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【中图分类号】R99 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0781—02
丹毒是皮肤及其网状淋巴管的急性炎症。好发于下肢和面部。其临床表现为起病急，局部出現界限清楚之片状红疹，颜色鲜红，并稍隆起，压之褪色[1]。皮肤表面紧张炽热，迅速向四周蔓延，有烧灼样痛。伴高热畏寒及头痛等。丹毒是由细菌感染引起的急性化脓性真皮炎症。其病原菌是A族乙型溶血性链球菌，多由皮肤或粘膜损伤而侵入。
中医见患处皮肤突然发红成片，色如涂丹遂命名为丹毒，根据发病部位的不同各有不同的命名：生于躯干部者，称“内发丹毒”；发于头面部者，称“抱头火丹”；发于小腿部者，称“流火”；新生儿多生于臀部，称“赤游丹毒”。
临床实践中实施以青霉素为主的抗菌药物治疗2周内多可获得痊愈，再次复发或多次复发患者，治疗较为困难，往往难以实现痊愈。特别是合并有心脑血管病和糖尿病等慢性非传染性疾病的老年人群。本组两例患者，病程迁延远超于普通初治患者，报道如下：
1 资料
1.1 某女，62岁，退休医师。因右下肢肿痛一周伴行走不便就诊。患者10日前因穿新鞋右足外踝下方皮肤磨破，未行治疗2日后局部结痂。一周前出现右下肢肿痛，活动受限，活动后肿痛加剧以小腿为甚，休息抬高患肢后减轻。既往有高血压病8年、2型糖尿病5年。6年前夏季因右下肢丹毒外敷中草药后5日痊愈。查体T37.6℃，Bp144/78mmHg，心肺未见特殊异常，右侧腹股沟触及数枚肿大淋巴结，触压痛明显，右大腿内侧见片状红色斑疹，右侧小腿正面及内外侧皮肤暗红，见边界清楚的硬肿性红斑，触痛剧烈、皮温增高。膝关节以下见明显凹陷性水肿。双踝以下未见红肿热痛，右踝外下方见长约1cm长条形干痂，干痂周围稍红肿触痛，双足见足癣。采取抬高患肢，减少活动，咪康唑软膏治疗足癣，青霉素及头孢菌素联合治疗3日后患肢红肿热痛症状减轻，腹股沟淋巴结触痛消失。治疗7日患肢仍见明显水肿，加用超短波治疗每天半小时，治疗第15日，腹股沟未触及肿大淋巴结，大腿内侧皮疹消退，胫前中下段仍见红肿，表皮见脱屑，局部触压痛，患肢皮温基本正常。15日晚无诱因出现右足明显凹陷性水肿，右足无红肿触压痛。次日查血常规未见异常，双下肢血管超声检查未见异常。改用二联口服抗菌药物治疗，配合如意金黄散外敷（患者本次发病在十二月，因天气因素，此前拒绝药物外敷）。18日右足水肿消退。治疗20日起停用口服抗菌药物，坚持如意金黄散外敷，加用中药口服。治疗31日右下肢肿痛基本消退，日常活动后无明显患肢疼痛，但是与左侧下肢相比，可见轻度肿胀，肤色暗紫，两下肢胫前周径相差约28mm。41日回院称2日前自行在某中医专科门诊部就诊，外敷中草药后局部瘙痒，今日换药时发现，用药处皮肤红，散在分布水疱，部分水疱表皮破溃。立即停用该中草药，清创后水疱创面外敷松花粉干粉，加盖PE膜，其他部位继续外敷如意金黄散。10余日后水疱创面平复，患肢疼痛消失，与健侧相比仍见红肿色暗深遂加用二妙丸。60日随访患肢色暗深仍见轻度肿胀，一般活动后无不适。活动前下肢自缚弹力绷带可明显减轻下肢肿胀。反复强调下肢保护及足癣治疗，随访近半年未复发。病程中，患者因抬高患肢休息，活动明显减少，数次血糖检测较前期增高，及时调整降糖药物剂量后，基本达标。1年后随诊下肢暗红肿痛消失，膝盖以下肤色趋于正常，与对侧肢体肤色相近，但患肢出现明显大片色素斑块沉着，以肢体远端为甚。
1.2 某男，75岁，因右下肢肿痛5天伴行走不便就诊。既往有高血压病、2型糖尿病、脑梗死、下肢静脉曲张多年。近数年2次因下肢丹毒门诊中西医结合治疗后缓解。查体T37.9℃，Bp152/64mmHg，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音，心率86次/分，节律齐。腹部无压痛。右侧腹股沟触及数枚肿大淋巴结，触压痛明显，活动可，右大腿见大片状暗红色斑疹，右侧小腿皮肤色暗、粗糙，表面未见破溃及溃疡，静脉曲张明显，扭曲成团，散在分布色素沉着。右小腿明显肿胀，触痛明显、皮温增高、见边界清楚的硬肿性红斑，其间散在分布出血性水疱。膝关节以下见明显凹陷性水肿。左下肢亦见明显静脉曲张。双足见足癣、甲癣。采取抬高患肢，减少活动，青霉素及左氧氟沙星治疗5日后红肿热痛症状减轻，出血性水疱平复消退，患者自行中止治疗。停药4日后因症状复发加重再次就诊。治疗5日患肢肿痛减轻，但是改善速度与程度均不及首次治疗，自行多次就诊于省、市、区各级综合医院及中医专科医院及民营医疗机构，采用青霉素伍用头孢菌素、大环内酯类、喹诺酮类抗菌药物二联治疗，二妙丸口服、中草药外敷熏洗，加用超短波治疗等每天半小时，又经过20余日，患肢肿痛基本消退，肤色暗紫，下肢行走基本恢复正常。3月后随访未复发，下肢一般情况无特殊改善，行走时步态仍异于常人。1年后复诊患肢肤色仍呈暗紫色，肿胀程度减轻，肢体远端可见大片色素沉着，远端为甚。皮温正常。
2 讨论
丹毒在原部位反复发作，称复发性丹毒。患病日久，可引起慢性淋巴水肿，发生在下肢的慢性淋巴水肿，称象皮肿，导致病程迁延不愈。一旦下肢出现慢性淋巴水肿，下肢肿胀多不能完全消退。本组患者病程绵长，单用以青霉素为核心的抗菌药物未能痊愈，考虑在反复发作的基础上合并淋巴水肿。
人口老龄化，社区就诊的老年丹毒患者多合并有高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病。老人生活自理能力下降，健康保健知识较为缺乏，易在反复发作后出现迁延不愈，影响生活质量及其他疾病的防治效果。社区医师在积极对症治疗急性丹毒的时候更应该加强健康教育和预防措施，避免反复发作。具体防治措施包括：积极开展健康教育告知患者积极治疗原发病：足癣、鼻炎。注意保护皮肤，局部皮肤损伤及时处置、治疗。避免深剪指（趾）甲。首次发生丹毒时，抗菌药物治疗首选青霉素类，足量治疗，疗程2周。或至少维持至症状、体征消失后3-5日以上，避免短期复发或反复发作。合理使用中医药治疗。本组两例患者在使用二联抗菌药物半月不能有效缓解症状后，加用二妙丸口服，如意金黄散等药物外敷后病情得以逐步改善，趋于缓解。物理治疗，超短波治疗简便易行，可有效改善肢体肿胀。丹毒患者应注意休息，避免过度劳累，如病在下肢，则应卧床，抬高患肢。饮食宜清淡，不宜刺激性食物，鼓励病人多饮水。皮肤感到瘙痒时，应避免抓破，造成再次感染。同时高血压、糖尿病等合并症的治疗必须强化。
参考文献：
[1] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M]南京：南京大学出版社，1994：41
作者简介：
徐路斌（1971-）毕业于南京医科大学临床医学专业本科，副主任医师。
丹毒是皮肤及其网状淋巴管的急性炎症。好发于下肢和面部。其临床表现为起病急，局部出現界限清楚之片状红疹，颜色鲜红，并稍隆起，压之褪色[1]。皮肤表面紧张炽热，迅速向四周蔓延，有烧灼样痛。伴高热畏寒及头痛等。丹毒是由细菌感染引起的急性化脓性真皮炎症。其病原菌是A族乙型溶血性链球菌，多由皮肤或粘膜损伤而侵入。
中医见患处皮肤突然发红成片，色如涂丹遂命名为丹毒，根据发病部位的不同各有不同的命名：生于躯干部者，称“内发丹毒”；发于头面部者，称“抱头火丹”；发于小腿部者，称“流火”；新生儿多生于臀部，称“赤游丹毒”。
临床实践中实施以青霉素为主的抗菌药物治疗2周内多可获得痊愈，再次复发或多次复发患者，治疗较为困难，往往难以实现痊愈。特别是合并有心脑血管病和糖尿病等慢性非传染性疾病的老年人群。本组两例患者，病程迁延远超于普通初治患者，报道如下：
1 资料
1.1 某女，62岁，退休医师。因右下肢肿痛一周伴行走不便就诊。患者10日前因穿新鞋右足外踝下方皮肤磨破，未行治疗2日后局部结痂。一周前出现右下肢肿痛，活动受限，活动后肿痛加剧以小腿为甚，休息抬高患肢后减轻。既往有高血压病8年、2型糖尿病5年。6年前夏季因右下肢丹毒外敷中草药后5日痊愈。查体T37.6℃，Bp144/78mmHg，心肺未见特殊异常，右侧腹股沟触及数枚肿大淋巴结，触压痛明显，右大腿内侧见片状红色斑疹，右侧小腿正面及内外侧皮肤暗红，见边界清楚的硬肿性红斑，触痛剧烈、皮温增高。膝关节以下见明显凹陷性水肿。双踝以下未见红肿热痛，右踝外下方见长约1cm长条形干痂，干痂周围稍红肿触痛，双足见足癣。采取抬高患肢，减少活动，咪康唑软膏治疗足癣，青霉素及头孢菌素联合治疗3日后患肢红肿热痛症状减轻，腹股沟淋巴结触痛消失。治疗7日患肢仍见明显水肿，加用超短波治疗每天半小时，治疗第15日，腹股沟未触及肿大淋巴结，大腿内侧皮疹消退，胫前中下段仍见红肿，表皮见脱屑，局部触压痛，患肢皮温基本正常。15日晚无诱因出现右足明显凹陷性水肿，右足无红肿触压痛。次日查血常规未见异常，双下肢血管超声检查未见异常。改用二联口服抗菌药物治疗，配合如意金黄散外敷（患者本次发病在十二月，因天气因素，此前拒绝药物外敷）。18日右足水肿消退。治疗20日起停用口服抗菌药物，坚持如意金黄散外敷，加用中药口服。治疗31日右下肢肿痛基本消退，日常活动后无明显患肢疼痛，但是与左侧下肢相比，可见轻度肿胀，肤色暗紫，两下肢胫前周径相差约28mm。41日回院称2日前自行在某中医专科门诊部就诊，外敷中草药后局部瘙痒，今日换药时发现，用药处皮肤红，散在分布水疱，部分水疱表皮破溃。立即停用该中草药，清创后水疱创面外敷松花粉干粉，加盖PE膜，其他部位继续外敷如意金黄散。10余日后水疱创面平复，患肢疼痛消失，与健侧相比仍见红肿色暗深遂加用二妙丸。60日随访患肢色暗深仍见轻度肿胀，一般活动后无不适。活动前下肢自缚弹力绷带可明显减轻下肢肿胀。反复强调下肢保护及足癣治疗，随访近半年未复发。病程中，患者因抬高患肢休息，活动明显减少，数次血糖检测较前期增高，及时调整降糖药物剂量后，基本达标。1年后随诊下肢暗红肿痛消失，膝盖以下肤色趋于正常，与对侧肢体肤色相近，但患肢出现明显大片色素斑块沉着，以肢体远端为甚。
1.2 某男，75岁，因右下肢肿痛5天伴行走不便就诊。既往有高血压病、2型糖尿病、脑梗死、下肢静脉曲张多年。近数年2次因下肢丹毒门诊中西医结合治疗后缓解。查体T37.9℃，Bp152/64mmHg，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音，心率86次/分，节律齐。腹部无压痛。右侧腹股沟触及数枚肿大淋巴结，触压痛明显，活动可，右大腿见大片状暗红色斑疹，右侧小腿皮肤色暗、粗糙，表面未见破溃及溃疡，静脉曲张明显，扭曲成团，散在分布色素沉着。右小腿明显肿胀，触痛明显、皮温增高、见边界清楚的硬肿性红斑，其间散在分布出血性水疱。膝关节以下见明显凹陷性水肿。左下肢亦见明显静脉曲张。双足见足癣、甲癣。采取抬高患肢，减少活动，青霉素及左氧氟沙星治疗5日后红肿热痛症状减轻，出血性水疱平复消退，患者自行中止治疗。停药4日后因症状复发加重再次就诊。治疗5日患肢肿痛减轻，但是改善速度与程度均不及首次治疗，自行多次就诊于省、市、区各级综合医院及中医专科医院及民营医疗机构，采用青霉素伍用头孢菌素、大环内酯类、喹诺酮类抗菌药物二联治疗，二妙丸口服、中草药外敷熏洗，加用超短波治疗等每天半小时，又经过20余日，患肢肿痛基本消退，肤色暗紫，下肢行走基本恢复正常。3月后随访未复发，下肢一般情况无特殊改善，行走时步态仍异于常人。1年后复诊患肢肤色仍呈暗紫色，肿胀程度减轻，肢体远端可见大片色素沉着，远端为甚。皮温正常。
2 讨论
丹毒在原部位反复发作，称复发性丹毒。患病日久，可引起慢性淋巴水肿，发生在下肢的慢性淋巴水肿，称象皮肿，导致病程迁延不愈。一旦下肢出现慢性淋巴水肿，下肢肿胀多不能完全消退。本组患者病程绵长，单用以青霉素为核心的抗菌药物未能痊愈，考虑在反复发作的基础上合并淋巴水肿。
人口老龄化，社区就诊的老年丹毒患者多合并有高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病。老人生活自理能力下降，健康保健知识较为缺乏，易在反复发作后出现迁延不愈，影响生活质量及其他疾病的防治效果。社区医师在积极对症治疗急性丹毒的时候更应该加强健康教育和预防措施，避免反复发作。具体防治措施包括：积极开展健康教育告知患者积极治疗原发病：足癣、鼻炎。注意保护皮肤，局部皮肤损伤及时处置、治疗。避免深剪指（趾）甲。首次发生丹毒时，抗菌药物治疗首选青霉素类，足量治疗，疗程2周。或至少维持至症状、体征消失后3-5日以上，避免短期复发或反复发作。合理使用中医药治疗。本组两例患者在使用二联抗菌药物半月不能有效缓解症状后，加用二妙丸口服，如意金黄散等药物外敷后病情得以逐步改善，趋于缓解。物理治疗，超短波治疗简便易行，可有效改善肢体肿胀。丹毒患者应注意休息，避免过度劳累，如病在下肢，则应卧床，抬高患肢。饮食宜清淡，不宜刺激性食物，鼓励病人多饮水。皮肤感到瘙痒时，应避免抓破，造成再次感染。同时高血压、糖尿病等合并症的治疗必须强化。
参考文献：
[1] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M]南京：南京大学出版社，1994：41
作者简介：
徐路斌（1971-）毕业于南京医科大学临床医学专业本科，副主任医师。