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摘 要 目的：总结腹腔镜胆囊切除术(LC)中胆管损伤的防治经验。方法：回顾性分析1402例LC中9例胆管损伤的发生原因和处理方法。结果：9例胆管损伤，分别行胆/肝总管或右肝管对端吻合术、胆肠吻合术、胆总管穿孔修补术及胆总管引流术。除1例因并发呼吸窘迫综合征死亡，其他均康复。结论：强调熟练解剖Calot三角，恰当掌握LC适应证，提高胆囊管分离技术，警惕胆管畸形变异，必要时放置肝下间隙引流管及果断决定中转开腹等，可有效降低LC胆管损伤的发生率。
关键词 腹腔镜 胆囊切除术 胆管损伤
资料与方法
1998年9月～2006年9月开展腹腔镜胆囊切除术(LC)1402例，男414例，女988例，年龄 16～82岁，平均53.4岁。术前BUS检查示胆囊结石1197例，无结石性胆囊炎98例，胆囊隆起性病变107例；BUS或CT提示胆囊增大、囊壁增厚者461例，慢性胆囊炎899例，萎缩性胆囊炎42例。本组合并急性水肿性胰腺炎13例，术前均无黄疸。
9例在LC中发生胆管损伤，其中3例胆总管完全横断，均因胆总管较细，解剖Calot三角时过分牵拉胆囊，将胆总管误当作胆囊管所致；1例因左右肝管纤细并行、超低位汇合，胆囊萎缩，结石嵌于胆囊颈部，胆囊管消失(Mirizzi综合征)，处理胆囊管时误断；1例右肝管部分断裂，系分离胆囊颈部时电凝钩过于靠近右肝管致其部分切断；2例胆总管穿孔，均因在胆囊管残端与胆总管交接處电凝止血时致胆总管灼伤；1例钛夹夹闭胆囊动脉时，部分误夹右肝管致其不完全梗阻；1例胆囊管上钛夹后发现钛夹夹闭部分胆总管，在拔除该钛夹时胆总管已有刺伤致胆漏，术中未发现。
9例分别行胆/肝总管或右肝管对端吻合术、胆肠吻合术、胆总管穿孔修补术及胆总管置T管引流术。
结 果
13例胆管损伤中，4例及时发现胆管损伤而中转开腹处理(其中2例行胆肠吻合术，出院后反复发热或黄疸，考虑发生吻合部狭窄而行二次胆肠吻合，1例行左右肝管对端吻合并支架放置术，1例行胆总管对端吻合置T管引流术，后者在出院后6个月发生吻合部狭窄而再行胆肠吻合术)；其他5例均在术后因胆瘘或黄疸，行二期胆总管T型管引流或胆肠吻合术，除1例术后因并发老年呼吸窘迫综合征死亡，其他8例经随访1～8年，未再发生胆管狭窄等并发症，健在。
讨 论
胆管损伤(BDI)是LC的严重并发症，Deziel统计达0.59%～1.2%，Rouet等报道0.2%，国内郭氏等报道0.19～0.32%[1，2]。LC中发生BDI的部位和类型多样，以胆总管损伤，尤其是横断伤最常见。毕氏报道45.1%[3]，本组胆总管损伤占6/9，横断伤占3/9。
BDI一旦发生，患者不得不接受手术修复甚至多次手术，严重影响生存质量。我们体会到：①胆囊管的游离应尽可能做到“骨骼化”，以彻底辨清胆囊管；②遇Calot三角过于狭细时，应将胆囊腹向右侧水平方向尽量牵引，如此可张开Calot三角，在游离胆囊管时不易损伤胆囊动脉与肝总管；③处理Calot三角时应动作轻柔，避免胆囊动、静脉误伤而严重出血，一旦明显出血，切忌盲目乱上钛夹致误夹胆管；④若见胆囊动脉与胆囊管紧贴并行，可将其连同周围结绨组织一并钳夹，此时不必拘泥于“骨骼化”；⑤警惕胆管和胆囊动脉走向、数目的变异；⑥避免在Calot三角区内大量使用高功率及持续电凝或电切，防止胆管灼伤；⑦胆囊管结石在胆道手术的发现率并不低，约占3.1%；⑧对胆囊颈部与肝外胆管紧密粘连或胆囊严重萎缩且胆囊管无法辨认者，为避免副损伤，果断中转开腹是明智的。
参考文献
1 郭克建.腹腔镜胆囊切除术4106例综合报告.中国实用外科杂志，1994，14(11)：669.
2 黄晓强，冯玉泉，黄志强.腹腔镜胆囊切除术的并发症(附39 238例分析).中华外科杂志，1997，35(11)：654.
3 毕书戈.腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的主要部位、类型和治疗.沈阳国际腹腔镜外科学术会议论文汇编，2000，8：203.
关键词 腹腔镜 胆囊切除术 胆管损伤
资料与方法
1998年9月～2006年9月开展腹腔镜胆囊切除术(LC)1402例，男414例，女988例，年龄 16～82岁，平均53.4岁。术前BUS检查示胆囊结石1197例，无结石性胆囊炎98例，胆囊隆起性病变107例；BUS或CT提示胆囊增大、囊壁增厚者461例，慢性胆囊炎899例，萎缩性胆囊炎42例。本组合并急性水肿性胰腺炎13例，术前均无黄疸。
9例在LC中发生胆管损伤，其中3例胆总管完全横断，均因胆总管较细，解剖Calot三角时过分牵拉胆囊，将胆总管误当作胆囊管所致；1例因左右肝管纤细并行、超低位汇合，胆囊萎缩，结石嵌于胆囊颈部，胆囊管消失(Mirizzi综合征)，处理胆囊管时误断；1例右肝管部分断裂，系分离胆囊颈部时电凝钩过于靠近右肝管致其部分切断；2例胆总管穿孔，均因在胆囊管残端与胆总管交接處电凝止血时致胆总管灼伤；1例钛夹夹闭胆囊动脉时，部分误夹右肝管致其不完全梗阻；1例胆囊管上钛夹后发现钛夹夹闭部分胆总管，在拔除该钛夹时胆总管已有刺伤致胆漏，术中未发现。
9例分别行胆/肝总管或右肝管对端吻合术、胆肠吻合术、胆总管穿孔修补术及胆总管置T管引流术。
结 果
13例胆管损伤中，4例及时发现胆管损伤而中转开腹处理(其中2例行胆肠吻合术，出院后反复发热或黄疸，考虑发生吻合部狭窄而行二次胆肠吻合，1例行左右肝管对端吻合并支架放置术，1例行胆总管对端吻合置T管引流术，后者在出院后6个月发生吻合部狭窄而再行胆肠吻合术)；其他5例均在术后因胆瘘或黄疸，行二期胆总管T型管引流或胆肠吻合术，除1例术后因并发老年呼吸窘迫综合征死亡，其他8例经随访1～8年，未再发生胆管狭窄等并发症，健在。
讨 论
胆管损伤(BDI)是LC的严重并发症，Deziel统计达0.59%～1.2%，Rouet等报道0.2%，国内郭氏等报道0.19～0.32%[1，2]。LC中发生BDI的部位和类型多样，以胆总管损伤，尤其是横断伤最常见。毕氏报道45.1%[3]，本组胆总管损伤占6/9，横断伤占3/9。
BDI一旦发生，患者不得不接受手术修复甚至多次手术，严重影响生存质量。我们体会到：①胆囊管的游离应尽可能做到“骨骼化”，以彻底辨清胆囊管；②遇Calot三角过于狭细时，应将胆囊腹向右侧水平方向尽量牵引，如此可张开Calot三角，在游离胆囊管时不易损伤胆囊动脉与肝总管；③处理Calot三角时应动作轻柔，避免胆囊动、静脉误伤而严重出血，一旦明显出血，切忌盲目乱上钛夹致误夹胆管；④若见胆囊动脉与胆囊管紧贴并行，可将其连同周围结绨组织一并钳夹，此时不必拘泥于“骨骼化”；⑤警惕胆管和胆囊动脉走向、数目的变异；⑥避免在Calot三角区内大量使用高功率及持续电凝或电切，防止胆管灼伤；⑦胆囊管结石在胆道手术的发现率并不低，约占3.1%；⑧对胆囊颈部与肝外胆管紧密粘连或胆囊严重萎缩且胆囊管无法辨认者，为避免副损伤，果断中转开腹是明智的。
参考文献
1 郭克建.腹腔镜胆囊切除术4106例综合报告.中国实用外科杂志，1994，14(11)：669.
2 黄晓强，冯玉泉，黄志强.腹腔镜胆囊切除术的并发症(附39 238例分析).中华外科杂志，1997，35(11)：654.
3 毕书戈.腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的主要部位、类型和治疗.沈阳国际腹腔镜外科学术会议论文汇编，2000，8：203.