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摘要：目的：分析腹腔镜下胆囊三角解剖困难情况的处理办法，扩大胆囊三角解剖在腹腔镜胆囊切除术中的临床应用。方法：对我院近五年时间腹腔镜胆囊切除术中出现的胆囊三角解剖困难70例患者进行回顾性分析，其中胆囊三角严重粘连者31例，胆囊管结石嵌顿15例，胆囊管过短8例，胆囊动脉变异16例。根据患者实际情况分析进行逆行切除胆囊、胆囊切开取石、胆囊大部分切除和中转开腹术。结果：患者中65例完成腹腔镜胆囊切除术，中转开腹5例。31例置腹腔引流管，1-5天拔管。胆总管轻微刺伤4例，采用无损伤线缝合；伤口感染5例，经过换药后自愈；膈下积液7例，经B超引导穿刺抽液和延长抗感染治疗痊愈。没有大出血以及胆漏等严重并发症发生。结论：当胆囊三角解剖出现困难时应该要根据具体情况做出有效的处理，这样才能有效提高腹腔镜胆囊切除术的成功率，扩大胆囊三角解剖在腹腔镜胆囊切除术中的临床应用。
关键词：胆囊三角解剖；腹腔镜胆囊切除术；临床应用
腹腔镜胆囊切除术现在已经成为了常规手术，但是在处理术中胆囊三角解剖困难时比较麻烦，从而也限制了胆囊三角解剖在腹腔镜胆囊切除术中的临床应用。我院在近三年时间中共进行腹腔镜胆囊切除术356例，术中胆囊三角解剖困难者70例，根据实际情况采用不同的术式，才能取得理想的效果。
1 一般资料与方法
1.1 一般资料
本组70例，难28例，女42例，年龄26岁-71岁。全部患者都有临床病状并且经过B超证实，胆囊结石58例，胆囊结石合并息肉12例，病程3天-18年。
1.2 方法
术前准备和常规开腹手术相同，插管全麻，采用三孔法或者四孔法，放置腹腔镜及器械，气腹压力在11-14mmHg，患者取仰卧位，头高脚低倾斜30°，向左倾斜15°。胆囊底朝右上方牵拉，显露Calot三角以及肝门结构。电钩先解剖Calot三角前、后浆膜，显露出胆囊管，胆囊动脉，在辨别清楚三胆结构后，在近肝总管端采用可吸收生物夹夹闭胆囊管和胆囊动脉，近壶腹端的胆囊管则用钛夹夹闭，两夹之间剪断。远端的胆囊动脉用电钩凝断，用电钩将胆囊床分离，将胆囊切除。从剑突下套管放入有齿抓钳将胆囊颈抓住，把胆囊拖入到套管中，然后和套管一起取出。
2 结果
患者中65例完成腹腔镜胆囊切除术，中转开腹5例。手术时间45-245分钟，平均90分钟，其中腹腔镜胆囊切除术患者手术时间40-210分钟，平均80分钟。31例置腹腔引流管，1-5天拔管。全部患者住院时间3-13天，平均5天，全部患者恢复情况良好。胆囊三角解剖困难情况的处理如表1所示。
表1 胆囊三角解剖困难情况的处理
解剖困难情况 例数 术中处理 LC成功（例）[n（%）] 中转开腹（例）[n（%）] 肝下引流（例）[n（%）]
胆囊三角严重粘连 31
尚可
分离 26 逆行切除
胆囊 26（83.87） 0 2（6.45）
无解剖间隙 5 胆囊大部分切除 4（12.90） 1（3.22） 5（16.13）
胆囊管结石嵌顿 15
胆囊
頸处 10 将结石推挤回胆囊 10（66.67） 0 0
胆囊管中段 3 钳碎结石后挤回胆囊 3（20.00） 0 0
不能
推动 2 切开胆囊
取石 1（6.67） 1（6.67） 2（13.33）
胆囊管过短 8
粗短 4 并排上钛夹分次切断 4（50.00） 0 1（12.50）
不能用钛夹 4 切断后间断缝合 2（25.00） 2（25.00） 4（50.00）
胆囊动脉变异 16
和胆囊管粘连 8 一并钳夹和切断 8（50.00） 0 0
多支动脉或走行变异 5 逐一电凝或夹闭可疑
管道 4（25.00） 1（6.25） 2（12.50）
切断难辨认 3 辨清出血点后电凝或上钛夹 2（12.50） 1（6.25） 3（18.75）
3 讨论
腹腔镜胆囊切除术（LC）具有痛苦轻、创伤小、恢复时间短以及住院时间短的特点。但是术后的并发症发生率比较高，尤其是胆囊三角区的并发症最常见，引起并发症的最主要原因就是因为术中胆囊三角区的处理不当造成的，所以处理好胆囊三角解剖困难，扩大胆囊三角解剖在腹腔镜胆囊切除术中的临床应用具有非常重要的意义。
胆囊三角严重粘连的处理。对于胆囊自身炎症很重，周围粘连较重但是依然可以分离的患者，可以采用逆行剥离的方式。因为胆囊动脉末处理时出血很多，每次分离时的组织要少，出血时要及时采用各种方法止血。有时在胆囊三角内有致密疤痕组织粘连，但是在胆囊壶腹和周围粘连器官间可以找到解剖间隙，如果沿着胆囊壶腹胆囊壁正确分离，找出和胆囊管间变细部分，可以有效避免损伤到右肝管肝总管。
胆囊管结石嵌顿的处理。嵌顿在胆囊管的结石，比较常见的就是直径0.3cm-0.5cm的小结石。结石嵌顿会让胆囊管周围出现水肿、炎症、粘连和解剖不清的情况，同时也可能导致胆囊管边墩，分离时误伤肝外胆管或者无法使用钛夹。手术中可以利用视触来确认结石嵌顿的位置，然后再选择合理的处理方式。
胆囊管过短的处理。胆囊管短于1cm在胆囊管先天变异中比较常见，也有可能因为胆囊颈部结石嵌顿或者结石排入胆囊管导致胆囊管扩张，最后让生育胆囊管和胆总管之间的距离过短。在处理时牵拉胆囊要适度，避免出现牵拉过大将胆总管拉起而误认为是胆囊管从而出现误切的情况；在切断胆囊管之前要先适当的放松胆囊，让胆总管恢复原位，当胆囊管确认无误之后才可以进行切断。如果胆囊管粗短，钛夹不能一次夹闭，就应该并排上钛夹分次进行切断或者直接采用丝线结扎。如果不能上钛夹，就可以在切断之后采用无损伤缝线间断对胆囊管残端进行缝合。
胆囊动脉变异的处理。在困难和复杂的病例中，胆囊动脉的变异现象比正常比例多，要有效降低腹腔镜胆囊切除术的中转率和保证腹腔镜胆囊切除术的正常进行就需要对胆囊动脉进行妥善的处理。如果胆囊管和胆囊动脉不容易分开就可以将其一并钳夹和间断，不用将两者分开处理。
胆囊三角解剖在腹腔镜胆囊切除术中具有非常重要的作用，要想保证腹腔镜胆囊切除术的顺利进行就需要正确处理胆囊三角解剖困难，扩大胆囊三角解剖在腹腔镜胆囊切除术中的临床应用。
参考文献：
[1]王丽军.腹腔镜胆囊切除术中如何正确解剖胆囊三角[J].基层医学论坛，2013，05：600-601.
[2]罗昆仑，方征，董志涛，徐健，李界明.腹腔镜下胆囊三角区结构变异的认识与处理[J].中国微创外科杂志，2009，08：720-721+730.
[3]陆武京，刘一冰.胆囊后三角在腹腔镜胆囊切除术中的应用体会[J].实用医学杂志，2009，20：3359.
[4]严立俊，汤利民，张棉成，张赟.腹腔镜胆囊切除术解剖困难时的对策[J].中国现代手术学杂志，2007，04：288-289.
[5]张海生.正确解剖胆囊三角以避免腹腔镜胆囊切除副损伤的发生[J].吉林医学，2014，08：1703-1704.
关键词：胆囊三角解剖；腹腔镜胆囊切除术；临床应用
腹腔镜胆囊切除术现在已经成为了常规手术，但是在处理术中胆囊三角解剖困难时比较麻烦，从而也限制了胆囊三角解剖在腹腔镜胆囊切除术中的临床应用。我院在近三年时间中共进行腹腔镜胆囊切除术356例，术中胆囊三角解剖困难者70例，根据实际情况采用不同的术式，才能取得理想的效果。
1 一般资料与方法
1.1 一般资料
本组70例，难28例，女42例，年龄26岁-71岁。全部患者都有临床病状并且经过B超证实，胆囊结石58例，胆囊结石合并息肉12例，病程3天-18年。
1.2 方法
术前准备和常规开腹手术相同，插管全麻，采用三孔法或者四孔法，放置腹腔镜及器械，气腹压力在11-14mmHg，患者取仰卧位，头高脚低倾斜30°，向左倾斜15°。胆囊底朝右上方牵拉，显露Calot三角以及肝门结构。电钩先解剖Calot三角前、后浆膜，显露出胆囊管，胆囊动脉，在辨别清楚三胆结构后，在近肝总管端采用可吸收生物夹夹闭胆囊管和胆囊动脉，近壶腹端的胆囊管则用钛夹夹闭，两夹之间剪断。远端的胆囊动脉用电钩凝断，用电钩将胆囊床分离，将胆囊切除。从剑突下套管放入有齿抓钳将胆囊颈抓住，把胆囊拖入到套管中，然后和套管一起取出。
2 结果
患者中65例完成腹腔镜胆囊切除术，中转开腹5例。手术时间45-245分钟，平均90分钟，其中腹腔镜胆囊切除术患者手术时间40-210分钟，平均80分钟。31例置腹腔引流管，1-5天拔管。全部患者住院时间3-13天，平均5天，全部患者恢复情况良好。胆囊三角解剖困难情况的处理如表1所示。
表1 胆囊三角解剖困难情况的处理
解剖困难情况 例数 术中处理 LC成功（例）[n（%）] 中转开腹（例）[n（%）] 肝下引流（例）[n（%）]
胆囊三角严重粘连 31
尚可
分离 26 逆行切除
胆囊 26（83.87） 0 2（6.45）
无解剖间隙 5 胆囊大部分切除 4（12.90） 1（3.22） 5（16.13）
胆囊管结石嵌顿 15
胆囊
頸处 10 将结石推挤回胆囊 10（66.67） 0 0
胆囊管中段 3 钳碎结石后挤回胆囊 3（20.00） 0 0
不能
推动 2 切开胆囊
取石 1（6.67） 1（6.67） 2（13.33）
胆囊管过短 8
粗短 4 并排上钛夹分次切断 4（50.00） 0 1（12.50）
不能用钛夹 4 切断后间断缝合 2（25.00） 2（25.00） 4（50.00）
胆囊动脉变异 16
和胆囊管粘连 8 一并钳夹和切断 8（50.00） 0 0
多支动脉或走行变异 5 逐一电凝或夹闭可疑
管道 4（25.00） 1（6.25） 2（12.50）
切断难辨认 3 辨清出血点后电凝或上钛夹 2（12.50） 1（6.25） 3（18.75）
3 讨论
腹腔镜胆囊切除术（LC）具有痛苦轻、创伤小、恢复时间短以及住院时间短的特点。但是术后的并发症发生率比较高，尤其是胆囊三角区的并发症最常见，引起并发症的最主要原因就是因为术中胆囊三角区的处理不当造成的，所以处理好胆囊三角解剖困难，扩大胆囊三角解剖在腹腔镜胆囊切除术中的临床应用具有非常重要的意义。
胆囊三角严重粘连的处理。对于胆囊自身炎症很重，周围粘连较重但是依然可以分离的患者，可以采用逆行剥离的方式。因为胆囊动脉末处理时出血很多，每次分离时的组织要少，出血时要及时采用各种方法止血。有时在胆囊三角内有致密疤痕组织粘连，但是在胆囊壶腹和周围粘连器官间可以找到解剖间隙，如果沿着胆囊壶腹胆囊壁正确分离，找出和胆囊管间变细部分，可以有效避免损伤到右肝管肝总管。
胆囊管结石嵌顿的处理。嵌顿在胆囊管的结石，比较常见的就是直径0.3cm-0.5cm的小结石。结石嵌顿会让胆囊管周围出现水肿、炎症、粘连和解剖不清的情况，同时也可能导致胆囊管边墩，分离时误伤肝外胆管或者无法使用钛夹。手术中可以利用视触来确认结石嵌顿的位置，然后再选择合理的处理方式。
胆囊管过短的处理。胆囊管短于1cm在胆囊管先天变异中比较常见，也有可能因为胆囊颈部结石嵌顿或者结石排入胆囊管导致胆囊管扩张，最后让生育胆囊管和胆总管之间的距离过短。在处理时牵拉胆囊要适度，避免出现牵拉过大将胆总管拉起而误认为是胆囊管从而出现误切的情况；在切断胆囊管之前要先适当的放松胆囊，让胆总管恢复原位，当胆囊管确认无误之后才可以进行切断。如果胆囊管粗短，钛夹不能一次夹闭，就应该并排上钛夹分次进行切断或者直接采用丝线结扎。如果不能上钛夹，就可以在切断之后采用无损伤缝线间断对胆囊管残端进行缝合。
胆囊动脉变异的处理。在困难和复杂的病例中，胆囊动脉的变异现象比正常比例多，要有效降低腹腔镜胆囊切除术的中转率和保证腹腔镜胆囊切除术的正常进行就需要对胆囊动脉进行妥善的处理。如果胆囊管和胆囊动脉不容易分开就可以将其一并钳夹和间断，不用将两者分开处理。
胆囊三角解剖在腹腔镜胆囊切除术中具有非常重要的作用，要想保证腹腔镜胆囊切除术的顺利进行就需要正确处理胆囊三角解剖困难，扩大胆囊三角解剖在腹腔镜胆囊切除术中的临床应用。
参考文献：
[1]王丽军.腹腔镜胆囊切除术中如何正确解剖胆囊三角[J].基层医学论坛，2013，05：600-601.
[2]罗昆仑，方征，董志涛，徐健，李界明.腹腔镜下胆囊三角区结构变异的认识与处理[J].中国微创外科杂志，2009，08：720-721+730.
[3]陆武京，刘一冰.胆囊后三角在腹腔镜胆囊切除术中的应用体会[J].实用医学杂志，2009，20：3359.
[4]严立俊，汤利民，张棉成，张赟.腹腔镜胆囊切除术解剖困难时的对策[J].中国现代手术学杂志，2007，04：288-289.
[5]张海生.正确解剖胆囊三角以避免腹腔镜胆囊切除副损伤的发生[J].吉林医学，2014，08：1703-1704.