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摘要：目的：对心外体外循环术后患者进行肺复张，观察复张的效果和副作用。
方法：选择心外体外循环术后患者30例，对其进行肺复张，采用CPAP通气模式进行，FiO2不变，PEEP为0，在5～10s内逐渐将压力上调至40cmH2O，维持40s，然后在5～10s内将CPAP压力下调至复张前的压力，改用基础通气模式，采用LIP+2cmH2O为PEEP，其他参数不变，期间不能吸痰。观察复张前后氧合指数和静态顺应性（staticcompliance，Cs）的变化，以及复张中有创持续动脉压（ABP）的变化。
关键词：肺复张术低氧血症体外循环
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）11-0089-01
体外循环（cardio pulmonary bypass，CPB）后炎性肺损伤是全身炎性反应的一部分，其大多数表现为亚临床症状的功能改变，只有少于2%的患者表现为严重的低氧血症，需要较长时间保持人工气道与机械通气。这些患者可能会发生与人工气道机械通气相关的并发症，从而延长机械通气时间与住院时间。肺复张能够将不张的肺泡打开改善氧合，基于此理论基础，我们对心外体外循环术后患者进行肺复张，观察复张的效果和副作用。
1资料与方法
1.1一般资料。纳入标准：收集2013年3月至2013年10月收入本ICU的体外循环心脏手术后早期低氧血症患者，在术后24h内因低氧血症而不能脱离呼吸机正压机械通气，氧合指数（PaO2/FiO2）≤200mmHg，所有患者均存在心功能不全，排除急性呼吸窘迫综合征患者。
剔除标准：①血流动力学不稳定（收缩压<90mmHg或>180mmHg，心率（heart rate，HR<60次/分，或>140次/分）；②年龄<18岁；③排除气胸或人工气道异常等非心源性因素所导致低氧血症；④复张过程中出现：动脉血氧饱和度（arterial oxygen saturation，SaO2）下降>10%、心律失常、HR<60次/分或>140次/分、收缩压<90mmHg或>180mmHg。
1.2临床监测。所有患者均采用Philips多功能监护仪（德国），监测心电波形、有创持续动脉压（ABP）、中心静脉压（CVP）、脉搏氧饱和度（SPO2）。机械通气治疗采用drager呼吸机（德国德尔格），根据患者具体情况应用SIMV+PSV模式。所有患者均维持循环状态稳定，ABP与尿排出量维持在正常范围。呼吸系统静态顺应性（Cst）为：Cst=Vt/（Pplateau-PEEP）。Vt为潮气量，Pplateau为平台压。记录肺复张前与肺复张后30min的Cst。
1.3方法。患者仰卧位，连接多功能监护仪持续进行心电、血压、脉搏氧饱和度和呼吸监测。病人镇静，Ramsay评分4-5分。经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，人机协调。基础通气模式为同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV），目测法确定压力-容量曲线（pressure-volume curve，P-V curve）曲线低拐点（lower inflection point，LIP）+2cmH2O为PEEP，潮气量（tidal volume，VT）6ml（4ml-8ml使峰压<25cmH2O），呼吸频率（respiratoryrate，RR）15～30次/分，平台时间（platformtime，Tplat）=10%吸气时间，吸入氧浓度（inhaledoxygenconcentration，FiO2）40%～80%，吸∶呼（I∶E）1∶2。调整上述参数，使SaO2>90%。
2统计学方法
采用SPSS16.0统计软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（X±S）表示，复张前后各指标比较采用配对t检验，
3结果
符合入选标准的患者共30例，其中男性21例，女性9例，年龄平均（56±6.2）岁，其中瓣膜置换术19例，冠状动脉搭桥术3例，房缺修补术5例，室缺修补术3例。
肺复张中1例在1例患者动脉压明显下降，终止肺复张术，其余患者均能够耐受。所有病例在肺复张中动脉压均发生快速下降，较复张前相比，差异有统计学意义（P>0.05）。
肺复张后5分钟复查血气分析，见氧分压较复张前相比明显上升，差异有统计学意义（P>0.05）。肺复张后呼吸机参数计算出Cst较复张前提高，差异有统计学意义（P>0.05）。
4讨论
体外循环（Cardiopulmonary bypass，CPB）是心内直视手术的一种重要手段，随着体外循环技术、外科手术水平及心肌保护措施的不断提高和完善，手术成功率显著提高。然而体外循环术后肺部并发症仍较高，尤其对于重症患者及年幼患儿，体外循环引起的肺功能障碍已经成为术后死亡的主要原因之一。心脏外科体外循环手术后患者出现低氧血症的情况很常见。这种手术后容易发生的低氧血症目前仍没有行之有效的预防与治疗方法。应用肺复张术施行肺保护机械通气并纠正低氧血症的理论与临床实践在近年来广泛的重视和探索。Miranda等应用肺开放的方法，观察了对体外循环心脏外科手术患者术后FRC与拔管后低氧事件的作用，结果发现体外循环之前与心脏手术之后实施肺复张术均可以明显改善患者FRC，减少低氧事件的发生，而体外循环之前实施肺复张术的效果更好。本次研究基于上述理论的基础上，对上述研究进行了验证，结果证实肺复张能够有效地改善低氧血症患者的氧合和肺顺应性，但是复张过程中会出现血压下降，究其原理可能与肺复张过程中降低了回心血量有关，但是复张后血压能够迅速回升。心外科术后患者新功能脆弱，这对心脏外科术后患者的血流动力学的影响受到许多作者的注意。Odenstedt等通过动物实验证实了三种肺复张的方法对血流动力学都有明显的影响，但缓慢升高PEEP的方法对血流动力学影响比较小。所以，对于体外循环心脏外科手术后的低氧血症患者实施肺复张术时必须要有持续动脉压监测，以及时发现动脉压降低，避免危险的出现。综上所述，体外循环心脏手术后低氧血症目前仍多见，肺复张术能够有效纠正体外循环心脏手术后的低氧血症，但心脏手术后患者心功能较差，较高的PEEP容易对循环产生影响，需要谨慎使用。
参考文献
[1]杨自建，张翔宇，樊海蓉，等，SICU252例次机械通气患者肺复张术分析[J].中国危重病急救医学，2007，19（9）：539-541
[2]张翔宇，樊海蓉，杨自建等，肺复张术在心脏外科手术后低氧患者的疗效观察.同济大学学报：医学版，2008（2）：73-76
方法：选择心外体外循环术后患者30例，对其进行肺复张，采用CPAP通气模式进行，FiO2不变，PEEP为0，在5～10s内逐渐将压力上调至40cmH2O，维持40s，然后在5～10s内将CPAP压力下调至复张前的压力，改用基础通气模式，采用LIP+2cmH2O为PEEP，其他参数不变，期间不能吸痰。观察复张前后氧合指数和静态顺应性（staticcompliance，Cs）的变化，以及复张中有创持续动脉压（ABP）的变化。
关键词：肺复张术低氧血症体外循环
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）11-0089-01
体外循环（cardio pulmonary bypass，CPB）后炎性肺损伤是全身炎性反应的一部分，其大多数表现为亚临床症状的功能改变，只有少于2%的患者表现为严重的低氧血症，需要较长时间保持人工气道与机械通气。这些患者可能会发生与人工气道机械通气相关的并发症，从而延长机械通气时间与住院时间。肺复张能够将不张的肺泡打开改善氧合，基于此理论基础，我们对心外体外循环术后患者进行肺复张，观察复张的效果和副作用。
1资料与方法
1.1一般资料。纳入标准：收集2013年3月至2013年10月收入本ICU的体外循环心脏手术后早期低氧血症患者，在术后24h内因低氧血症而不能脱离呼吸机正压机械通气，氧合指数（PaO2/FiO2）≤200mmHg，所有患者均存在心功能不全，排除急性呼吸窘迫综合征患者。
剔除标准：①血流动力学不稳定（收缩压<90mmHg或>180mmHg，心率（heart rate，HR<60次/分，或>140次/分）；②年龄<18岁；③排除气胸或人工气道异常等非心源性因素所导致低氧血症；④复张过程中出现：动脉血氧饱和度（arterial oxygen saturation，SaO2）下降>10%、心律失常、HR<60次/分或>140次/分、收缩压<90mmHg或>180mmHg。
1.2临床监测。所有患者均采用Philips多功能监护仪（德国），监测心电波形、有创持续动脉压（ABP）、中心静脉压（CVP）、脉搏氧饱和度（SPO2）。机械通气治疗采用drager呼吸机（德国德尔格），根据患者具体情况应用SIMV+PSV模式。所有患者均维持循环状态稳定，ABP与尿排出量维持在正常范围。呼吸系统静态顺应性（Cst）为：Cst=Vt/（Pplateau-PEEP）。Vt为潮气量，Pplateau为平台压。记录肺复张前与肺复张后30min的Cst。
1.3方法。患者仰卧位，连接多功能监护仪持续进行心电、血压、脉搏氧饱和度和呼吸监测。病人镇静，Ramsay评分4-5分。经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，人机协调。基础通气模式为同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV），目测法确定压力-容量曲线（pressure-volume curve，P-V curve）曲线低拐点（lower inflection point，LIP）+2cmH2O为PEEP，潮气量（tidal volume，VT）6ml（4ml-8ml使峰压<25cmH2O），呼吸频率（respiratoryrate，RR）15～30次/分，平台时间（platformtime，Tplat）=10%吸气时间，吸入氧浓度（inhaledoxygenconcentration，FiO2）40%～80%，吸∶呼（I∶E）1∶2。调整上述参数，使SaO2>90%。
2统计学方法
采用SPSS16.0统计软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（X±S）表示，复张前后各指标比较采用配对t检验，
3结果
符合入选标准的患者共30例，其中男性21例，女性9例，年龄平均（56±6.2）岁，其中瓣膜置换术19例，冠状动脉搭桥术3例，房缺修补术5例，室缺修补术3例。
肺复张中1例在1例患者动脉压明显下降，终止肺复张术，其余患者均能够耐受。所有病例在肺复张中动脉压均发生快速下降，较复张前相比，差异有统计学意义（P>0.05）。
肺复张后5分钟复查血气分析，见氧分压较复张前相比明显上升，差异有统计学意义（P>0.05）。肺复张后呼吸机参数计算出Cst较复张前提高，差异有统计学意义（P>0.05）。
4讨论
体外循环（Cardiopulmonary bypass，CPB）是心内直视手术的一种重要手段，随着体外循环技术、外科手术水平及心肌保护措施的不断提高和完善，手术成功率显著提高。然而体外循环术后肺部并发症仍较高，尤其对于重症患者及年幼患儿，体外循环引起的肺功能障碍已经成为术后死亡的主要原因之一。心脏外科体外循环手术后患者出现低氧血症的情况很常见。这种手术后容易发生的低氧血症目前仍没有行之有效的预防与治疗方法。应用肺复张术施行肺保护机械通气并纠正低氧血症的理论与临床实践在近年来广泛的重视和探索。Miranda等应用肺开放的方法，观察了对体外循环心脏外科手术患者术后FRC与拔管后低氧事件的作用，结果发现体外循环之前与心脏手术之后实施肺复张术均可以明显改善患者FRC，减少低氧事件的发生，而体外循环之前实施肺复张术的效果更好。本次研究基于上述理论的基础上，对上述研究进行了验证，结果证实肺复张能够有效地改善低氧血症患者的氧合和肺顺应性，但是复张过程中会出现血压下降，究其原理可能与肺复张过程中降低了回心血量有关，但是复张后血压能够迅速回升。心外科术后患者新功能脆弱，这对心脏外科术后患者的血流动力学的影响受到许多作者的注意。Odenstedt等通过动物实验证实了三种肺复张的方法对血流动力学都有明显的影响，但缓慢升高PEEP的方法对血流动力学影响比较小。所以，对于体外循环心脏外科手术后的低氧血症患者实施肺复张术时必须要有持续动脉压监测，以及时发现动脉压降低，避免危险的出现。综上所述，体外循环心脏手术后低氧血症目前仍多见，肺复张术能够有效纠正体外循环心脏手术后的低氧血症，但心脏手术后患者心功能较差，较高的PEEP容易对循环产生影响，需要谨慎使用。
参考文献
[1]杨自建，张翔宇，樊海蓉，等，SICU252例次机械通气患者肺复张术分析[J].中国危重病急救医学，2007，19（9）：539-541
[2]张翔宇，樊海蓉，杨自建等，肺复张术在心脏外科手术后低氧患者的疗效观察.同济大学学报：医学版，2008（2）：73-76