年5月3日。上方服完，诸症皆瘥，守上方3剂，以善后。
按：易怒、或情志抑郁，耗伤肝血以及久病耗伤阴血，肝阴不足，魂不能藏，母病及子血不养心，心不藏神，则虚烦不得眠。肝阴不足，郁热内生，则咽干、心烦;肝血不足，不能上荣，故见头目晕眩，两目干涩;不能荣筋则头摇肢颤;肝失疏泄，胸闷不适，性急易怒。舌淡红，苔薄黄，脉细弦。为肝阴不足，心血亏虚之征。《素问·六节藏象论》载：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”肾主闭藏，内藏精与相火。肾闭藏阴精于下，闭藏得当，阴精充足，可润心火，则水火、阴阳平衡，可保证正常睡眠。肝主疏泄，以升发为主，肾主闭藏，以润下为主。升降得当，气机调畅，精神内守，则可安眠。方中酸枣仁为君，养肝血益肝阴，安心神;川芎条畅气血，疏达肝气;茯苓，甘草宁心安神，知母清热除烦，生山楂配甘味之药酸甘化阴，且化瘀消滞;女贞子、旱莲草，滋补肝肾阴虚，清虚热;石决明滋肝阴，平肝，咸寒益阴清热;枸杞子补肝腎、益精血;大枣，《药品化义》云：“养血补肝”，三棱、莪术，使瘀去郁散。全方共奏养肝清热，宁心安神之功，肝木条达，神魂自安。大凡五脏虚惫而致之不寐，均可用此法、此方试之。
32病案2马某某，男，43岁，销售员初诊：2018年5月17日。主诉：因长期工作压力大加之进餐无规律而出现失眠1年。近3月来彻夜难寐，多梦，急躁易怒，口苦，胃脘闷胀疼痛，痛连两胁，大便不畅。某医用淮山药，黄连、竹叶、灯芯之类，服数剂不效。请吾师为其诊治，诊得脉细弦稍数，舌淡苔白腻中根黄。中医诊断：不寐（肝胃气滞，心神受扰）。西医诊断：睡眠障碍。治法：疏肝和胃，宁心安神。方药：自拟酸枣仁汤合柴平汤加味。柴胡15 g，黄芩15 g，厚朴30 g，茯苓30 g，藿香15 g，苍术15 g，鸡内金15 g，郁金10 g，川楝子10 g，炙甘草30 g，枣仁30 g，川芎6 g，炒知母 10 g，沉香5 g，白蔻仁15 g。3剂，水煎服。嘱：调畅心情，缓解压力，按时进餐，忌辛辣、酒食。
二诊：2018年5月24日，服上方后，胃脘闷胀疼痛，口苦明显改善，睡眠亦有所好转。舌淡苔薄白，脉弦，守上方再服3剂。
三诊：2018年6月12日。自述，停药后前证已未再复发。纳食香，睡眠安稳，每晚均能安睡6h以上，上方加大枣30 g再服2付以兹巩固。
按：肝属木，为刚脏。性喜条达而主疏泄，胃属土，为多气多血之腑，喜濡润而主受纳。肝胃之间，若木土相乘，则肝气郁结，易于横逆犯胃，以致气机阻滞，加之饮食无规律故症见胃痛。情志不遂，肝气郁结，郁而化火，邪火扰动心神，神不得安而致不寐。饮食不节，脾胃受伤，加之肝气犯胃，胃气失和，则卧寐不安。治疗之法，必须从治肝着手而达到和胃安神的目的。即所谓“治肝可以安胃，胃安则神自宁。”此为《内经》：“胃不和则卧不安。”的衍伸运用。沈重用藿香、苍术、茯苓化湿加之理气之厚朴芳香醒脾;用苦寒清肝之黄芩直折其火;沉香、白蔻行气止痛;鸡内金消食健脾;佐柴胡、郁金、川楝子疏肝解郁，令其条达;配以枣仁加强养心安神之功。
4小结
沈家骥主任医师认为不寐多为虚实夹杂，不寐日久必有体虚，但其本在于实邪内蕴，故应当补虚泻实，在治疗不寐时，疏肝养心，明晰医理，善于通过调整酸枣仁剂量之改变来使心神安宁，同时兼顾其他脏腑，其治疗当以补虚为主，泻实为辅，兼调整脏腑阴阳为原则。
参考文献：
[1]中国睡眠研究会中国失眠症诊断和治疗指南[J].中华医学杂志，2017，97（24）：1844
[2]失眠定义、诊断及药物治疗共识专家组失眠定义、诊断及药物治疗专家共识（草案）[J].中华神经科杂志，2006，39（2）
[3]张鹏，赵忠新《中国成人失眠诊断与治疗指南》解读[J].中国现代神经疾病杂志，2013，13（5）：363-367
[4]周美伶，张星平，安艳丽中医不寐五脏论治的因机证治[J].中医药学报，2018，46（03）：110-113
[5]林宥廷，李玉梅，杨毅玲，等失眠与中医体质关系的研究[J].北京中医药大学学报，2013，36（7）：450-452
[6]陈聪，宋咏梅失眠症中医证候的聚类分析及因子分析研究[J].时珍国医国药，2014（11）：2811-2812
[7]雷载权，张廷模中华临床中药学（上册）[M].中华临床中药学上卷1998：100-123
[8]吴昌国明代本草名著《本草汇言》研究[J].中医文献杂志，2011，29（5）：5-7
（收稿日期：2019-07-08）
关键词：不寐;补虚泻实;沈家骥;经验
中图分类号：R25623文献标志码：A文章编号：1007-2349（2019）11-0004-04[FL（K8mm]
失眠是由于心神失养或不安而引起经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。主要表现为睡眠时间、深度的不足以及不能消除疲劳、恢复体力与精力，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不寐，重则彻夜不寐。常伴有神疲乏力、头晕头痛、心悸健忘及心神不宁等[1-2]。现西医临床常用抗组胺类、非苯二氮卓类以及各种抗抑郁药物来进行治疗，效果不甚明显[3]。中医学将失眠称之为不寐，致病因素复杂多变，是临床常见病以及疑难病[4]。沈家骥主任医师从医61年，是第四批、[HJ2.8mm]第六批全国老中医药专家学术经验继承指导老师及云南省首届中医药师带徒指导老师。曾师从姚贞白、李继昌、苏境川、戴瑞安、夏仲鲁等省内外名医名家，其结合多年的临床经验，强调不寐多虚实夹杂。其治療当以补虚为主，泻实为辅，兼调整脏腑阴阳。现将其治疗经验整理如下，以飨同道。
1病因病机
失眠是临床常见病证之一。其或由肝气郁结、肝郁化火、邪火扰心、心神不宁而不寐，或由心火内炽、心神扰动而不寐，或思虑太过、损伤心脾、营血亏虚、心血内耗、神不守舍而不寐，宿食停滞、胃气失和、浮越于外、扰乱心神致不寐，久病体虚、产后失血、年迈血少，致心失所养、心神不安而不寐，肾阴耗伤、水火不济、心火独亢、心肾不交而神志不宁，或心虚胆怯、暴受惊恐而心神难宁[5-6]。引起失眠的原因较多，《医学心悟·不得卧》“有胃不和卧不安者;胃中胀闷疼痛，此食积也;有心血空虚卧不安者，皆由思虑太过，神不藏也;有风寒邪热传心，或暑热乘心，以致躁犹不安者;有寒气在内而神不安者;有惊恐不安卧者，其人梦中惊跳怵惕是也;有痰湿壅遏神不安者”。
沈家骥主任医师认为，不寐多为久病长病，其人必虚，虚则补之，实则泻之，虚证日久必存瘀，所以在补虚的同时应当兼顾泻实，方能达药到病除，固本培元之效。
2治疗方法
沈家骥主任医师认为不寐虽由多种原因造成，但最终将引起心神失宁而致失眠，其治疗当以补虚为主，泻实为辅，兼调整脏腑阴阳。沈家骥主任医师在临床上常以自拟加味酸枣仁汤随证加减治疗不寐，基础方如下：酸枣仁30～100 g，川芎15～20 g，知母15～20 g，茯神30～50 g，三棱6～10 g，莪术6～10 g，枸杞30 g，大枣30 g，山楂15～20 g，鸡内金15～20 g，天麻15～20 g，天竺黄30 g，炙甘草30 g。
方中以酸枣仁养心安神，为治心悸失眠之要药，川芎则调血安神;知母泻热除烦;茯神益心脾而养心安神;三棱、莪术活血祛瘀。沈家骥主任医师认为本病病程多较日久，久病则有瘀，重视祛瘀有助于本病的治疗;枸杞补肝益肾，肝肾得补，精血充足，则心神可宁;大枣补中益气，养血安神;山楂、鸡内金则健脾消食，以达胃和夜安之效[7];沈家骥主任医师认为天麻有安神定志之功;天竺黄能化痰清心，《本草汇言》[8]谓“竹黄性缓，清空解热，而更有定惊安神之妙”;炙甘草则补益心气，通过蜜炙则更能安五脏、定魂魄，有助睡眠。诸药合用，共奏宁心安神之效。若偏于心火炽盛，症见心烦不寐、躁扰不宁、口舌生疮、舌质红、苔薄黄、脉数，宜清心泻火，宁心安神，基础方加黄连、黄芩、竹茹以清心泻火除烦;偏肝郁化火，症见急躁易怒、头晕不寐，甚至彻夜难眠，舌红苔黄脉弦而数，宜清肝泻火、镇肝安神，基础方加石决明、黄芩、郁金等清肝解郁之品;偏于痰热，症见胸闷心烦不寐、恶心、头重目眩、舌红苔黄腻、脉滑数，治以清热化痰、和中安神，则基础方加黄芩、半夏、竹茹以清热化痰降逆;偏于阴虚火旺，症见心悸烦躁、头晕不寐、腰酸耳鸣、遗滑早泄、舌红少苔、脉细数，治以滋阴降火、清心安神，基础方加枣皮、黄柏滋阴降火;偏于心脾两虚，症见多梦易醒、心悸头晕、神倦食少、舌淡苔白、脉细无力，以补益心脾、养心安神为主，予基础方加龙眼肉、厚朴、沉香等健脾养心安神;偏于心胆俱虚肝肾不足，症见心烦不寐、多梦易醒、心悸胆怯、头昏，眼目昏花，舌淡、脉细弦，治以镇惊安神定志，基础方加女贞子旱莲草等治之。沈家骥主任医师在治疗该病时常根据患者不寐之轻重程度来调整酸枣仁的用量，轻则30 g，重至100 g，每获奇效。
3验案举隅
31病案1胡某，男，58岁，已婚，退休工人。初诊：2018年4月10日。主诉：不易入睡，早醒多梦，醒后再难入睡3年。现病史：3年前因情志不遂引起失眠，卧床后近2小时才能入睡，寐中多梦易惊，凌晨3点醒后再难入睡，第二天神情疲惫，头昏目眩，性急、心烦易怒。服用“天王补心丸”，“安神补脑液”，“速效枣仁安神胶囊”等，症情改善不明显。现症见：失眠、早醒、多梦，咽干，两目干涩，浑身乏力，饮食二便调匀。舌质淡红，苔薄黄。脉细弱。中医诊断：不寐（肝肾阴虚，心血不足）。西医诊断：睡眠障碍。治法：养肝清热，宁心安神。方药：自拟酸枣仁汤加减。
酸枣仁60 g，川芎15 g，茯苓30 g，炒知母20 g，炙甘草20 g，女贞子30 g，旱莲草15 g，生山楂30 g，煅磁石30 g（包煎），煅石决明30 g（包煎），三棱6 g，莪术6 g，枸杞子30 g，大枣30 g。3剂，2日1剂，水煎服。
二诊：。2018年4月17日。服上方后睡眠改善，可达凌晨5～6点方醒，余症皆有缓解，效不更方，守上方续服3剂，2日1剂水煎服，1日3次口服。
三诊：2018年4月26日。服上方期间因与家人口角，病情反复。舌淡红，苔薄，脉细弦，本方酸枣仁增加量为70 g。黄连3 g，疏肝解郁，兼清心火，服3剂。 四诊：2018年5月3日。上方服完，诸症皆瘥，守上方3剂，以善后。
按：易怒、或情志抑郁，耗伤肝血以及久病耗伤阴血，肝阴不足，魂不能藏，母病及子血不养心，心不藏神，则虚烦不得眠。肝阴不足，郁热内生，则咽干、心烦;肝血不足，不能上荣，故见头目晕眩，两目干涩;不能荣筋则头摇肢颤;肝失疏泄，胸闷不适，性急易怒。舌淡红，苔薄黄，脉细弦。为肝阴不足，心血亏虚之征。《素问·六节藏象论》载：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”肾主闭藏，内藏精与相火。肾闭藏阴精于下，闭藏得当，阴精充足，可润心火，则水火、阴阳平衡，可保证正常睡眠。肝主疏泄，以升发为主，肾主闭藏，以润下为主。升降得当，气机调畅，精神内守，则可安眠。方中酸枣仁为君，养肝血益肝阴，安心神;川芎条畅气血，疏达肝气;茯苓，甘草宁心安神，知母清热除烦，生山楂配甘味之药酸甘化阴，且化瘀消滞;女贞子、旱莲草，滋补肝肾阴虚，清虚热;石决明滋肝阴，平肝，咸寒益阴清热;枸杞子补肝腎、益精血;大枣，《药品化义》云：“养血补肝”，三棱、莪术，使瘀去郁散。全方共奏养肝清热，宁心安神之功，肝木条达，神魂自安。大凡五脏虚惫而致之不寐，均可用此法、此方试之。
32病案2马某某，男，43岁，销售员初诊：2018年5月17日。主诉：因长期工作压力大加之进餐无规律而出现失眠1年。近3月来彻夜难寐，多梦，急躁易怒，口苦，胃脘闷胀疼痛，痛连两胁，大便不畅。某医用淮山药，黄连、竹叶、灯芯之类，服数剂不效。请吾师为其诊治，诊得脉细弦稍数，舌淡苔白腻中根黄。中医诊断：不寐（肝胃气滞，心神受扰）。西医诊断：睡眠障碍。治法：疏肝和胃，宁心安神。方药：自拟酸枣仁汤合柴平汤加味。柴胡15 g，黄芩15 g，厚朴30 g，茯苓30 g，藿香15 g，苍术15 g，鸡内金15 g，郁金10 g，川楝子10 g，炙甘草30 g，枣仁30 g，川芎6 g，炒知母 10 g，沉香5 g，白蔻仁15 g。3剂，水煎服。嘱：调畅心情，缓解压力，按时进餐，忌辛辣、酒食。
二诊：2018年5月24日，服上方后，胃脘闷胀疼痛，口苦明显改善，睡眠亦有所好转。舌淡苔薄白，脉弦，守上方再服3剂。
三诊：2018年6月12日。自述，停药后前证已未再复发。纳食香，睡眠安稳，每晚均能安睡6h以上，上方加大枣30 g再服2付以兹巩固。
按：肝属木，为刚脏。性喜条达而主疏泄，胃属土，为多气多血之腑，喜濡润而主受纳。肝胃之间，若木土相乘，则肝气郁结，易于横逆犯胃，以致气机阻滞，加之饮食无规律故症见胃痛。情志不遂，肝气郁结，郁而化火，邪火扰动心神，神不得安而致不寐。饮食不节，脾胃受伤，加之肝气犯胃，胃气失和，则卧寐不安。治疗之法，必须从治肝着手而达到和胃安神的目的。即所谓“治肝可以安胃，胃安则神自宁。”此为《内经》：“胃不和则卧不安。”的衍伸运用。沈重用藿香、苍术、茯苓化湿加之理气之厚朴芳香醒脾;用苦寒清肝之黄芩直折其火;沉香、白蔻行气止痛;鸡内金消食健脾;佐柴胡、郁金、川楝子疏肝解郁，令其条达;配以枣仁加强养心安神之功。
4小结
沈家骥主任医师认为不寐多为虚实夹杂，不寐日久必有体虚，但其本在于实邪内蕴，故应当补虚泻实，在治疗不寐时，疏肝养心，明晰医理，善于通过调整酸枣仁剂量之改变来使心神安宁，同时兼顾其他脏腑，其治疗当以补虚为主，泻实为辅，兼调整脏腑阴阳为原则。
参考文献：
[1]中国睡眠研究会中国失眠症诊断和治疗指南[J].中华医学杂志，2017，97（24）：1844
[2]失眠定义、诊断及药物治疗共识专家组失眠定义、诊断及药物治疗专家共识（草案）[J].中华神经科杂志，2006，39（2）
[3]张鹏，赵忠新《中国成人失眠诊断与治疗指南》解读[J].中国现代神经疾病杂志，2013，13（5）：363-367
[4]周美伶，张星平，安艳丽中医不寐五脏论治的因机证治[J].中医药学报，2018，46（03）：110-113
[5]林宥廷，李玉梅，杨毅玲，等失眠与中医体质关系的研究[J].北京中医药大学学报，2013，36（7）：450-452
[6]陈聪，宋咏梅失眠症中医证候的聚类分析及因子分析研究[J].时珍国医国药，2014（11）：2811-2812
[7]雷载权，张廷模中华临床中药学（上册）[M].中华临床中药学上卷1998：100-123
[8]吴昌国明代本草名著《本草汇言》研究[J].中医文献杂志，2011，29（5）：5-7
（收稿日期：2019-07-08）