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摘 要：我国民航业正处于从航空大国向航空强国迅猛发展的阶段，空中交通流量不断增加，空域变得越来越拥挤，很多地方的管制员工作负荷过大，因管制员工作引起的差错事件也呈增长的趋势。空管差错事件的增多对空管局保证空中交通安全提出更高的要求。空管"错、忘、漏"是造成空管差錯的主要原因，随着航班量急剧增加，飞行密度加大，管制间隔缩小，由于管制员的"错、忘、漏"造成严重后果的风险越来越大。本论文主要对空管差错的风险进行研究，目的是为了预防空管差错内在和外在因素的萌生和发展，减少空管差错事件的发生，改善民航空管安全的可靠性和科学性，促进民航业的健康持续发展。
关键词：安全管理；"错、忘、漏"
从中国民航空管安全形势分析报告（2008--2012年）统计数据来看，空管"错、忘、漏"事件呈逐年增长的趋势，有些甚至造成严重的事故征候。
近年来，中国民航业高速发展，许多国际机场的跑道容量达到饱和状态。管制员在其管辖空域范围内的航班流量越来越大，成熟管制员短缺，年轻管制员业务不熟，导致空管安全形势十分严峻。空管安全是空中交通管制的核心，而空管差错是影响空管安全的主要因素，空管"错、忘、漏"是空管差错的主要表现形式。
据相关的数据统计表明，区域管制范围内发生空管差错事件占80%，进近管制范围内占17%，塔台占3%，对于时间段而言，空管差错事件发生最多的时间为10-12点，达到39%左右；8-10点次之，达到18%左右，如图1.2所示。这与管辖空域内的飞行流量、航班飞行时间的长短等特点有一定的联系。空管差错事件发生较多的季节在于二月份前后和五月到十月之间，在这些季节里气候温和，旅游业发展比较好、军事飞行训练频繁、各类的政治、经济、文化等交流活动较多。这期间的飞行流量较大，管制间隔缩短，管制员工作负荷过大，成熟管制员短缺，年轻管制员水平有限、经验不足，很多程序未能按要求操作，管制员在疲劳或工作繁忙的状况下，容易出现空管差错现象，导致不安全事件的发生，给民航安全带来了极大的威胁。
一、引发空管"错、忘、漏"事件的分析
空管差错主要表现在空管"错、忘、漏"现象。"错"是一种有意识行为，但也并非有意识地过错，通常是因侥幸心理、技能欠缺、行为过失、违规操作等方面的因素所造成的错误。有时某个"错"并不一定立即显现出来，但往往在诸多叠加的问题中才使"错"产生了后果或负面影响。它是"错、忘、漏"三个问题中所占比例最大、性质较为严重的一个。"忘"是一种无意识行为，通常是因注意力的分散或记忆力短暂的模糊或丢失，导致对某个事项的遗忘而导致问题的发生。"忘"虽在空管"错、忘、漏"中所占的比例不大，但一旦发生，负面影响非常大，后果亦会非常严重。"漏"属于一种无意识或有意识状态下的行为，它与"忘"既相似也有区别，通常是执行程序不严、精力不济状况下发生的，是操作过程中的一种疏忽行为。产生"漏" 的原因主要有：一是操作程序不规范、不完整；二是未按照程序进行操作，以致跃过或间断工作流程。
二、空管"错、忘、漏"基本特点
1、具有难以杜绝性
墨菲定律指出：凡是有可能搞错的地方，一定会有人搞错，而且以最坏的方式发生在最不利的地方。墨菲定律的积极意义在于告诫人们对可能搞错的地方不能掉以轻心，不能存在侥幸心理。空管"错、忘、漏"的不安全行为难以避免，管制员在工作的过程中，不只需要业务熟练，更需要谨慎小心。
2、具有安全危害性
空管"错、忘、漏"轻则造成不安全事件或事故征候，重则酿成航空事故，严重威胁人们生命和财产的安全。
3、具有规律性
空管"错、忘、漏"的易发人群大多数是经验不足或是责任心不强的年轻管制员；易发时间段在航班量较大时间段，管制员顾此失彼；或者在飞行流量高峰期刚过，管制员处于放松警惕的状态下。
4、具有可控性
空管"错、忘、漏"虽然难以避免，但只要找到其发生的原因，并加以注意和防范，可以减少空管"错、忘、漏"的发生，降低风险和危害。
目前，国内外对空管"错、忘、漏"的认识都比较一致，不管是国际民航组织，美国联邦航空局（FAA），欧洲航空安全管理局（EASA）、还是中国民航局的相关文件，都从以下五个方面对空管"错、忘、漏"产生的因素作出比较详细的解释：
（1）管理因素，是由于业务培训不全面、日常监督检查、现场管理、班组资源的分配不合理、作业程序不合理、岗位职责不明确、管制员缺乏这些管理方面因素导致的各种风险。
（2）操作人员因素，主要是指管制过程中，管制员在生理、思想和技术方面存在的各种风险。
（3）保障设备因素，主要是指在保障设备缺乏（如多跑道流量大的机场缺少场监设备）和设备带故障运行。
（4）管制指挥因素，主要是指波道拥挤，道面不可视，交班不明确，未按程序操作，未按规定程序使用进程单等。
（5）环境因素，分为自然环境和人工环境因素，其中自然环境包括跑道结构复杂、天气恶劣等，人工环境因素对管制的安全运行非常重要，如不及早发现控制，将会成为导致事故的间接原因。
三、解决空管"错、忘、漏"的对策
"安全第一"是中国民航的宗旨之一，为防止由于空管"错、忘、漏"等原因导致空管不安全事件的发生，我国采取了预防措施和下发了一系列的空管安全的文件和手册。2006年，国际民航组织对附件11"空中交通服务"进行了修订，要求各缔约国在民航空管运行单位建立和实施符合民航局要求的安全管理系统（SMS）。2008年，国际民航组织再次对附件11进行了修订，对各缔约国民航空管运行单位建立和实施SMS提出了详细的框架要求。
2009年和2011年，我国分别下发了第二和第三版的《民航空中交通管理安全管理系统建设指导手册》，并制定了"民航空中交通管理安全管理系统建设要求"，目的是健全各级安全监管体制，落实各个部门的职责，研究分析空管安全形势，评估空管运行安全状况，监督、检查和指导空管安全工作，加强相关人员的安全教育和培训，防范空管"错、忘、漏"等不安全事件于未然。同时，通过安全审计、安全评估、运行监察以及安全信息系统的建立，增强了空管安全管理的技术含量，促进了空管安全监督水平的提高。在附件中，提出了民航空管安全管理系统评估办法，该办法主要依据经验分析法和专家打分法，通过检查民航空管运行单位安全管理要素，设定评估标准，制作评估打分表格，评估其执行情况，并对评估结果进行讨论分析。经过多年的发展和进步，民航空管安全水平得到很大提高。提出"以人为本"的管理理念，逐步确立了"系统安全管理"的科学管理思路，营造了良好的安全文化氛围。
在国外，美国、德国、法国等一些航空发达国家已经开始实施防范空管 "错、忘、漏"系统，并制定了一些防止空管"错、忘、漏"现象发生的方案。这些系统和方案的执行，使得国外一些发达国家的空管不安全事件逐年减少。
四、结语
人是空管差错事件的主体，人为因素对空管差错事件的影响起着主导作用。通过管制员工作负荷，工作环境，设备，机场管理设施，军民航空中活动等方面，讨论了空管差错的影响因素，空管"错、忘、漏"发生的原因不是单一的，而是许多因素相互结合而导致的结果，有管理失误、不安全行为条件和不安全行为才可能导致空管"错、忘、漏"不安全事件的发生，因此一方面要关注如何降低人为因素对安全的影响，同时也要通过对空域优化、飞行程序调整、空管设备的改进、工作程序的完善缓解人为错误的危害性、降低事故等级、减少不安全事件发生的可能性.
作者简介：张琼（1979.9-），男，陕西西安，中国民用航空西北地区空中交通管理局，主任科员，工程师，本科毕业于中国民用航空飞行学院，研究方向，空管安全管理
关键词：安全管理；"错、忘、漏"
从中国民航空管安全形势分析报告（2008--2012年）统计数据来看，空管"错、忘、漏"事件呈逐年增长的趋势，有些甚至造成严重的事故征候。
近年来，中国民航业高速发展，许多国际机场的跑道容量达到饱和状态。管制员在其管辖空域范围内的航班流量越来越大，成熟管制员短缺，年轻管制员业务不熟，导致空管安全形势十分严峻。空管安全是空中交通管制的核心，而空管差错是影响空管安全的主要因素，空管"错、忘、漏"是空管差错的主要表现形式。
据相关的数据统计表明，区域管制范围内发生空管差错事件占80%，进近管制范围内占17%，塔台占3%，对于时间段而言，空管差错事件发生最多的时间为10-12点，达到39%左右；8-10点次之，达到18%左右，如图1.2所示。这与管辖空域内的飞行流量、航班飞行时间的长短等特点有一定的联系。空管差错事件发生较多的季节在于二月份前后和五月到十月之间，在这些季节里气候温和，旅游业发展比较好、军事飞行训练频繁、各类的政治、经济、文化等交流活动较多。这期间的飞行流量较大，管制间隔缩短，管制员工作负荷过大，成熟管制员短缺，年轻管制员水平有限、经验不足，很多程序未能按要求操作，管制员在疲劳或工作繁忙的状况下，容易出现空管差错现象，导致不安全事件的发生，给民航安全带来了极大的威胁。
一、引发空管"错、忘、漏"事件的分析
空管差错主要表现在空管"错、忘、漏"现象。"错"是一种有意识行为，但也并非有意识地过错，通常是因侥幸心理、技能欠缺、行为过失、违规操作等方面的因素所造成的错误。有时某个"错"并不一定立即显现出来，但往往在诸多叠加的问题中才使"错"产生了后果或负面影响。它是"错、忘、漏"三个问题中所占比例最大、性质较为严重的一个。"忘"是一种无意识行为，通常是因注意力的分散或记忆力短暂的模糊或丢失，导致对某个事项的遗忘而导致问题的发生。"忘"虽在空管"错、忘、漏"中所占的比例不大，但一旦发生，负面影响非常大，后果亦会非常严重。"漏"属于一种无意识或有意识状态下的行为，它与"忘"既相似也有区别，通常是执行程序不严、精力不济状况下发生的，是操作过程中的一种疏忽行为。产生"漏" 的原因主要有：一是操作程序不规范、不完整；二是未按照程序进行操作，以致跃过或间断工作流程。
二、空管"错、忘、漏"基本特点
1、具有难以杜绝性
墨菲定律指出：凡是有可能搞错的地方，一定会有人搞错，而且以最坏的方式发生在最不利的地方。墨菲定律的积极意义在于告诫人们对可能搞错的地方不能掉以轻心，不能存在侥幸心理。空管"错、忘、漏"的不安全行为难以避免，管制员在工作的过程中，不只需要业务熟练，更需要谨慎小心。
2、具有安全危害性
空管"错、忘、漏"轻则造成不安全事件或事故征候，重则酿成航空事故，严重威胁人们生命和财产的安全。
3、具有规律性
空管"错、忘、漏"的易发人群大多数是经验不足或是责任心不强的年轻管制员；易发时间段在航班量较大时间段，管制员顾此失彼；或者在飞行流量高峰期刚过，管制员处于放松警惕的状态下。
4、具有可控性
空管"错、忘、漏"虽然难以避免，但只要找到其发生的原因，并加以注意和防范，可以减少空管"错、忘、漏"的发生，降低风险和危害。
目前，国内外对空管"错、忘、漏"的认识都比较一致，不管是国际民航组织，美国联邦航空局（FAA），欧洲航空安全管理局（EASA）、还是中国民航局的相关文件，都从以下五个方面对空管"错、忘、漏"产生的因素作出比较详细的解释：
（1）管理因素，是由于业务培训不全面、日常监督检查、现场管理、班组资源的分配不合理、作业程序不合理、岗位职责不明确、管制员缺乏这些管理方面因素导致的各种风险。
（2）操作人员因素，主要是指管制过程中，管制员在生理、思想和技术方面存在的各种风险。
（3）保障设备因素，主要是指在保障设备缺乏（如多跑道流量大的机场缺少场监设备）和设备带故障运行。
（4）管制指挥因素，主要是指波道拥挤，道面不可视，交班不明确，未按程序操作，未按规定程序使用进程单等。
（5）环境因素，分为自然环境和人工环境因素，其中自然环境包括跑道结构复杂、天气恶劣等，人工环境因素对管制的安全运行非常重要，如不及早发现控制，将会成为导致事故的间接原因。
三、解决空管"错、忘、漏"的对策
"安全第一"是中国民航的宗旨之一，为防止由于空管"错、忘、漏"等原因导致空管不安全事件的发生，我国采取了预防措施和下发了一系列的空管安全的文件和手册。2006年，国际民航组织对附件11"空中交通服务"进行了修订，要求各缔约国在民航空管运行单位建立和实施符合民航局要求的安全管理系统（SMS）。2008年，国际民航组织再次对附件11进行了修订，对各缔约国民航空管运行单位建立和实施SMS提出了详细的框架要求。
2009年和2011年，我国分别下发了第二和第三版的《民航空中交通管理安全管理系统建设指导手册》，并制定了"民航空中交通管理安全管理系统建设要求"，目的是健全各级安全监管体制，落实各个部门的职责，研究分析空管安全形势，评估空管运行安全状况，监督、检查和指导空管安全工作，加强相关人员的安全教育和培训，防范空管"错、忘、漏"等不安全事件于未然。同时，通过安全审计、安全评估、运行监察以及安全信息系统的建立，增强了空管安全管理的技术含量，促进了空管安全监督水平的提高。在附件中，提出了民航空管安全管理系统评估办法，该办法主要依据经验分析法和专家打分法，通过检查民航空管运行单位安全管理要素，设定评估标准，制作评估打分表格，评估其执行情况，并对评估结果进行讨论分析。经过多年的发展和进步，民航空管安全水平得到很大提高。提出"以人为本"的管理理念，逐步确立了"系统安全管理"的科学管理思路，营造了良好的安全文化氛围。
在国外，美国、德国、法国等一些航空发达国家已经开始实施防范空管 "错、忘、漏"系统，并制定了一些防止空管"错、忘、漏"现象发生的方案。这些系统和方案的执行，使得国外一些发达国家的空管不安全事件逐年减少。
四、结语
人是空管差错事件的主体，人为因素对空管差错事件的影响起着主导作用。通过管制员工作负荷，工作环境，设备，机场管理设施，军民航空中活动等方面，讨论了空管差错的影响因素，空管"错、忘、漏"发生的原因不是单一的，而是许多因素相互结合而导致的结果，有管理失误、不安全行为条件和不安全行为才可能导致空管"错、忘、漏"不安全事件的发生，因此一方面要关注如何降低人为因素对安全的影响，同时也要通过对空域优化、飞行程序调整、空管设备的改进、工作程序的完善缓解人为错误的危害性、降低事故等级、减少不安全事件发生的可能性.
作者简介：张琼（1979.9-），男，陕西西安，中国民用航空西北地区空中交通管理局，主任科员，工程师，本科毕业于中国民用航空飞行学院，研究方向，空管安全管理