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【摘要】 目的 比较不同时间进行肠内营养在重症急性胰腺炎（SAP）中的应用效果及并发症等情况并进行对比分析。方法 回顾分析威海市立医院近5年来收治的34例SAP患者的临床资料，经综合治疗观察患者血清自蛋白水平、血淀粉酶恢复时间、死亡率、感染性并发症、肠道出血等指标，按营养支持不间分为A组住院2-4天行肠内营养组，B组住院5-8天行肠内营养组。结果 A组在腹胀缓解时间、住院天数、住院费用等均低于B组，差异有统计学意义。两组血尿淀粉酶的恢复、并发症、死亡率的发生无统计学差异。结论 SAP患者尽早实施肠内营养是安全和有效的。
【关键词】 肠内营养；重症急性胰腺炎；全胃肠外营养
重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）起病急，病情变化快，病死率高。治疗多以非手术为主的综合治疗，其中有效的营养支持是重症急性胰腺炎综合治疗的重要措施之一。全胃肠外营养是上世纪常用的方法，但随着研究的深入，肠内营养（EN），尤其是早期肠内营养在临床上的优越性受到广泛的重视，但对于何时肠内营养还没有共识。本研究回顾性分析2008——2012年威海市立医院收治的34例SAP患者营养治疗资料，按营养支持不间分为A组住院2-4天行肠内营养组，B组住院5-8天行肠内营养组，探讨早期不同时间肠内营养支持治疗该疾病的价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组34例，男20例，女14例。A组18例，TPN组16例。所有患者临床的诊断符合2007年版的《重症急性胰腺炎诊治指南》，即急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有。BahhazarCT分级系统≥II级，APACHE II评分1>8分。本研究中两组患者性别、年龄、入院时营养状况、病情、APACHE II评分等差异无统计学意义。
1.2 治疗方法 本研究中34例SAP患者均常规给予禁食、胃肠减压、抑制胰酶分泌、抑制胰酶活性、抗休克、维持水电解质酸碱平衡、抗感染、对症治疗。在常规治疗基础上A组1-3天，B组5-8天给予EN。方法为患者在X线片或胃镜引导下置复尔凯螺旋型鼻肠管于Treitz韧带下30-40cm处，随后滴注温5%葡萄糖盐水500mL，维持1-2d。若无不适，则添加EN混悬液（百普力）500mL，此后逐渐调整量达1000-1500mL。直至病情稳定，恢复饮食后，再逐渐撤销肠内营养。
1.3 观察指标 ①血尿淀粉酶恢复时间。②腹痛、腹胀缓解时间。③观察两组患者的并发症情况：胰腺假性囊肿、腹腔感染、胰腺脓肿、急性呼吸窘迫综合征。④观察两组死亡率、住院时间、治疗费用。
1.4 统计学处理 应用SPSS11.0统计软件处理，两组间比较采用t检验及x2检验，P<0.05说明差异有统计学意义。
2 结 果
A组患者的腹痛腹胀缓解时间、住院时间、治疗费用均低于B组，上述差异两组具有统计学意义。两组在血淀粉酶、并发症、死亡率的发生无统计学差异（见表1）。34例患者中，A组死亡3例，1例死于ARDS，2例死于多器官功能衰竭，B组死于多器官功能衰竭3例。
3 讨 论
SAP起病急，病情重，进展迅速，患者死亡率高，是临床危重病之一。此时患者存在多方面不利因素：①肠道粘膜水肿，营养物质吸收障碍，机体营养状况差。②严重应激状态，免疫力功能受损。③全身炎症反应综合征（SIRS）。④患者常合并肠道衰竭，肠粘膜屏障受损导致肠道细菌移位。其中肠道衰竭引起的肠道细菌移位、内毒素血症可诱发并加重SIRS，进而使病情恶化[1]。在临床治疗中应用于防治肠道衰竭的方法不多，营养支持的目的不只是为了单纯患者的营养支持，更重要的是为了维护机体的免疫功能，促进器官组织的修复。近年来，在SAP的治疗中，肠内营养作为一种重要的治疗方法已为大家接受，并广泛采用[2]。临床上常用的方法有：①术中空肠造瘘；②鼻肠管；③经皮内镜下空肠造口术等。所有方法均要把空肠营养管留置于屈尺韧带30以下，营养液输注时不会引起胰腺反射性分泌，使胰腺保持休息状态。我们在给患者早期营养支持治疗时，采取逐步适应的方法，首先营养管中滴入糖盐水，并控制滴速，随后的过渡阶段选用以氨基酸或短肽为氮源的营养液（瑞素），该类营养液生物利用度高，对胰腺的外分泌刺激小。每日500ml-1000ml，保持恒温连续滴注，患者多可耐受，营养不足部分由肠外营养提供[3]。
肠道黏膜的营养供应30%来自动脉血，70%直接来自肠内。肠内容物还可促进肠道蠕动，调节胃肠道激素的释放，激素水平变化可调节肠道血流供应。基于此理论很多学者指出早期肠内营养可以改善肠黏膜的屏障功能。但是临床上过早经口肠内营养常导致病情的反复，原因是经口营养物质可增加胰腺分泌，不利于胰腺的休息、炎症的消退、从而延缓坏死组织和渗液的吸收[4]。当前对何时开始肠内营养尚无共识，根据中华医学会重症医学分会推荐意见：SAP患者，初期复苏后条件允许时即可开始营养支持，并优先考虑经空肠营养。多数国内外学者认为，SAP患者入院时处于全身炎症反应期高峰期，内环境严重紊乱，多数患者存在肠道麻痹，甚至肠衰竭，此时治疗的首要任务是全面液体复苏，保持生命体征稳定。也就是说重症急性胰腺炎患者，若在入院后24h内即开始EN可能会产生不良后果，应该推迟在适当的液体复苏后再用EN则以改善预后[5]。相反，如果肠外营养时间过长，则不利于肠功能的恢复，甚至增加并发症的发生。在本研究中所有患者先行全胃肠外营养，肠功能逐渐恢复时开始EN，遵循营养液由由少到多、由慢到快的原则，大部分患者可以很好地耐受。本研究中A组在腹胀缓解时间、住院天数、住院费用等均低于B组，差异有统计学意义。两组血淀粉酶的恢复、并发症、死亡率的发生无统计学差异。
综上所述，对SAP患者早期实施肠内营养支持是经济、安全和有效的，只要胃肠功能及解剖允许就应该及早给予肠内营养。
参考文献
[1] 童智慧，李维勤.重症急性胰腺炎的肠内营养支持[J].肠外与肠内营养，2007，14（1）：47-50.
[2] 迟雁，王蔚.急性胰腺炎的营养支持[J].临床药物治疗杂志，2010，8（5）：56-57.
[3] 張捷，扬勇.肠内肠外营养在重症急性胰腺炎中的应用价值[J].肝胆外科杂志，2010，8（3）：161-163.
[4] 熊光苏，王震华，吴叔明.急性胰腺炎全胃肠外营养和肠内营养的荟萃分析[J].中华消化杂志，2005，25（8）：488-491.
[5] 贾建国，陈莲珍，陈宏.早期肠内营养支持在急性重症胰腺炎治疗中的评价[J].临床药物治疗杂志，2008，6（5）：35-38.
【关键词】 肠内营养；重症急性胰腺炎；全胃肠外营养
重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）起病急，病情变化快，病死率高。治疗多以非手术为主的综合治疗，其中有效的营养支持是重症急性胰腺炎综合治疗的重要措施之一。全胃肠外营养是上世纪常用的方法，但随着研究的深入，肠内营养（EN），尤其是早期肠内营养在临床上的优越性受到广泛的重视，但对于何时肠内营养还没有共识。本研究回顾性分析2008——2012年威海市立医院收治的34例SAP患者营养治疗资料，按营养支持不间分为A组住院2-4天行肠内营养组，B组住院5-8天行肠内营养组，探讨早期不同时间肠内营养支持治疗该疾病的价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组34例，男20例，女14例。A组18例，TPN组16例。所有患者临床的诊断符合2007年版的《重症急性胰腺炎诊治指南》，即急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有。BahhazarCT分级系统≥II级，APACHE II评分1>8分。本研究中两组患者性别、年龄、入院时营养状况、病情、APACHE II评分等差异无统计学意义。
1.2 治疗方法 本研究中34例SAP患者均常规给予禁食、胃肠减压、抑制胰酶分泌、抑制胰酶活性、抗休克、维持水电解质酸碱平衡、抗感染、对症治疗。在常规治疗基础上A组1-3天，B组5-8天给予EN。方法为患者在X线片或胃镜引导下置复尔凯螺旋型鼻肠管于Treitz韧带下30-40cm处，随后滴注温5%葡萄糖盐水500mL，维持1-2d。若无不适，则添加EN混悬液（百普力）500mL，此后逐渐调整量达1000-1500mL。直至病情稳定，恢复饮食后，再逐渐撤销肠内营养。
1.3 观察指标 ①血尿淀粉酶恢复时间。②腹痛、腹胀缓解时间。③观察两组患者的并发症情况：胰腺假性囊肿、腹腔感染、胰腺脓肿、急性呼吸窘迫综合征。④观察两组死亡率、住院时间、治疗费用。
1.4 统计学处理 应用SPSS11.0统计软件处理，两组间比较采用t检验及x2检验，P<0.05说明差异有统计学意义。
2 结 果
A组患者的腹痛腹胀缓解时间、住院时间、治疗费用均低于B组，上述差异两组具有统计学意义。两组在血淀粉酶、并发症、死亡率的发生无统计学差异（见表1）。34例患者中，A组死亡3例，1例死于ARDS，2例死于多器官功能衰竭，B组死于多器官功能衰竭3例。
3 讨 论
SAP起病急，病情重，进展迅速，患者死亡率高，是临床危重病之一。此时患者存在多方面不利因素：①肠道粘膜水肿，营养物质吸收障碍，机体营养状况差。②严重应激状态，免疫力功能受损。③全身炎症反应综合征（SIRS）。④患者常合并肠道衰竭，肠粘膜屏障受损导致肠道细菌移位。其中肠道衰竭引起的肠道细菌移位、内毒素血症可诱发并加重SIRS，进而使病情恶化[1]。在临床治疗中应用于防治肠道衰竭的方法不多，营养支持的目的不只是为了单纯患者的营养支持，更重要的是为了维护机体的免疫功能，促进器官组织的修复。近年来，在SAP的治疗中，肠内营养作为一种重要的治疗方法已为大家接受，并广泛采用[2]。临床上常用的方法有：①术中空肠造瘘；②鼻肠管；③经皮内镜下空肠造口术等。所有方法均要把空肠营养管留置于屈尺韧带30以下，营养液输注时不会引起胰腺反射性分泌，使胰腺保持休息状态。我们在给患者早期营养支持治疗时，采取逐步适应的方法，首先营养管中滴入糖盐水，并控制滴速，随后的过渡阶段选用以氨基酸或短肽为氮源的营养液（瑞素），该类营养液生物利用度高，对胰腺的外分泌刺激小。每日500ml-1000ml，保持恒温连续滴注，患者多可耐受，营养不足部分由肠外营养提供[3]。
肠道黏膜的营养供应30%来自动脉血，70%直接来自肠内。肠内容物还可促进肠道蠕动，调节胃肠道激素的释放，激素水平变化可调节肠道血流供应。基于此理论很多学者指出早期肠内营养可以改善肠黏膜的屏障功能。但是临床上过早经口肠内营养常导致病情的反复，原因是经口营养物质可增加胰腺分泌，不利于胰腺的休息、炎症的消退、从而延缓坏死组织和渗液的吸收[4]。当前对何时开始肠内营养尚无共识，根据中华医学会重症医学分会推荐意见：SAP患者，初期复苏后条件允许时即可开始营养支持，并优先考虑经空肠营养。多数国内外学者认为，SAP患者入院时处于全身炎症反应期高峰期，内环境严重紊乱，多数患者存在肠道麻痹，甚至肠衰竭，此时治疗的首要任务是全面液体复苏，保持生命体征稳定。也就是说重症急性胰腺炎患者，若在入院后24h内即开始EN可能会产生不良后果，应该推迟在适当的液体复苏后再用EN则以改善预后[5]。相反，如果肠外营养时间过长，则不利于肠功能的恢复，甚至增加并发症的发生。在本研究中所有患者先行全胃肠外营养，肠功能逐渐恢复时开始EN，遵循营养液由由少到多、由慢到快的原则，大部分患者可以很好地耐受。本研究中A组在腹胀缓解时间、住院天数、住院费用等均低于B组，差异有统计学意义。两组血淀粉酶的恢复、并发症、死亡率的发生无统计学差异。
综上所述，对SAP患者早期实施肠内营养支持是经济、安全和有效的，只要胃肠功能及解剖允许就应该及早给予肠内营养。
参考文献
[1] 童智慧，李维勤.重症急性胰腺炎的肠内营养支持[J].肠外与肠内营养，2007，14（1）：47-50.
[2] 迟雁，王蔚.急性胰腺炎的营养支持[J].临床药物治疗杂志，2010，8（5）：56-57.
[3] 張捷，扬勇.肠内肠外营养在重症急性胰腺炎中的应用价值[J].肝胆外科杂志，2010，8（3）：161-163.
[4] 熊光苏，王震华，吴叔明.急性胰腺炎全胃肠外营养和肠内营养的荟萃分析[J].中华消化杂志，2005，25（8）：488-491.
[5] 贾建国，陈莲珍，陈宏.早期肠内营养支持在急性重症胰腺炎治疗中的评价[J].临床药物治疗杂志，2008，6（5）：35-38.