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【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）03-01463-02
颅脑损伤为当今社会一种常见的外伤，由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率均较高。仅次于四肢骨折，但颅脑损伤所造成的死亡率却远远高于四肢骨折，其中重症颅脑损伤患者的死亡率可高达30%～60%。对颅脑损伤进行及早的诊治和加强监护是提高其救治率的关键。我院自2012年1月至2013年12月，院前急救重型颅脑外伤37例，现总结汇报如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组37例，其中男28例，女9例。年龄13～72岁，平均34岁。其中交通伤27例、坠落伤5例、砸击伤5例；闭合伤34例、开放伤3例。并发其他部位损伤14例，并发休克8例。经CT检查 证实存在不同程度的脑挫伤、颅内血肿、蛛网膜下腔出血。
1.2 诊断标准 重型颅脑损伤的诊断标准：格拉斯哥昏迷评分（GSC）5～8分，意识呈昏迷状态，意识障碍时间大于12h。伤后昏迷或再昏迷时间在6h以上。生命体征有明显的变化，出现颅内压增高症状，有明显神经系统阳性体征，可有广泛颅骨骨折[1]。
1.3 院前急救 及时有效的急救可以使颅脑损伤发生时的某些生命威胁得到缓解，是抢救颅脑损伤患者的关键。
1.3.1 保持呼吸道通畅 对于重症颅脑损伤，美国外科学院制订了急救的固定模式，即“ABC系统”A指保持呼吸道通畅、B指人工呼吸、C指人工循环。该模式旨在迅速评估和开始进行基础生命支持。重型颅脑损伤，尤其是已经昏迷的患者，常常没有自救能力，多数有呼吸道阻塞症状，因此，应给予立即清除口腔、鼻腔内的分泌物、血液、呕吐物等，放置口咽通气管，有条件的可放置喉罩气道导管。对损伤严重的患者要及早做好气管切开。同时给予氧气或呼吸机辅助通气，提升体内的氧分压，降低颅内压。
1.3.2 抗休克治疗 在清理呼吸道的同时给予监测生命体征，观察有无休克征象。应检查身体其他部位有无大出血，并及时建立静脉通路，给予补液扩容。
1.3.3 脱水利尿降颅压 脑水肿可导致一系列的恶性后果，应及早的给予诊断、治疗。出现脑疝征象时应及早进行脑保护、降低颅内压及液体复苏，给予20%甘露醇250ml脱水，速尿40mg利尿处理。血压平稳后抬高头部30度，冰毯、冰帽使用降低耗氧。
1.3.4 搬运和转送 在搬运和转送过程中，应注意颅脑外伤的病人可能伴有颈胸椎外伤。因此不能轻易搬运头颈部，应将躯体和头颈部同肘初步固定后再行搬运，并可抬高头部15～30°以降低颅内压，纠正酸中毒，改善脑细胞代谢[2]。
1.3.5 加强病情观察 包括开放伤口的包扎、止血，四肢骨折的夹板外固定及抽搐、癫痫及强直发作的镇静剂应用等。观察意识有无进行加重、呼吸有无异常、呕吐是否频繁、瞳孔是否散大等，头偏向一侧，有脑脊液鼻漏者禁止堵塞。躁动不安者可适当给予镇静剂。常静脉注射地西泮10mg或肌肉注射苯巴比妥0.1mg。
1.3.6 保证信息网络畅通 要及时与CT室、B超室、神经外科、ICU取得联系，争取短时间内得到院内相关检查和综合救治[3]。
1.3.4 后续工作 对颅脑损伤患者，条件允许应记录受伤经过。
2 结果
抢救成功30例7例死亡。
3 重症颅脑外伤的护理
3.1 生命体征的观察 及早发现患者颅内压增高的表现，早期表现为呼吸深而慢、血压升高；晚期出现脉搏快而弱、呼吸缓慢血压下降。如果是继发性颅脑损伤以呼吸的变化最为敏感。因为重症颅脑外伤，脑组织有较重的缺血、缺氧，患者意识障碍，出现喷射性呕吐、视神经乳头水肿和昏迷等症状，在护理过程中要仔细观察，发现患者血压升高、脉缓或不规则时要予以重视，警惕病情继续发展。
3.2 颅内压的动态观察 正常颅内压为0.8～1.8kPa。急性颅内压增高是颅脑外伤后最常见的病理生理变化，大量颅内出血常使颅内压升高.当颅内压升至接近平均动脉压水平时，颅内血流几乎完全停止，数分钟内血液凝固而出血停止。由于颅内容积的代偿作用.颅内压可稍有下降，但仍处于较高水平的稳定状态.如能在血肿未继续扩大前手术清除血肿，其疗效较好。当颅内血肿成人幕上达20ml以上，幕下达10ml以上，即可能出现颅内压升高与脑疝[4]。进行护理操作中应避免引起颅内压变化，使患者头部抬高30°，保持中位，避免前屈、过伸、侧转，以防止影响脑部静脉血回流。应避免胸腔和腹腔压力升高。
3.3 严密观察意识变化 意识状态反映了大脑皮质和脑干的功能状态，临床常见有中间清醒期。护理人员对不合作者可通过睫毛反射、角膜反射、瞳孔变化等，以及观察患者有无呻吟，吞咽及咳嗽来判断意识障碍的程度，每隔1h采用昏迷指数评分进行定量检查。如若术后发现患者两侧瞳孔不等大，常提示病情发生变化，要及時通知医生处理。
3.4 呼吸治疗和护理 保持呼吸道通畅，防止缺氧、窒息，防治肺部并发症的发生。创伤严重的患者给予呼吸机辅助通气，必要时行气管切开。按需吸痰，吸痰要充分和有效，动作轻柔，严格无菌操作。
3.5 亚低温治疗 低温在脑外伤救治中的应用[5]近年来随着研究的深入和设备的更新，低温的临床应用日益普及。目前临床上广泛应用的是低体温治疗，即全身降温，一般将体温控制在32～35°，即轻度
低温或亚低温。此法操作简便，降温可靠，并发症少。使用亚低温治疗仪时，因背部及臀部温度较低，血循环较慢，容易发生褥疮，应每小时翻身1次以避免褥疮的发生，翻身时动作要轻，防止体位性低血压。加强胸部及营养治疗。
4 体会
颅脑损伤多是由外界暴力作用于头部而引起的，目前颅脑损伤的主要原因为交通事故、建筑及工矿作业、运动损伤和自然灾害等一些不可预料的因素。本文通过对我院急诊接诊的37例重型颅脑损伤病人的院前急救护理，我们体会到颅脑损伤早期进行规范的创伤评定，管理好呼吸、循环、脑受压、安全转送等重点环节，并注重各个环节的衔接可以在一定程度上降低患者的病死率和伤残率，就能为改善预后提高患者的生命质量奠定基础。
参考文献：
[1]张伟英.实用重症监护护理[M].上海：科学技术出版社，2005.4.
[2]郑首学，李牧.重型颅脑损伤200例救治体会[J].中国危重病急救杂志，2005，5（17）：316.
[3]吴宾疆.28129例颅脑外伤院前急救[J].中华急诊医学杂志，2005，12（14）：1053.
[4]吴在德，吴肇汉主编.外科学[M].6版.北京：人民卫生出版社.2003：262.
[5]Kirkpatrick AW，Chun R，Brown R，et al.Hypothrmia and the traumatic patient[J].Can J Surg，1999，42：333-343.
颅脑损伤为当今社会一种常见的外伤，由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率均较高。仅次于四肢骨折，但颅脑损伤所造成的死亡率却远远高于四肢骨折，其中重症颅脑损伤患者的死亡率可高达30%～60%。对颅脑损伤进行及早的诊治和加强监护是提高其救治率的关键。我院自2012年1月至2013年12月，院前急救重型颅脑外伤37例，现总结汇报如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组37例，其中男28例，女9例。年龄13～72岁，平均34岁。其中交通伤27例、坠落伤5例、砸击伤5例；闭合伤34例、开放伤3例。并发其他部位损伤14例，并发休克8例。经CT检查 证实存在不同程度的脑挫伤、颅内血肿、蛛网膜下腔出血。
1.2 诊断标准 重型颅脑损伤的诊断标准：格拉斯哥昏迷评分（GSC）5～8分，意识呈昏迷状态，意识障碍时间大于12h。伤后昏迷或再昏迷时间在6h以上。生命体征有明显的变化，出现颅内压增高症状，有明显神经系统阳性体征，可有广泛颅骨骨折[1]。
1.3 院前急救 及时有效的急救可以使颅脑损伤发生时的某些生命威胁得到缓解，是抢救颅脑损伤患者的关键。
1.3.1 保持呼吸道通畅 对于重症颅脑损伤，美国外科学院制订了急救的固定模式，即“ABC系统”A指保持呼吸道通畅、B指人工呼吸、C指人工循环。该模式旨在迅速评估和开始进行基础生命支持。重型颅脑损伤，尤其是已经昏迷的患者，常常没有自救能力，多数有呼吸道阻塞症状，因此，应给予立即清除口腔、鼻腔内的分泌物、血液、呕吐物等，放置口咽通气管，有条件的可放置喉罩气道导管。对损伤严重的患者要及早做好气管切开。同时给予氧气或呼吸机辅助通气，提升体内的氧分压，降低颅内压。
1.3.2 抗休克治疗 在清理呼吸道的同时给予监测生命体征，观察有无休克征象。应检查身体其他部位有无大出血，并及时建立静脉通路，给予补液扩容。
1.3.3 脱水利尿降颅压 脑水肿可导致一系列的恶性后果，应及早的给予诊断、治疗。出现脑疝征象时应及早进行脑保护、降低颅内压及液体复苏，给予20%甘露醇250ml脱水，速尿40mg利尿处理。血压平稳后抬高头部30度，冰毯、冰帽使用降低耗氧。
1.3.4 搬运和转送 在搬运和转送过程中，应注意颅脑外伤的病人可能伴有颈胸椎外伤。因此不能轻易搬运头颈部，应将躯体和头颈部同肘初步固定后再行搬运，并可抬高头部15～30°以降低颅内压，纠正酸中毒，改善脑细胞代谢[2]。
1.3.5 加强病情观察 包括开放伤口的包扎、止血，四肢骨折的夹板外固定及抽搐、癫痫及强直发作的镇静剂应用等。观察意识有无进行加重、呼吸有无异常、呕吐是否频繁、瞳孔是否散大等，头偏向一侧，有脑脊液鼻漏者禁止堵塞。躁动不安者可适当给予镇静剂。常静脉注射地西泮10mg或肌肉注射苯巴比妥0.1mg。
1.3.6 保证信息网络畅通 要及时与CT室、B超室、神经外科、ICU取得联系，争取短时间内得到院内相关检查和综合救治[3]。
1.3.4 后续工作 对颅脑损伤患者，条件允许应记录受伤经过。
2 结果
抢救成功30例7例死亡。
3 重症颅脑外伤的护理
3.1 生命体征的观察 及早发现患者颅内压增高的表现，早期表现为呼吸深而慢、血压升高；晚期出现脉搏快而弱、呼吸缓慢血压下降。如果是继发性颅脑损伤以呼吸的变化最为敏感。因为重症颅脑外伤，脑组织有较重的缺血、缺氧，患者意识障碍，出现喷射性呕吐、视神经乳头水肿和昏迷等症状，在护理过程中要仔细观察，发现患者血压升高、脉缓或不规则时要予以重视，警惕病情继续发展。
3.2 颅内压的动态观察 正常颅内压为0.8～1.8kPa。急性颅内压增高是颅脑外伤后最常见的病理生理变化，大量颅内出血常使颅内压升高.当颅内压升至接近平均动脉压水平时，颅内血流几乎完全停止，数分钟内血液凝固而出血停止。由于颅内容积的代偿作用.颅内压可稍有下降，但仍处于较高水平的稳定状态.如能在血肿未继续扩大前手术清除血肿，其疗效较好。当颅内血肿成人幕上达20ml以上，幕下达10ml以上，即可能出现颅内压升高与脑疝[4]。进行护理操作中应避免引起颅内压变化，使患者头部抬高30°，保持中位，避免前屈、过伸、侧转，以防止影响脑部静脉血回流。应避免胸腔和腹腔压力升高。
3.3 严密观察意识变化 意识状态反映了大脑皮质和脑干的功能状态，临床常见有中间清醒期。护理人员对不合作者可通过睫毛反射、角膜反射、瞳孔变化等，以及观察患者有无呻吟，吞咽及咳嗽来判断意识障碍的程度，每隔1h采用昏迷指数评分进行定量检查。如若术后发现患者两侧瞳孔不等大，常提示病情发生变化，要及時通知医生处理。
3.4 呼吸治疗和护理 保持呼吸道通畅，防止缺氧、窒息，防治肺部并发症的发生。创伤严重的患者给予呼吸机辅助通气，必要时行气管切开。按需吸痰，吸痰要充分和有效，动作轻柔，严格无菌操作。
3.5 亚低温治疗 低温在脑外伤救治中的应用[5]近年来随着研究的深入和设备的更新，低温的临床应用日益普及。目前临床上广泛应用的是低体温治疗，即全身降温，一般将体温控制在32～35°，即轻度
低温或亚低温。此法操作简便，降温可靠，并发症少。使用亚低温治疗仪时，因背部及臀部温度较低，血循环较慢，容易发生褥疮，应每小时翻身1次以避免褥疮的发生，翻身时动作要轻，防止体位性低血压。加强胸部及营养治疗。
4 体会
颅脑损伤多是由外界暴力作用于头部而引起的，目前颅脑损伤的主要原因为交通事故、建筑及工矿作业、运动损伤和自然灾害等一些不可预料的因素。本文通过对我院急诊接诊的37例重型颅脑损伤病人的院前急救护理，我们体会到颅脑损伤早期进行规范的创伤评定，管理好呼吸、循环、脑受压、安全转送等重点环节，并注重各个环节的衔接可以在一定程度上降低患者的病死率和伤残率，就能为改善预后提高患者的生命质量奠定基础。
参考文献：
[1]张伟英.实用重症监护护理[M].上海：科学技术出版社，2005.4.
[2]郑首学，李牧.重型颅脑损伤200例救治体会[J].中国危重病急救杂志，2005，5（17）：316.
[3]吴宾疆.28129例颅脑外伤院前急救[J].中华急诊医学杂志，2005，12（14）：1053.
[4]吴在德，吴肇汉主编.外科学[M].6版.北京：人民卫生出版社.2003：262.
[5]Kirkpatrick AW，Chun R，Brown R，et al.Hypothrmia and the traumatic patient[J].Can J Surg，1999，42：333-343.