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摘要：ST段改变对急性心肌梗死的诊断价值。心电图检查主要是依靠ST段抬高作为心肌梗死的诊断依据。缺血性胸痛患者心电图ST段抬高对诊断AMI的特异性为91%，敏感性为46%。ST段抬高的急性心肌梗死形成的血栓通常为富含红细胞和纤维蛋白的红血栓，而非ST段抬高型心肌梗死通常为富含血小板的白血栓所致。
关键词：ST段改变；急性心肌梗死；心电图诊断
【中图分类号】R542.2【文献标识码】A【文章编号】1672-8602（2014）07-0281-01
急性心肌梗死是指急性心肌缺血生坏死，大多是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。急性心肌梗死在临床上最常遇见的有生理变异性过早复极，缺血性心脏病，急性心包炎和左束支阻滞或左心室肥厚的右胸导联上产生的ST段抬高。选取60例急性心肌梗死的心动图检测分析，为临床诊断提供可靠的诊断依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料： 本组收治急性心肌梗死患者共60例，男42例，女20例；年龄在33～86岁，平均60岁。
1.2方法： 对疑诊AMI的患者应加测后壁导联和右胸导联，采用15导联或18导联描记，可使ST段抬高检出率增加12%；进行系列描记，对疑诊AMI者，决不能因1或2次心电图无改变而排除诊断，必要时在发病12h内每隔2～3h描记一次。
2 ST段改变对急性心肌梗死的诊断价值
2.1对应性ST段改变 从心电向量角度看，两个导联轴之间成180°角，例如aVL导联与aVF导联、后壁导联与前壁导联呈对应关系。急性下壁心肌梗死（特别是右冠状动脉阻塞所致者）I、aVL导联常出现对应性ST段压低，T波倒置，有时Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高不够明显，而I、aVL导联的对应性ST-T改变比较明显，成为诊断的重要线索。同理，前壁心肌梗死伴有下壁导联 ST段压低，也可能为对应性改变，反映左前降支近侧阻塞（前侧壁受累），梗死面积较大，心功能差[1]。后壁心肌梗死时胸前导联可出现梗死波形的倒影，如V2、V3导联ST段压低，V1、V2导联出现高宽的R波和T波直立。
2.2非对应性ST段改变： 急性下壁心肌梗死时出现胸导联ST段压低，并非对应性改变，可能反映多支病变特别是合并左前降支病变，也可能反映后侧壁及间隔下部心肌梗死。据观察，V4、V5导联 ST段压低病理意义比V1、V2导联更严重。下壁心肌梗死伴胸前导联ST段压低者，比胸导联ST段无压低者梗死面积大，心功能差，近期及远期病死率均高。
2.3aVR导联和-aVR导联ST段变化的诊断价值 当前很重视aVR导联和-aVR导联（aVR导联的倒影）对AMI的诊断价值。临床观察显示：①急性前壁心肌梗死如伴有aVR导联ST段抬高，提示左前降支阻塞发生在第一穿隔支近侧，特异性95%，敏感性43%；②急性下壁心肌梗死伴有aVR导联ST段压低（-aVR导联ST段抬高），不论胸导联有无ST段压低，属于高危型，梗死面积大，预后不良；③急性前侧壁心肌梗死伴有aVR导联ST段压低（- aVR导联ST段抬高）提示梗死面积大，CK峰值明显增高，即使接受溶栓治疗，住院过程充血性心力衰竭发生率高，出院时平均 LVEF≤35%。
3 ST段抬高的形态的临床意义
根据ST段抬高的形态判断梗死面积及心功能状态，开展溶栓治疗之前，曾有学者提出，根据ST段抬高的数目和程度判断梗死面积大小，对此有一些学者持反对意见。Kosuge根据第一次发生急性前壁心肌梗死V3导联ST段抬高的形态分为上凹型、直线型（类似墓碑型）和上凸型3种形态[2]。3型患者均接受溶栓治疗，而且经造影证实梗死相关的冠状动脉再通。临床观察显示，3型患者的CK峰值分别为2 287mU/mI，4 321mU/ml和5 322mU/ml，出院心室造影测定LVEF，平均值分别为58%、48%和41%（P<0.05.上凹型与其他两型对比）。多因素回归分析显示，上凹型左室功能保持最好，直线型次之，上凸型最差。
"巨R波形"ST段抬高是由于R波下降支与抬高的ST-T融为一体，形成一个尖峰、边直、底宽的类三角形，酷似一宽大的"巨R波"，各波段之间的界限无法分辨（图9-18）。"巨R波形"ST段抬高是ST段抬高的一种少见的类型，临床上多见于急性心肌梗死超急期、严重急性心肌缺血、暴发性心肌炎等。"巨R波形"ST段抬高的临床意义在于可能被误诊为巨大的R波，忽视了ST段抬高，错过了急性心肌梗死再灌注治疗的最好时机；另一方面，患者如伴有窦性心动过速容易被误诊为室性心动过速，室上性心动过速伴室内传导阻滞等。误诊的原因是由于医师没有对描记的心电图进行全面观察和分析对比[3]。当前广泛采用12导联同步描记，不难发现未受累的导联QRS波的真实宽度，R波与 ST-T融合的切迹和一定的弧度。笔者曾见到一例患有暴发性心肌炎的儿童出现"巨R波形"ST段抬高和窦性心动过速被误诊为室性心动过速。仔细观察发现有些导联QRS波并未增宽，P波与T波有些融合，但每个QRS波群之前都有一相关的P波，P-R间期>0.12s。患儿经治疗数日内ST段降至基线，后痊愈出院。
参考文献：
[1] 林荣.急性心肌梗死心电图进展.临床心电学杂志，2007，16：161-170.
[2] 杨钧国.急性心肌梗死心电图2008.临床心电学杂志，2008，17：246-248.
[3] 郭继鸿，洪江主编.周氏实用心电图学.第1版.北京：北京医科大学出版社，2004.162-167.
关键词：ST段改变；急性心肌梗死；心电图诊断
【中图分类号】R542.2【文献标识码】A【文章编号】1672-8602（2014）07-0281-01
急性心肌梗死是指急性心肌缺血生坏死，大多是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。急性心肌梗死在临床上最常遇见的有生理变异性过早复极，缺血性心脏病，急性心包炎和左束支阻滞或左心室肥厚的右胸导联上产生的ST段抬高。选取60例急性心肌梗死的心动图检测分析，为临床诊断提供可靠的诊断依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料： 本组收治急性心肌梗死患者共60例，男42例，女20例；年龄在33～86岁，平均60岁。
1.2方法： 对疑诊AMI的患者应加测后壁导联和右胸导联，采用15导联或18导联描记，可使ST段抬高检出率增加12%；进行系列描记，对疑诊AMI者，决不能因1或2次心电图无改变而排除诊断，必要时在发病12h内每隔2～3h描记一次。
2 ST段改变对急性心肌梗死的诊断价值
2.1对应性ST段改变 从心电向量角度看，两个导联轴之间成180°角，例如aVL导联与aVF导联、后壁导联与前壁导联呈对应关系。急性下壁心肌梗死（特别是右冠状动脉阻塞所致者）I、aVL导联常出现对应性ST段压低，T波倒置，有时Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高不够明显，而I、aVL导联的对应性ST-T改变比较明显，成为诊断的重要线索。同理，前壁心肌梗死伴有下壁导联 ST段压低，也可能为对应性改变，反映左前降支近侧阻塞（前侧壁受累），梗死面积较大，心功能差[1]。后壁心肌梗死时胸前导联可出现梗死波形的倒影，如V2、V3导联ST段压低，V1、V2导联出现高宽的R波和T波直立。
2.2非对应性ST段改变： 急性下壁心肌梗死时出现胸导联ST段压低，并非对应性改变，可能反映多支病变特别是合并左前降支病变，也可能反映后侧壁及间隔下部心肌梗死。据观察，V4、V5导联 ST段压低病理意义比V1、V2导联更严重。下壁心肌梗死伴胸前导联ST段压低者，比胸导联ST段无压低者梗死面积大，心功能差，近期及远期病死率均高。
2.3aVR导联和-aVR导联ST段变化的诊断价值 当前很重视aVR导联和-aVR导联（aVR导联的倒影）对AMI的诊断价值。临床观察显示：①急性前壁心肌梗死如伴有aVR导联ST段抬高，提示左前降支阻塞发生在第一穿隔支近侧，特异性95%，敏感性43%；②急性下壁心肌梗死伴有aVR导联ST段压低（-aVR导联ST段抬高），不论胸导联有无ST段压低，属于高危型，梗死面积大，预后不良；③急性前侧壁心肌梗死伴有aVR导联ST段压低（- aVR导联ST段抬高）提示梗死面积大，CK峰值明显增高，即使接受溶栓治疗，住院过程充血性心力衰竭发生率高，出院时平均 LVEF≤35%。
3 ST段抬高的形态的临床意义
根据ST段抬高的形态判断梗死面积及心功能状态，开展溶栓治疗之前，曾有学者提出，根据ST段抬高的数目和程度判断梗死面积大小，对此有一些学者持反对意见。Kosuge根据第一次发生急性前壁心肌梗死V3导联ST段抬高的形态分为上凹型、直线型（类似墓碑型）和上凸型3种形态[2]。3型患者均接受溶栓治疗，而且经造影证实梗死相关的冠状动脉再通。临床观察显示，3型患者的CK峰值分别为2 287mU/mI，4 321mU/ml和5 322mU/ml，出院心室造影测定LVEF，平均值分别为58%、48%和41%（P<0.05.上凹型与其他两型对比）。多因素回归分析显示，上凹型左室功能保持最好，直线型次之，上凸型最差。
"巨R波形"ST段抬高是由于R波下降支与抬高的ST-T融为一体，形成一个尖峰、边直、底宽的类三角形，酷似一宽大的"巨R波"，各波段之间的界限无法分辨（图9-18）。"巨R波形"ST段抬高是ST段抬高的一种少见的类型，临床上多见于急性心肌梗死超急期、严重急性心肌缺血、暴发性心肌炎等。"巨R波形"ST段抬高的临床意义在于可能被误诊为巨大的R波，忽视了ST段抬高，错过了急性心肌梗死再灌注治疗的最好时机；另一方面，患者如伴有窦性心动过速容易被误诊为室性心动过速，室上性心动过速伴室内传导阻滞等。误诊的原因是由于医师没有对描记的心电图进行全面观察和分析对比[3]。当前广泛采用12导联同步描记，不难发现未受累的导联QRS波的真实宽度，R波与 ST-T融合的切迹和一定的弧度。笔者曾见到一例患有暴发性心肌炎的儿童出现"巨R波形"ST段抬高和窦性心动过速被误诊为室性心动过速。仔细观察发现有些导联QRS波并未增宽，P波与T波有些融合，但每个QRS波群之前都有一相关的P波，P-R间期>0.12s。患儿经治疗数日内ST段降至基线，后痊愈出院。
参考文献：
[1] 林荣.急性心肌梗死心电图进展.临床心电学杂志，2007，16：161-170.
[2] 杨钧国.急性心肌梗死心电图2008.临床心电学杂志，2008，17：246-248.
[3] 郭继鸿，洪江主编.周氏实用心电图学.第1版.北京：北京医科大学出版社，2004.162-167.