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[摘 要] 随着泌尿外科腔镜技术的迅猛发展，泌尿外科手术趋于微创化治疗。在泌尿外科微创手术的时代全面到来的今天，泌尿外科微创手术的教学也应与时俱进。在泌尿外科研究生、专科规范化培训医师、进修医生的带教过程中发现，基础理论—视频教学—模拟训练—手术操作-视频回顾的泌尿外科微创手术“五步法”教学模式有助于学员系统、完整地掌握泌尿外科微创手术技术。应该充分发挥标准手术视频和自身手术录像的优势，将微创手术学习“五步法”融入学员的日常培训中，形成良好的学习习惯，必将对他们泌尿外科微创手术技术的学习大有裨益。
[关 键 词] 泌尿外科;微创手术;“五步法”教学模式
[中图分类号] G642 [文献标志码] A [文章编号] 2096-0603（2021）20-0132-02
传统的泌尿外科开放手术，由于术野和视野限制，往往只有术者或第一助手可以清楚地看到手术视野。在某些手术中，甚至术者自己都无法直接看到术野，仅仅通过操作手的感觉来完成重要的手术操作。如耻骨上前列腺摘除术[1]中，前列腺摘除时仅靠操作手将前列腺组织钝性分离，将前列腺组织剥离并移除，在肾癌根治术中，肾蒂的阻断需要先用左手钝性游离肾脏，右手按弧度顺势置入2把肾蒂阻断钳和1把弯钳才能完成。在这种情况下，第一助手和第二助手往往不能很好地体会手术操作，仅依靠术者暂停手术，指引助手试探性感受手术操作，不仅浪费手术时间，还增加手术风险。
随着泌尿外科腔镜技术的迅猛发展，泌尿外科绝大多数手术可以通过微创手术来完成[2]。泌尿外科微创手术可分为腔内泌尿外科、腹腔镜泌尿外科、介入泌尿外科和其他的微创泌尿外科技术，以腔内手术和腹腔镜手术居多。泌尿外科腔镜手术有尿道镜、膀胱镜、输尿管镜、肾镜等。随着泌尿外科手术的发展，不断有联合腔镜手术的出现，如输尿管镜联合肾镜[3]治疗输尿管结石，电切镜联合输尿管镜用于腺性膀胱炎手术[4]等。腹腔镜手术也不断发展，由普通腹腔镜到3D腹腔镜，到机器人辅助手术，可以解决从较为简单的精索静脉曲张，到极为复杂的根治性全膀胱切除术等[5]各类手术。现阶段，通过各种辅助手术学习技术，泌尿外科手术医师的学习曲线明显缩短[6]。本人在泌尿外科研究生、专科规范化培训医师和进修医师的带教过程中发现，遵循基础理论—视频教学—模拟训练—手术操作—视频回顾“五步法”进行，教学效果显著。以下就针对“五步法”教学方案进行详细阐述。
一、基础理论学习
所有的手术学习都离不开手术基础理论的学习。在泌尿外科微创手术的教学中，基础理论学习包含以下四个方面：（1）疾病概述，包括疾病的主要特点和手术可以解决的主要问题。（2）解剖理论，解剖是手术的基础，解剖理论是手术治疗的基础和前提，只有深入了解了整体和局部的解剖学结构，才能精准实施手术治疗。（3）手术步骤，包括关键手术节点的了解和掌握，手术步骤的理论掌握对后续的知识学习具有重要作用，对后续视频教学时加深理解、掌握起到重要作用。（4）主要并发症，应知晓本手术的主要并发症，了解哪些错误或不熟练的操作而产生的并發症，如不严格的无菌操作导致的切口感染[7]。只有掌握了手术的主要并发症以及处理措施，才能在以后的手术操作中注意手术要点，尽量减少术中并发症的发生。
二、手术视频教学
此部分是泌尿外科微创时代的重要教学改进。在手术过程中，术者往往全神贯注于手术的精细操作与手术进展，由于手术安排、手术时间要求等，很难有时间和精力将手术暂停向学员详细讲述某一步骤的解剖、要点和注意规避的问题。比如经皮肾镜碎石手术的碎石时间不宜超过2小时，术中不宜向学员过分详细讲解，以免浪费手术时间，提升出血、感染等并发症的发生率。而手术视频教学中，随时可以将视频暂停，向学员详细讲解本手术的解剖结构、手术目的、注意事项等。另外，由于手术视频生动形象，可以激发学员兴趣，提高教学效果。这是传统的开放手术教学中无法实现的。手术视频教学是基础理论教学的重要补充和提升，具有以下优势：（1）加深理解深度，促进理论掌握;（2）激发学生兴趣，增强课程吸引;（3）不影响手术进程，安全无害。
三、模拟训练教学
泌尿外科微创技术和所有的手术技术一样，都存在同样的教学问题，那就是“眼高手低”：多数学员在学习过程中，看着顶尖教授行云流水般的操作，往往会产生微创手术很容易的错觉[8]，一旦开始操作，很多人首次操作腹腔镜器械时都难以夹起一粒豌豆。多项研究[2， 8， 9]都强调模拟训练在泌尿外科腔内和腹腔镜手术中起到的重要作用，即使是常规开展腹腔镜手术的术者，定期规范的腔镜模拟训练也可缩短手术时间、减少错误操作导致的手术并发症。腔镜模拟练习包括定位、夹豆子、递物、缝合、打结等，初学者通过模拟训练操作，可以习惯镜下操作，尤其是从二维平面视频中熟悉和习惯三维立体操作。泌尿外科专科培养基地应具备泌尿外科腔镜和腹腔镜模拟设备，并根据标准操作流程培训学员[10]。模拟训练教学是实际手术操作的基础和前提，由于真实手术的风险性和复杂性，只有在模拟训练中可以熟练操作手术器械，完成教学任务并通过教学测试的学员，才有资格参与真正的后续手术操作。
四、手术操作练习
对泌尿外科研究生、专科规培医师和进修生而言，应根据其手术权限进行相应的实际手术操作练习，且确保在上级医师的台上指导下完成。实际手术中的练习，也应重点感受实际操作和模拟训练的区别，并借此指导模拟针对性训练，提高腔镜手术操作水平。实际手术操作是整个“五步法”泌尿外科微创手术训练的核心，也是微创手术教学的最终目的。此步是前期三项训练的系统合并，所有的理论知识和操作方法均应烂熟于心，在实际的手术操作中贯穿为一个整体。腔内手术时，应首先从操作较为简单的女性膀胱镜检查开始做起，逐渐体验输尿管镜的操作，等熟悉腔内操作后，可在上级医师指导下进行简单的手术操作，最后以期达到可作为术者行膀胱镜检查、膀胱镜下输尿管内支架管拔除等简单的手术操作。腹腔镜手术学习时，首先应作为带教老师的手术助手，协助扶镜，术中与操作者密切配合，待熟练掌握各角度镜体旋转、三维立体空间感觉已经建立之后，可以逐渐过渡到辅助孔的辅助操作，参与第一助手的角色，协助建立空间、吸引器操作等。待各项操作熟练、条件成熟时，可以作为术者进行一些简单的手术操作，如腹腔镜下精索静脉结扎、腹腔镜肾下极囊肿去顶减压术等。应在这期间将手术视频录制以进入视频回顾补充的学习。 五、视频回顾补充
督促学员，所有的手术录像均应在术后反复观看，并与标准手术视频进行比较，找到自己的错误和不足，这一步是对手术操作练习的补充和加固。通过与标准手术视频的比较，可以克服微创手术学习过程中“眼高手低”的阻碍，找到自己手术过程中的无效动作和错误动作，总结经验，以便在后续的操作过程中可以扬长补短，提高自身微创手术操作水平。
泌尿外科微创手术教学“五步法”环环相扣，互为基础和补充，任何一环的缺失都会使最终的培训效果大打折扣。只有脚踏实地，每一步都采取教学—消化—测试的教学模式，使学员可以充分掌握各项基本功，夯实基础，方可建得高楼万千顷，真正学好泌尿外科微创技术。
在泌尿外科微创手术的时代全面到来的今天，泌尿外科微创手术的教学也应与时俱进。应该充分发挥标准手术视频和自身手术录像的优势，将微创手术学习“五步法”融入泌尿外科研究生、专科规培医师和进修生的日常培训中，形成良好的学习习惯，必将对他们微创手术技术的学习大有裨益。
参考文献：
[1]李峰.改良耻骨上前列腺摘除术治疗良性前列腺增生合并尿潴留[J].广西医学，2014（9）：1325-1327.
[2]刘俊杰，陈仁富，陈家存.计算机模拟训练在泌尿外科微创手术教学中的应用和效果评价[J].中国教育技术装备，2017（22）：48-49，55.
[3]胡巍，李思敏，祝凤明，等.经皮肾穿刺造瘘联合输尿管镜钬激光碎石微创治疗输尿管结石伴肾积水[J].复旦学报（医学版），2018，45（6）：846-851.
[4]吴文强，戴力.电切镜联合输尿管镜在腺性膀胱炎中寻找困难输尿管开口的应用[J].心理医生，2018，24（34）：15-16.
[5]王欢，李波涌，李斌，等.腹腔镜根治性膀胱全切术的经验总结[J].国际泌尿系统杂志，2018，38（5）：779-781.
[6]刘余庆，卢剑，邱敏，等.形成性评估在外科医师非手术定向腹腔镜模拟训练中的应用[J].中华医学教育杂志，2018，38（4）：617-621.
[7]王军强，杨民.通过无菌操作及采用防控感染措施预防I类切口感染的效果探析[J].当代医药论丛，2016，14（20）：50-51.
[8]胡承恩，杜培准，陆录，等.微创外科课程应用于临床医学专业研究生腔镜手术技能培养的研究[J].中华医学教育杂志，2018，38（6）：870-873.
[9]张龙，王晓庆，姜鳳鸣，等.腹膜后腹腔镜肾上腺手术的学习曲线[J].腹腔镜外科杂志，2012，17（2）：93-96.
[10]邵世修，王永华，王晓，等.手术模式的流程化设计对腹腔镜根治性肾切除术学习曲线的影响[J].临床泌尿外科杂志，2011，26（12）：909-911.
编辑 张 慧
[关 键 词] 泌尿外科;微创手术;“五步法”教学模式
[中图分类号] G642 [文献标志码] A [文章编号] 2096-0603（2021）20-0132-02
传统的泌尿外科开放手术，由于术野和视野限制，往往只有术者或第一助手可以清楚地看到手术视野。在某些手术中，甚至术者自己都无法直接看到术野，仅仅通过操作手的感觉来完成重要的手术操作。如耻骨上前列腺摘除术[1]中，前列腺摘除时仅靠操作手将前列腺组织钝性分离，将前列腺组织剥离并移除，在肾癌根治术中，肾蒂的阻断需要先用左手钝性游离肾脏，右手按弧度顺势置入2把肾蒂阻断钳和1把弯钳才能完成。在这种情况下，第一助手和第二助手往往不能很好地体会手术操作，仅依靠术者暂停手术，指引助手试探性感受手术操作，不仅浪费手术时间，还增加手术风险。
随着泌尿外科腔镜技术的迅猛发展，泌尿外科绝大多数手术可以通过微创手术来完成[2]。泌尿外科微创手术可分为腔内泌尿外科、腹腔镜泌尿外科、介入泌尿外科和其他的微创泌尿外科技术，以腔内手术和腹腔镜手术居多。泌尿外科腔镜手术有尿道镜、膀胱镜、输尿管镜、肾镜等。随着泌尿外科手术的发展，不断有联合腔镜手术的出现，如输尿管镜联合肾镜[3]治疗输尿管结石，电切镜联合输尿管镜用于腺性膀胱炎手术[4]等。腹腔镜手术也不断发展，由普通腹腔镜到3D腹腔镜，到机器人辅助手术，可以解决从较为简单的精索静脉曲张，到极为复杂的根治性全膀胱切除术等[5]各类手术。现阶段，通过各种辅助手术学习技术，泌尿外科手术医师的学习曲线明显缩短[6]。本人在泌尿外科研究生、专科规范化培训医师和进修医师的带教过程中发现，遵循基础理论—视频教学—模拟训练—手术操作—视频回顾“五步法”进行，教学效果显著。以下就针对“五步法”教学方案进行详细阐述。
一、基础理论学习
所有的手术学习都离不开手术基础理论的学习。在泌尿外科微创手术的教学中，基础理论学习包含以下四个方面：（1）疾病概述，包括疾病的主要特点和手术可以解决的主要问题。（2）解剖理论，解剖是手术的基础，解剖理论是手术治疗的基础和前提，只有深入了解了整体和局部的解剖学结构，才能精准实施手术治疗。（3）手术步骤，包括关键手术节点的了解和掌握，手术步骤的理论掌握对后续的知识学习具有重要作用，对后续视频教学时加深理解、掌握起到重要作用。（4）主要并发症，应知晓本手术的主要并发症，了解哪些错误或不熟练的操作而产生的并發症，如不严格的无菌操作导致的切口感染[7]。只有掌握了手术的主要并发症以及处理措施，才能在以后的手术操作中注意手术要点，尽量减少术中并发症的发生。
二、手术视频教学
此部分是泌尿外科微创时代的重要教学改进。在手术过程中，术者往往全神贯注于手术的精细操作与手术进展，由于手术安排、手术时间要求等，很难有时间和精力将手术暂停向学员详细讲述某一步骤的解剖、要点和注意规避的问题。比如经皮肾镜碎石手术的碎石时间不宜超过2小时，术中不宜向学员过分详细讲解，以免浪费手术时间，提升出血、感染等并发症的发生率。而手术视频教学中，随时可以将视频暂停，向学员详细讲解本手术的解剖结构、手术目的、注意事项等。另外，由于手术视频生动形象，可以激发学员兴趣，提高教学效果。这是传统的开放手术教学中无法实现的。手术视频教学是基础理论教学的重要补充和提升，具有以下优势：（1）加深理解深度，促进理论掌握;（2）激发学生兴趣，增强课程吸引;（3）不影响手术进程，安全无害。
三、模拟训练教学
泌尿外科微创技术和所有的手术技术一样，都存在同样的教学问题，那就是“眼高手低”：多数学员在学习过程中，看着顶尖教授行云流水般的操作，往往会产生微创手术很容易的错觉[8]，一旦开始操作，很多人首次操作腹腔镜器械时都难以夹起一粒豌豆。多项研究[2， 8， 9]都强调模拟训练在泌尿外科腔内和腹腔镜手术中起到的重要作用，即使是常规开展腹腔镜手术的术者，定期规范的腔镜模拟训练也可缩短手术时间、减少错误操作导致的手术并发症。腔镜模拟练习包括定位、夹豆子、递物、缝合、打结等，初学者通过模拟训练操作，可以习惯镜下操作，尤其是从二维平面视频中熟悉和习惯三维立体操作。泌尿外科专科培养基地应具备泌尿外科腔镜和腹腔镜模拟设备，并根据标准操作流程培训学员[10]。模拟训练教学是实际手术操作的基础和前提，由于真实手术的风险性和复杂性，只有在模拟训练中可以熟练操作手术器械，完成教学任务并通过教学测试的学员，才有资格参与真正的后续手术操作。
四、手术操作练习
对泌尿外科研究生、专科规培医师和进修生而言，应根据其手术权限进行相应的实际手术操作练习，且确保在上级医师的台上指导下完成。实际手术中的练习，也应重点感受实际操作和模拟训练的区别，并借此指导模拟针对性训练，提高腔镜手术操作水平。实际手术操作是整个“五步法”泌尿外科微创手术训练的核心，也是微创手术教学的最终目的。此步是前期三项训练的系统合并，所有的理论知识和操作方法均应烂熟于心，在实际的手术操作中贯穿为一个整体。腔内手术时，应首先从操作较为简单的女性膀胱镜检查开始做起，逐渐体验输尿管镜的操作，等熟悉腔内操作后，可在上级医师指导下进行简单的手术操作，最后以期达到可作为术者行膀胱镜检查、膀胱镜下输尿管内支架管拔除等简单的手术操作。腹腔镜手术学习时，首先应作为带教老师的手术助手，协助扶镜，术中与操作者密切配合，待熟练掌握各角度镜体旋转、三维立体空间感觉已经建立之后，可以逐渐过渡到辅助孔的辅助操作，参与第一助手的角色，协助建立空间、吸引器操作等。待各项操作熟练、条件成熟时，可以作为术者进行一些简单的手术操作，如腹腔镜下精索静脉结扎、腹腔镜肾下极囊肿去顶减压术等。应在这期间将手术视频录制以进入视频回顾补充的学习。 五、视频回顾补充
督促学员，所有的手术录像均应在术后反复观看，并与标准手术视频进行比较，找到自己的错误和不足，这一步是对手术操作练习的补充和加固。通过与标准手术视频的比较，可以克服微创手术学习过程中“眼高手低”的阻碍，找到自己手术过程中的无效动作和错误动作，总结经验，以便在后续的操作过程中可以扬长补短，提高自身微创手术操作水平。
泌尿外科微创手术教学“五步法”环环相扣，互为基础和补充，任何一环的缺失都会使最终的培训效果大打折扣。只有脚踏实地，每一步都采取教学—消化—测试的教学模式，使学员可以充分掌握各项基本功，夯实基础，方可建得高楼万千顷，真正学好泌尿外科微创技术。
在泌尿外科微创手术的时代全面到来的今天，泌尿外科微创手术的教学也应与时俱进。应该充分发挥标准手术视频和自身手术录像的优势，将微创手术学习“五步法”融入泌尿外科研究生、专科规培医师和进修生的日常培训中，形成良好的学习习惯，必将对他们微创手术技术的学习大有裨益。
参考文献：
[1]李峰.改良耻骨上前列腺摘除术治疗良性前列腺增生合并尿潴留[J].广西医学，2014（9）：1325-1327.
[2]刘俊杰，陈仁富，陈家存.计算机模拟训练在泌尿外科微创手术教学中的应用和效果评价[J].中国教育技术装备，2017（22）：48-49，55.
[3]胡巍，李思敏，祝凤明，等.经皮肾穿刺造瘘联合输尿管镜钬激光碎石微创治疗输尿管结石伴肾积水[J].复旦学报（医学版），2018，45（6）：846-851.
[4]吴文强，戴力.电切镜联合输尿管镜在腺性膀胱炎中寻找困难输尿管开口的应用[J].心理医生，2018，24（34）：15-16.
[5]王欢，李波涌，李斌，等.腹腔镜根治性膀胱全切术的经验总结[J].国际泌尿系统杂志，2018，38（5）：779-781.
[6]刘余庆，卢剑，邱敏，等.形成性评估在外科医师非手术定向腹腔镜模拟训练中的应用[J].中华医学教育杂志，2018，38（4）：617-621.
[7]王军强，杨民.通过无菌操作及采用防控感染措施预防I类切口感染的效果探析[J].当代医药论丛，2016，14（20）：50-51.
[8]胡承恩，杜培准，陆录，等.微创外科课程应用于临床医学专业研究生腔镜手术技能培养的研究[J].中华医学教育杂志，2018，38（6）：870-873.
[9]张龙，王晓庆，姜鳳鸣，等.腹膜后腹腔镜肾上腺手术的学习曲线[J].腹腔镜外科杂志，2012，17（2）：93-96.
[10]邵世修，王永华，王晓，等.手术模式的流程化设计对腹腔镜根治性肾切除术学习曲线的影响[J].临床泌尿外科杂志，2011，26（12）：909-911.
编辑 张 慧