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摘要：目的 探索二维结合彩色彩色多普勒超声在诊断弥漫性轻度非酒精性脂肪肝中的价值。方法 选取我院34例弥漫性轻度非酒精性脂肪肝成人患者，进行门静脉主干流速测定，记录门静脉主干流速。结果 34例弥漫性轻度非酒精性脂肪肝患者门静脉主干流速均不同程度降低。结论 二维结合彩色多普勒超声诊断弥漫性轻度非酒精性脂肪肝能增强超声医生诊断信心，辅助临床及早发现弥漫性轻度非酒精性脂肪肝，进行临床干预。
关键词：门静脉流速;弥漫性;轻度;非酒精性脂肪肝
【中图分类号】R256.4 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）01-041-01
作为人体脂肪代谢的重要脏器，正常肝脏内的脂肪占肝重的2%～4%，肝内含脂肪酸、胆固醇等，当肝内脂肪积聚过多（>5%）时则引起脂肪肝[1]。临床上根据其致病原因，将脂肪肝分为酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝。非酒精性脂肪性肝是一种与胰岛素抵抗和遗传易感密切相关的代谢应激性肝损伤，疾病谱包括非酒精性肝脂肪变、非酒精性脂肪性肝炎、肝硬化和肝细胞癌[2-3]。在我国，非酒精性脂肪肝发病率成人可高达20%～30%，儿童患者中高达10%～17%，而肥胖群体中高达45%[4-5]。随着肥胖和代谢综合征的流行，非酒精性脂肪性肝已取代慢性乙型肝炎成为中国第一大慢性肝病[6]，非酒精性脂肪肝炎可以向肝纤维化方向转化，加重病情[7]。早期肝硬化时也可观察到脂肪肝的典型特征[8]。然而大部分非酒精性轻度脂肪肝无明显症状，且无大量饮酒史或病毒性肝炎等明显致病因素，容易被患者忽略。因此较早诊断出轻度脂肪肝尤其重要，便于干预。
目前，能通过肝脏的病理活检来可靠地诊断非酒精性脂肪肝[9]。然而，肝活检结果很容易受到采样的影响[10]。而且，作为一种有创的检查方法，不容易推广，影像学检查已经成为评估非酒精性脂肪肝最合适的方法，其中最有效的是超声和核磁共振[11]。磁共振由于费用较高，不易推广。基层医院大多有彩超，作为一种无创、价格低廉的检查方式，易于推广。
根据病理学特征，脂肪在肝内可呈弥漫性和局限性脂质积累，两者的表现有所不同。对单纯性弥漫性脂肪肝，根据二维超声表现，可将脂肪肝分为三度：①轻度，肝脏大小正常，回声轻度增强、细密，分布均匀，远场回声衰减不明显，可见肝内管道和膈肌边界。②中度，肝脏大小正常或稍大，肝回声中度增强、细密，分布较均匀，远场回声轻度衰减，肝内管道和膈肌边界尚可见。③重度，肝脏体积增大，肝回声明显增强、细密，肝内管道结构模糊不清，远场回声明顯衰减，膈肌显示不清[12]。中度、重度脂肪肝远场均不同程度衰减，与近场增强回声对比容易被识别，从而做出脂肪肝的诊断，轻度脂肪肝回声仅轻度增强，细密，衰减不明显，若仪器条件欠佳或患者腹腔气体多，容易漏诊。增加简便、无创的彩色多普勒测定门静脉流速，对于二维超声表现不是很明显的弥漫性轻度非酒精性脂肪肝，可以极大减少假阴性诊断，减少漏诊。
方法：彩色多普勒超声仪器型号：迈瑞dc-6，探头：3.5MHz腹部探头。调节仪器，能完整显示肝脏边界及肝内结构。选取来我院诊治的满足下列条件的成年患者34人，测定门静脉主干流速，并记录结果。条件：1.通过询问确定患者已经空腹8-12小时，过去12个月无大量饮酒史和特殊用药史、无病毒肝炎史。2.二维图像表现为肝体积无明显增大，实质回声稍细密，无明显衰减，肝内管道清晰。34例患者中，男性14例，女性20例，最大年龄76岁，最小年龄19岁，平均年龄约52岁。患者平静呼吸时，在门静脉主干出肝门1至2厘米处用彩色多普勒测门静脉中心部流速，血流与声速夹角小于60度，取样容积约为门静脉主干内径1/3宽度，并记录不受呼吸影响的流速数据。
结果：34例患者中，门静脉最高流速15cm/s（男性，42岁），最低流速4cm/s，平均流速10cm/s。正常肝门静脉平均流速约20cm/s左右[13]。
讨论：结合肝脏二维与彩色多普勒门静脉流速测定，在基层可以作为一种诊断弥漫性轻度非酒精性脂肪肝的手段使用，可以快速筛查弥漫性轻度非酒精性脂肪肝。在这类患者中，门静脉流速降低的原因可能是肝细胞变性导致局部血流障碍所致。局限性是不能定量。未来，可以根据流速和自觉症状，随访治疗效果。还可以肝脏穿刺活检，找出肝细胞坏死程度与门静脉主干流速的关系，根据对应关系，找出更细致的治疗方案。
参考文献
[1]. 林来红，汪彩英，张才智. 超声造影在脂肪肝背景下肝低回声结节鉴别诊断中的应用[J]. 世界最新医学信息文摘，2016，16（ 96） ： 271。
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[ 3]. Diehl AM， Day C. Cause， pathogenesis， and treatment of nonalcoholic steatohepatitis[J]. N Engl J Med， 2017，377（21）：2063-2073. DOI： 10.1056/NEJMra1503519。
[4]. 王泽兰 关于儿童非酒精性脂肪肝的综述. 保健文汇（WangZelan. Review on non-alcoholic fatty liver disease in children.Bao Jian Wen Hui） 2017; 10： 165。
[5]. 娜日苏， 包纳日斯， 非酒精性脂肪肝的发病机制与流行病学的研究进展. 中国医药指南（Guide of China Medicine） 2016;14（3）： 39-40。
[6]孙超，范健高 中外非酒精性脂肪性肝病诊疗解读指南[J]. 中国实用内科杂志2019;39（ 3） ： 235。
[7] 刘 雪 静 ，吴 健 ， 应 对 非 酒 精 性 脂 肪 性 肝 炎 癌 变 的 来 袭[J].中华肝脏病杂志，2019，27（3）：227-231 。
[8]. European Association for Study of Liver， Asociacion Latinoamericana para el Estudio del Higado. EASL-ALEH Clinical Practice Guidelines： Non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis[J]. J Hepatol， 20。
[9].林立 ， 梁惠卿，陈少东，等 . 非酒精性脂肪肝同病异证与肝活检病理学的相关性研究[J].中华中医药杂志，2019，34（4）：1462-1465。
[10].许倩倩 夏文静 李坊佐非酒精性脂肪肝的影像诊断与定量研究进展[J].影像研究与医学应用 2020;4（24）：3 。
[11].许倩倩 夏文静 李坊佐非酒精性脂肪肝的影像诊断与定量研究进展[J].影像研究与医学应用 2020;4（24）：3 。
[12].周永昌 郭万学 超声医学第六版[M].北京： 人民人民军医出版社，2011 ， 781.
[13].姜玉新 张运等 超声医学高级教程[M].北京： 中华医学电子音像出版社，2016 ， 203。
巫溪县中医院超声科 重庆 405800
关键词：门静脉流速;弥漫性;轻度;非酒精性脂肪肝
【中图分类号】R256.4 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）01-041-01
作为人体脂肪代谢的重要脏器，正常肝脏内的脂肪占肝重的2%～4%，肝内含脂肪酸、胆固醇等，当肝内脂肪积聚过多（>5%）时则引起脂肪肝[1]。临床上根据其致病原因，将脂肪肝分为酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝。非酒精性脂肪性肝是一种与胰岛素抵抗和遗传易感密切相关的代谢应激性肝损伤，疾病谱包括非酒精性肝脂肪变、非酒精性脂肪性肝炎、肝硬化和肝细胞癌[2-3]。在我国，非酒精性脂肪肝发病率成人可高达20%～30%，儿童患者中高达10%～17%，而肥胖群体中高达45%[4-5]。随着肥胖和代谢综合征的流行，非酒精性脂肪性肝已取代慢性乙型肝炎成为中国第一大慢性肝病[6]，非酒精性脂肪肝炎可以向肝纤维化方向转化，加重病情[7]。早期肝硬化时也可观察到脂肪肝的典型特征[8]。然而大部分非酒精性轻度脂肪肝无明显症状，且无大量饮酒史或病毒性肝炎等明显致病因素，容易被患者忽略。因此较早诊断出轻度脂肪肝尤其重要，便于干预。
目前，能通过肝脏的病理活检来可靠地诊断非酒精性脂肪肝[9]。然而，肝活检结果很容易受到采样的影响[10]。而且，作为一种有创的检查方法，不容易推广，影像学检查已经成为评估非酒精性脂肪肝最合适的方法，其中最有效的是超声和核磁共振[11]。磁共振由于费用较高，不易推广。基层医院大多有彩超，作为一种无创、价格低廉的检查方式，易于推广。
根据病理学特征，脂肪在肝内可呈弥漫性和局限性脂质积累，两者的表现有所不同。对单纯性弥漫性脂肪肝，根据二维超声表现，可将脂肪肝分为三度：①轻度，肝脏大小正常，回声轻度增强、细密，分布均匀，远场回声衰减不明显，可见肝内管道和膈肌边界。②中度，肝脏大小正常或稍大，肝回声中度增强、细密，分布较均匀，远场回声轻度衰减，肝内管道和膈肌边界尚可见。③重度，肝脏体积增大，肝回声明显增强、细密，肝内管道结构模糊不清，远场回声明顯衰减，膈肌显示不清[12]。中度、重度脂肪肝远场均不同程度衰减，与近场增强回声对比容易被识别，从而做出脂肪肝的诊断，轻度脂肪肝回声仅轻度增强，细密，衰减不明显，若仪器条件欠佳或患者腹腔气体多，容易漏诊。增加简便、无创的彩色多普勒测定门静脉流速，对于二维超声表现不是很明显的弥漫性轻度非酒精性脂肪肝，可以极大减少假阴性诊断，减少漏诊。
方法：彩色多普勒超声仪器型号：迈瑞dc-6，探头：3.5MHz腹部探头。调节仪器，能完整显示肝脏边界及肝内结构。选取来我院诊治的满足下列条件的成年患者34人，测定门静脉主干流速，并记录结果。条件：1.通过询问确定患者已经空腹8-12小时，过去12个月无大量饮酒史和特殊用药史、无病毒肝炎史。2.二维图像表现为肝体积无明显增大，实质回声稍细密，无明显衰减，肝内管道清晰。34例患者中，男性14例，女性20例，最大年龄76岁，最小年龄19岁，平均年龄约52岁。患者平静呼吸时，在门静脉主干出肝门1至2厘米处用彩色多普勒测门静脉中心部流速，血流与声速夹角小于60度，取样容积约为门静脉主干内径1/3宽度，并记录不受呼吸影响的流速数据。
结果：34例患者中，门静脉最高流速15cm/s（男性，42岁），最低流速4cm/s，平均流速10cm/s。正常肝门静脉平均流速约20cm/s左右[13]。
讨论：结合肝脏二维与彩色多普勒门静脉流速测定，在基层可以作为一种诊断弥漫性轻度非酒精性脂肪肝的手段使用，可以快速筛查弥漫性轻度非酒精性脂肪肝。在这类患者中，门静脉流速降低的原因可能是肝细胞变性导致局部血流障碍所致。局限性是不能定量。未来，可以根据流速和自觉症状，随访治疗效果。还可以肝脏穿刺活检，找出肝细胞坏死程度与门静脉主干流速的关系，根据对应关系，找出更细致的治疗方案。
参考文献
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巫溪县中医院超声科 重庆 405800