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【摘要】 目的 探讨影响紧急宫颈环扎术成功率的因素，评价紧急宫颈环扎术对治疗妊娠中期宫颈机能不全的意义。方法 回顾性分析笔者所在医院2009年9月~2010年5月施行了紧急宫颈环扎术的41例宫颈机能不全患者的临床资料，其中18例为环扎术前宫口≥2 cm者，41例环扎术前均无感染迹象。延长孕周至妊娠32周以后分娩并获得活产新生儿为良好妊娠结局。结果 41例患者手术过程顺利，22例患者获得良好结局，其中缝扎术前宫口≥2 cm者仅2例结局良好，共有14例孕周达到了37周。妊娠不良结局者中有15例（79%）查出绒毛膜羊膜炎。羊膜囊突出、宫口扩张、感染与不良妊娠结局相关。结论 紧急宫颈环扎术能延长孕周，有效改善妊娠结局，是治疗妊娠期宫颈机能不全的有效措施，但环扎术前宫口≥2 cm者效果不佳。
【关键词】 妊娠期； 宫颈机能不全； 紧急宫颈环扎术
Emergency cervical cerclge for cervical insufficiency: 41 cases of clinical analysis LIN Yu-jiao,ZHENG Yu-hua,LIN Jun-ming,et al.Foshan Maternal and Children Hospital,Foshan 528000, China
【Abstract】 Objective To discuss predictors of success of emergency cervical cerclage for cervical insufficiency.Methods This was a retrospective cohort study of 41 patients underwent emergency cervical cerclge from September 2009 to May 2010 in Foshan Maternal and Children Hospital,including 18 patients with external os >2 cm，and the evidence of infection was abcent before cerclage.A“good outcome”was defined as delivery after 32 weeks and healthy at discharge.Results Forty emergency cerclages were performed successfully.20 patients had a“good outcome”,including 2 patients with cervical dilattion >2 cm.14 pregnancies reached 37 weeks.In 15 cases of “poor outcomes” chorioamnionitis was found.Prolapsed membranes,advanced cervical dilatation were associated with a poor outcome.Conclusion Emergency cerclage appears beneficial for cervical insufficiency,but success is indeed partly predictable,with external os >2 cm.
【Key words】 Gestation period； Cervical insufficiency； Emergency cervical cerclage
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.03.013
宮颈机能不全（cervical incompetence,CIC）主要表现为宫颈内口松弛，一般是由于既往手术创伤，阴道分娩裂伤，先天发育不良，孕期孕妇体内雌激素暴露等因素造成，是妊娠中期宫颈无痛性扩张导致反复晚期流产和早产的主要原因之一，可反复引起流产和早产。宫颈环扎术被认为是孕期治疗宫颈机能不全的有效方法之一[1]，而紧急宫颈环扎术是在宫颈发生变化和（或）胎囊已脱出宫颈口时，以干预为目的，为阻断产程进展而进行的手术，但目前对紧急宫颈环扎术的临床价值存在争议。本文通过对佛山市妇幼保健院2009年9月~2010年5月41例行紧急宫颈环扎术的宫颈机能不全患者的临床资料进行分析，进一步探讨影响紧急宫颈环扎术结局的因素，从而为临床治疗提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择佛山市妇幼保健院2009年9月~2010年5月住院确诊为宫颈机能不全并行紧急宫颈环扎术的患者41例，年龄20~40岁，平均31.3岁。环扎时孕周为16~28周。其中既往有晚期流产1次者11例，2次者14例，3次者8例；有足月顺产史1次者3例；有早产史者5例；非孕期8号宫颈扩张棒能探入宫颈内口无阻力者11例。其中宫颈内口松开并见羊膜囊者34例；B超检查有不同程度的宫颈管长度缩短，宫颈长度为0~30 mm，平均11.34 mm，宫颈内口漏斗形成呈“U”字或“V”字型改变者34例，36例均为单胎妊娠，5例为双胎妊娠。41例患者按环扎术前宫口开大程度分为宫口开大≥2 cm组18例（A组）和宫口<2 cm组23例（B组）。41例患者均无规律宫缩，无胎膜早破，无明显感染迹象（体温<37.5 ℃，腹部无压痛，无异常分泌物），无阴道流血。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 征得患者和家属同意，术前常规行阴道、宫颈分泌物、血常规及C反应蛋白检查并排除宫内感染，B超检查宫颈情况同时排除胎儿畸形。术前卧床休息，有羊膜囊楔入或脱出宫颈管者予臀高头低位。术前静滴硫酸镁或盐酸利托君针使子宫处于完全松弛状态。
1.2.2 手术方法 在硬膜外麻醉下取膀胱截石位，头低臀高，充分消毒外阴、阴道，暴露宫颈，有羊膜囊脱出者先用手指裹生理盐水纱垫轻轻上推至宫颈内口水平，用宫颈钳夹持宫颈前后唇并稍向下牵拉，于宫颈内口处用大圆针双10号丝线自宫颈5点处进针，1点处出针，套入2 cm长橡皮管，再自宫颈11点进针，7点处出针，再穿一段橡皮管，缝针深度达2/3宫颈肌层，不穿透宫颈黏膜，打结形成Ω缝扎，线结位于宫颈6点处，结扎紧固程度以宫颈内口可容1指尖为准，缝扎后宫颈外口至内口颈管长2.5 cm以上，打结后结外留线约3 cm，方便拆线时寻找线尾，术后阴道留置一块碘伏纱块，4 h后取出。
1.2.3 术后处理 术后卧床休息3~5 d，并抬高臀部，留置尿管24 h，行会阴护理保持外阴清洁，静滴硫酸镁或盐酸利托君针预防宫缩，围术期使用抗生素48~72 h预防感染。观察体温、腹痛及阴道流血流液情况，注意观察阴道分泌物情况，必要时重复行宫颈分泌物培养，如出现感染征象，及时抗炎治疗，术后第3天检查宫颈了解有无宫颈缺血坏死，停药后检查阴道分泌物常规及培养无感染，可予出院，门诊定期复查。宫颈缝线于分娩时，胎膜早破，有明确感染迹象或孕周达到37周时拆除。
1.3 统计学处理 采用SPSS 16.0统计学软件对数据进行处理，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
41例患者按环扎术前宫口开大程度分为宫口开大≥2 cm组（A组）和宫口<2 cm组（B组），分别对环扎孕周、延长天数、存活新生儿数目进行t检验分析，发现两组环扎孕周差异无统计学意义（P>0.05）。与环扎术前宫口开大≥2 cm组相比，行紧急宫颈环扎术能显著延长宫口<2 cm组的孕周（P<0.05）,新生儿死亡多发生在宫口开大≥2 cm组。
A组2例新生儿存活，16例流产；B组20例获得良好结局，3例流产。19例流产患者中有4例于术后1周内因阴道分泌物培养有细菌生长，考虑宫内感染，予拆除缝线后流产。10例于术后10 d内因胎膜早破予拆除缝线后流产，1例术中胎膜早破用3-0可吸收线结扎破口，术后4 d复查B超提示宫内未见羊水而拆除缝线排胎,4例因宫缩过强对子宫收缩剂无效拆除缝线流产，流产病例胎盘胎膜病理结果提示绒毛膜羊膜炎者有15例。
3 讨论
宫颈机能不全由先天性发育不全或后天性宫颈损伤所致，由于子宫颈内口纤维结缔组织断裂造成子宫峡部括约肌功能降低，使子宫颈内口呈现病理性扩张和松弛，妊娠中期宫颈内口进一步扩张，颈管消失，羊膜囊脱出，继而引发流产、早产。宫颈环扎术的目的是尽可能加强宫颈管的张力，阻止子宫下段的延伸及宫颈口的扩张，协助宫颈内口承担妊娠中后期胎儿及其附属物的重力，维持妊娠。国外学者将孕中晚期已经发生宫颈扩张和颈管消失时实施环扎术以阻止进一步发展称为“紧急环扎术”。紧急宫颈环扎术是目前治疗宫颈机能不全，延长孕龄的唯一手术干预方式，在一定程度上延长了孕龄，提高了新生儿存活率，与择期的宫颈环扎手术相比，紧急宫颈环扎术手术操作难度较大，失败率较高，胎儿存活率较低，但与难免流产的非手术治疗相比，胎儿存活率明显增高[2]，所以紧急宫颈环扎术作为宫颈机能不全治疗不及时的有效补救方法不应忽视。
宫颈环扎时宫口开大伴胎膜突出宫颈外口是影响手术成功的重要因素之一。本研究中有22例产妇获得良好结局，但缝扎前宫口≥2 cm者仅2例结局良好，故对于宫颈外口已明显扩张，羊膜囊凸出于宫颈外口者，手术难度较大，易失去治疗机会或者术后出现胎膜早破、宫内感染等并发症从而导致不良妊娠结局，故尽早诊断宫颈机能不全显得至关重要，直接关系到新生儿预后及生存质量，而且要求术者要有丰富的临床手术经验，操作要轻柔、准确，避免过度牵拉引起流产。缝线要松紧适度，避免过紧或过松导致术后并发症或者手术失败。宫颈缝合位置要恰当，避免损伤周围脏器及刺破已经突出宫颈口的胎膜，导致胎膜早破。感染是导致紧急宫颈环扎术不良妊娠结局的重要因素之一[3]。本研究中妊娠不良结局者中有15例（79%）查出绒毛膜羊膜炎，绒毛膜羊膜炎与宫颈扩张、变短和消失有明显关系，可能是因为一旦发生宫颈缩短，宫颈的防御机制受到破坏，易发生上行性感染。因此，术前应严格消毒，术中无菌操作，术后选用针对杆菌和厌氧菌的抗生素，预防感染的同时密切监测感染指标，尤其是动态监测C反应蛋白，以早期发现亚临床感染。
综上所述，紧急宫颈环扎术是宫颈机能不全者治疗不及时的有效补救方法，能延长孕周，有效改善妊娠结局，是治疗妊娠期宫颈机能不全的有效措施，但环扎术前宫口≥2 cm者效果不佳。
参 考 文 献
［1］ Abenhaim HA.Cervical insuffiency:re-evaluating the prophylactic cervical cerclage［J］.J Matern Fetal Neonatal Med,2009,22（6）:510-516.
［2］ Debby A,Sadan O,Glezerman M,et al.Favorable outcome following emergency second trimester cerclage［J］.I nt J Gynaecol Obstet,2007,96（1）:16-19.
［3］ Gupta M,Emary K,Impey L.Emergency cervical cerclage:predictors of success［J］.J Matern Fetal Neonatal Med,2010,23（7）:670-674.
（收稿日期：2011-12-01）
（本文編辑：连胜利）
【关键词】 妊娠期； 宫颈机能不全； 紧急宫颈环扎术
Emergency cervical cerclge for cervical insufficiency: 41 cases of clinical analysis LIN Yu-jiao,ZHENG Yu-hua,LIN Jun-ming,et al.Foshan Maternal and Children Hospital,Foshan 528000, China
【Abstract】 Objective To discuss predictors of success of emergency cervical cerclage for cervical insufficiency.Methods This was a retrospective cohort study of 41 patients underwent emergency cervical cerclge from September 2009 to May 2010 in Foshan Maternal and Children Hospital,including 18 patients with external os >2 cm，and the evidence of infection was abcent before cerclage.A“good outcome”was defined as delivery after 32 weeks and healthy at discharge.Results Forty emergency cerclages were performed successfully.20 patients had a“good outcome”,including 2 patients with cervical dilattion >2 cm.14 pregnancies reached 37 weeks.In 15 cases of “poor outcomes” chorioamnionitis was found.Prolapsed membranes,advanced cervical dilatation were associated with a poor outcome.Conclusion Emergency cerclage appears beneficial for cervical insufficiency,but success is indeed partly predictable,with external os >2 cm.
【Key words】 Gestation period； Cervical insufficiency； Emergency cervical cerclage
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.03.013
宮颈机能不全（cervical incompetence,CIC）主要表现为宫颈内口松弛，一般是由于既往手术创伤，阴道分娩裂伤，先天发育不良，孕期孕妇体内雌激素暴露等因素造成，是妊娠中期宫颈无痛性扩张导致反复晚期流产和早产的主要原因之一，可反复引起流产和早产。宫颈环扎术被认为是孕期治疗宫颈机能不全的有效方法之一[1]，而紧急宫颈环扎术是在宫颈发生变化和（或）胎囊已脱出宫颈口时，以干预为目的，为阻断产程进展而进行的手术，但目前对紧急宫颈环扎术的临床价值存在争议。本文通过对佛山市妇幼保健院2009年9月~2010年5月41例行紧急宫颈环扎术的宫颈机能不全患者的临床资料进行分析，进一步探讨影响紧急宫颈环扎术结局的因素，从而为临床治疗提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择佛山市妇幼保健院2009年9月~2010年5月住院确诊为宫颈机能不全并行紧急宫颈环扎术的患者41例，年龄20~40岁，平均31.3岁。环扎时孕周为16~28周。其中既往有晚期流产1次者11例，2次者14例，3次者8例；有足月顺产史1次者3例；有早产史者5例；非孕期8号宫颈扩张棒能探入宫颈内口无阻力者11例。其中宫颈内口松开并见羊膜囊者34例；B超检查有不同程度的宫颈管长度缩短，宫颈长度为0~30 mm，平均11.34 mm，宫颈内口漏斗形成呈“U”字或“V”字型改变者34例，36例均为单胎妊娠，5例为双胎妊娠。41例患者按环扎术前宫口开大程度分为宫口开大≥2 cm组18例（A组）和宫口<2 cm组23例（B组）。41例患者均无规律宫缩，无胎膜早破，无明显感染迹象（体温<37.5 ℃，腹部无压痛，无异常分泌物），无阴道流血。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 征得患者和家属同意，术前常规行阴道、宫颈分泌物、血常规及C反应蛋白检查并排除宫内感染，B超检查宫颈情况同时排除胎儿畸形。术前卧床休息，有羊膜囊楔入或脱出宫颈管者予臀高头低位。术前静滴硫酸镁或盐酸利托君针使子宫处于完全松弛状态。
1.2.2 手术方法 在硬膜外麻醉下取膀胱截石位，头低臀高，充分消毒外阴、阴道，暴露宫颈，有羊膜囊脱出者先用手指裹生理盐水纱垫轻轻上推至宫颈内口水平，用宫颈钳夹持宫颈前后唇并稍向下牵拉，于宫颈内口处用大圆针双10号丝线自宫颈5点处进针，1点处出针，套入2 cm长橡皮管，再自宫颈11点进针，7点处出针，再穿一段橡皮管，缝针深度达2/3宫颈肌层，不穿透宫颈黏膜，打结形成Ω缝扎，线结位于宫颈6点处，结扎紧固程度以宫颈内口可容1指尖为准，缝扎后宫颈外口至内口颈管长2.5 cm以上，打结后结外留线约3 cm，方便拆线时寻找线尾，术后阴道留置一块碘伏纱块，4 h后取出。
1.2.3 术后处理 术后卧床休息3~5 d，并抬高臀部，留置尿管24 h，行会阴护理保持外阴清洁，静滴硫酸镁或盐酸利托君针预防宫缩，围术期使用抗生素48~72 h预防感染。观察体温、腹痛及阴道流血流液情况，注意观察阴道分泌物情况，必要时重复行宫颈分泌物培养，如出现感染征象，及时抗炎治疗，术后第3天检查宫颈了解有无宫颈缺血坏死，停药后检查阴道分泌物常规及培养无感染，可予出院，门诊定期复查。宫颈缝线于分娩时，胎膜早破，有明确感染迹象或孕周达到37周时拆除。
1.3 统计学处理 采用SPSS 16.0统计学软件对数据进行处理，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
41例患者按环扎术前宫口开大程度分为宫口开大≥2 cm组（A组）和宫口<2 cm组（B组），分别对环扎孕周、延长天数、存活新生儿数目进行t检验分析，发现两组环扎孕周差异无统计学意义（P>0.05）。与环扎术前宫口开大≥2 cm组相比，行紧急宫颈环扎术能显著延长宫口<2 cm组的孕周（P<0.05）,新生儿死亡多发生在宫口开大≥2 cm组。
A组2例新生儿存活，16例流产；B组20例获得良好结局，3例流产。19例流产患者中有4例于术后1周内因阴道分泌物培养有细菌生长，考虑宫内感染，予拆除缝线后流产。10例于术后10 d内因胎膜早破予拆除缝线后流产，1例术中胎膜早破用3-0可吸收线结扎破口，术后4 d复查B超提示宫内未见羊水而拆除缝线排胎,4例因宫缩过强对子宫收缩剂无效拆除缝线流产，流产病例胎盘胎膜病理结果提示绒毛膜羊膜炎者有15例。
3 讨论
宫颈机能不全由先天性发育不全或后天性宫颈损伤所致，由于子宫颈内口纤维结缔组织断裂造成子宫峡部括约肌功能降低，使子宫颈内口呈现病理性扩张和松弛，妊娠中期宫颈内口进一步扩张，颈管消失，羊膜囊脱出，继而引发流产、早产。宫颈环扎术的目的是尽可能加强宫颈管的张力，阻止子宫下段的延伸及宫颈口的扩张，协助宫颈内口承担妊娠中后期胎儿及其附属物的重力，维持妊娠。国外学者将孕中晚期已经发生宫颈扩张和颈管消失时实施环扎术以阻止进一步发展称为“紧急环扎术”。紧急宫颈环扎术是目前治疗宫颈机能不全，延长孕龄的唯一手术干预方式，在一定程度上延长了孕龄，提高了新生儿存活率，与择期的宫颈环扎手术相比，紧急宫颈环扎术手术操作难度较大，失败率较高，胎儿存活率较低，但与难免流产的非手术治疗相比，胎儿存活率明显增高[2]，所以紧急宫颈环扎术作为宫颈机能不全治疗不及时的有效补救方法不应忽视。
宫颈环扎时宫口开大伴胎膜突出宫颈外口是影响手术成功的重要因素之一。本研究中有22例产妇获得良好结局，但缝扎前宫口≥2 cm者仅2例结局良好，故对于宫颈外口已明显扩张，羊膜囊凸出于宫颈外口者，手术难度较大，易失去治疗机会或者术后出现胎膜早破、宫内感染等并发症从而导致不良妊娠结局，故尽早诊断宫颈机能不全显得至关重要，直接关系到新生儿预后及生存质量，而且要求术者要有丰富的临床手术经验，操作要轻柔、准确，避免过度牵拉引起流产。缝线要松紧适度，避免过紧或过松导致术后并发症或者手术失败。宫颈缝合位置要恰当，避免损伤周围脏器及刺破已经突出宫颈口的胎膜，导致胎膜早破。感染是导致紧急宫颈环扎术不良妊娠结局的重要因素之一[3]。本研究中妊娠不良结局者中有15例（79%）查出绒毛膜羊膜炎，绒毛膜羊膜炎与宫颈扩张、变短和消失有明显关系，可能是因为一旦发生宫颈缩短，宫颈的防御机制受到破坏，易发生上行性感染。因此，术前应严格消毒，术中无菌操作，术后选用针对杆菌和厌氧菌的抗生素，预防感染的同时密切监测感染指标，尤其是动态监测C反应蛋白，以早期发现亚临床感染。
综上所述，紧急宫颈环扎术是宫颈机能不全者治疗不及时的有效补救方法，能延长孕周，有效改善妊娠结局，是治疗妊娠期宫颈机能不全的有效措施，但环扎术前宫口≥2 cm者效果不佳。
参 考 文 献
［1］ Abenhaim HA.Cervical insuffiency:re-evaluating the prophylactic cervical cerclage［J］.J Matern Fetal Neonatal Med,2009,22（6）:510-516.
［2］ Debby A,Sadan O,Glezerman M,et al.Favorable outcome following emergency second trimester cerclage［J］.I nt J Gynaecol Obstet,2007,96（1）:16-19.
［3］ Gupta M,Emary K,Impey L.Emergency cervical cerclage:predictors of success［J］.J Matern Fetal Neonatal Med,2010,23（7）:670-674.
（收稿日期：2011-12-01）
（本文編辑：连胜利）