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摘 要：醫药卫生体制改革是时代的要求，是社会发展的必然趋势。而公立医院改革是医改的重中之重，总体来说改革取得一定的进展、获得了一定的成效、积累了一定的经验。但是，改革中仍存在不少困惑，体制机制改革未形成统一趋势、调动和保障医务人员积极性的机制亟待建立、医疗费用控制效果仍不明显，公益性缺失等，这些都为公立医院改革提出了挑战， 下一步以公立医院为参照物，从明确公立医院定位、制度机制设计等方向上寻求突破点。
关键词：公立医院 改革 进展 挑战 展望
2015年安徽被确定为全国医改试点省份，自2015年4月1日启动综合医改试点，100家城市公立医院同步取消15%的药品加成，集中开展药品带量采购，同步调整医疗服务价格，在试点过程中，公立医院改革涉及环节多，是整个医改的难点，医改已渐入深水区，改革越来越复杂，难度亦越来越大。改革面临的深层次问题进一步凸显，具有广泛共识的改革路径尚未形成，改革政策的整体性、协调性、可持续性不强以及公立医院内在改革动力不足等挑战使得改革之路任重道远。本文对近三年来公立医院改革试点的主要进展和挑战进行梳理和分析，并提出相应的政策建议，以期为下一步推进公立医院改革提供参考。
一、公立医院改革面临的主要挑战
1.公立医院公益性质淡化，强化公立医院公益性任务艰巨。在我国现有医疗体系中，公立医院拥有最先进的检查设备，最优秀的医生队伍，始终处于优势地位，公立医院实施的所谓改革，都是在看病难、看病贵的社会背景下，改革范围和程度都难以触及根本。目前政府层面的改革措施多侧重于医疗行为、医疗费用的规范和控制，限制公立医院及医务人员的逐利行为，很少考虑到医院及医护人员的利益，很难得到医务人员的拥护，直接影响其参与改革的主动性和积极性。医改强调公立医院回归公益性，但缺乏科学的成本补偿机制和公益性评价量化指标的条件下，无法调动医务人员的工作积极性，即使增加医疗卫生的投入，也不可能把公立医院的一切费用给包下来，公立医院为了生存，势必要为自己利益考虑。我国公立医院改革的核心问题是各类公立医院的定位问题，需要通过系统性改革来解决。
2.医疗资源配置与机构布局不合理，公立医院超负荷运转。目前公立医院面临的一个共性问题是超负荷运转，在大型公立医院更加突出。病人需求快速增长，很多医生被迫超负荷接诊，延迟下班成常态，部分医技检查或治疗科室甚至实现了检查机器二十四小时运转。面对如此大量的医疗任务，医务人员精力有限，对科研和教学工作是心有余而力不足。从医院层面来看，超负荷运转使医务人员和医疗设备负担沉重，如果管理不善，将带来巨大的医疗风险，容易产生医疗事故。另一方面，病人对基层医疗机构的不信任，一些在基层医疗机构就可以解决的疾病非要到大型医院来检查，导致了大量医疗资源的浪费。此类问题若不能有效缓解，将直接影响公立医院对改革的信心。
3.医务人员劳动价值未能得以充分体现。长期以来，卫生服务价格体系与医务人员劳动的实际价值严重偏离，而工作压力和职业风险却在不断攀升，为了改变这种现状，公立医院改革把提高技术性劳务收入作为改革的重点领域，但医疗服务价格“虚低”的情况始终未能彻底改变，我省城市公立医院技术劳务收入占医疗收入的比重由2014年的21.12%到2015年的24.23%，到2016年的25.42%，可以看出，技术性劳务收入占医疗收入的比重越来越大，但仍不能完全体现医务人员的劳动价值。符合医疗行业特点的人事分配制度未完全建立，医务人员积极性未能充分调动。由于国家财力所限，短期内政府难以大幅度提高对公立医院的投入，补偿机制改革不能到位，人事制度、薪酬分配、激励机制改革缓慢，制度建设仍然不够完善。医务人员对公立医院改革了解有限，他们关注的主要是改革会对自己产生什么样的影响，自己的收入是否会因此而有所提高，未能明确改革给自己带来的利益时，对于参与改革的积极性自然不高。
4.医患关系紧张，医务人员积极性受到影响。当前缺乏相关法律的约束和保护，加上体制不完善和市场不规范，医务人员的职业环境并不乐观。工作强度大、职业风险高、医患关系紧张、社会评价不公正等因素使其承受着空前的职业压力。应该说医务人员队伍里也存在着极少部分低素质成员，但不能以偏概全，对医务人员存有偏见。由于体制弊端和市场不规范，导致社会和患者将矛盾尖端对准医疗机构和医务人员，特别是公立医院。医院和医务人员不被信任，医患关系日益紧张，冲突频发，严重影响医务人员积极性的发挥。医务人员作为高风险职业，不仅指科学意义上的，更是人身安全意义上的。患者缺乏对疾病的科学认识，受社会上一些负面舆论的影响，经常将病治不好或手术问题全部归结为医务人员失职，以至出现敲诈、打骂甚至杀害医务人员的惨痛现象。当前“医闹”问题非常普遍，医务人员的权益难以得到保障。试想当医务人员的安全都无法保障，又何谈优质服务呢？
二、推进公立医院改革取得突破的主要对策。
公立医院改革是否成功的标准应该归于两点，一是群众是否感到满意，二是医务人员是否感到幸福。广大医务人员身处医改第一线，是改革的具体执行者，医务人员的积极性是改革成功与否的重要因素。公立医院改革是医改最艰难、也是最重要的环节，必须切实考虑医务人员面临的实际困难和基本利益，充分调动其主动性和积极性，是改革能否取得实质突破的关键。
1.完善公立医院补偿机制。公立医院的补偿渠道应以医疗服务收费为主，补偿主体以医保为主，辅以财政支付。改革以药补医机制，合理调整医疗服务价格，是公立医院改革的重点。财政需落实对公立医院基本建设和大型设备购置、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等政府投入政策。强化公立医院公益性，政府加大财政补偿是必要条件，特别是要建立体现公立医院公益性的补偿管控机制。政府部门应正视医院提供服务过程中面临的实际困难，加大对医院和医务人员从事公益事业的政策和资金支持；积极关注公立医院自身发展面临的问题，引导公立医院主动进行内部管理、服务和运行机制的改革，提高运转效率，提振改革信心。同时加大医疗保险的覆盖范围，目前已基本实现城镇居民医保和新型农村合作医疗，大部分人群可以享受医疗保险，另使用医疗商业保险作为补充，切实地保障了患者的利益。必须通过建立科学的补偿机制，使公立医院能够在改革中获益，提高其主动参与改革的积极性。 2.優化医疗资源结构布局，以多种形式推动医疗资源整合。系统整合区域内不同层次医疗资源并实现优势互补将是一个重要的发展趋势。大型医院应发挥自己的资源优势，与其他医疗机构建立合作关系，有的大型医院与基层机构在签订双向转诊等合作协议的基础上，探索托管、院办院管等实体整合形式。医疗集团或医疗联合体是很多大型公立医院实行的新做法，不仅有利于大医院为基层医疗机构输入人才、技术、管理和培训，既提高了基层医疗机构的服务能力，增加了群众的信任，又建立了畅通的双向转诊渠道，大大缓解了公立医院在资源方面的压力，促进了病人的合理分流。只有实现有效的区域性资源整合和优化配置，公立医院才能将更多的精力回归到自身的战略定位中，将有限的优质资源更多地用于疑难重症病人诊疗和重大医学项目研究，提升核心竞争力，从而发挥好对医疗行业的引领和带动作用。
3.改革人事分配制度，调动医务人员积极性。当前公立医院改革的当务之急是关注医务人员的合理利益诉求，通过创新医疗机构人事和分配机制，充分体现不同岗位医务人员的劳动价值，要建立体现岗位绩效和服务价值的人事薪酬制度，一是创新编制备案制管理。根据规划床位等确定备案编制总量，落实备案编制，新进人员享有同等待遇。二是创新医院用人制度。由医院公开招聘，择优录取，落实用人自主权。三是创新薪酬绩效制度。按服务质量数量、药占比、耗占比，医保控费等要求，设定绩效考核指标，完善收入分配机制。部分公立医院以绩效工资制度为重点进行分配制度改革，充分调动医务人员的积极性，实际操作过程中对临床一线及重点学科有所倾斜，将职工的工作表现与建立的标准相对照，客观公正的对职工进行定期绩效考核，减少主观因素对绩效工资发放的影响，绩效考核标准要保持相对稳定，在实施过程中适时修订，从而使绩效管理考核更加科学规范。充分尊重医务人员的劳动价值，建立能够充分体现医务人员技术劳动价值的人事和收入分配制度，合理提高医务人员的收入水平。当前的重点是建立公立医院收入分配的新制度，将医务人员的收入与其付出和地位相匹配，充分调动医务人员的积极性，从而提升医院的服务质量。
4.给医务人员一个公正的职业环境。针对当前医患关系紧张的突出问题，医疗行政部门应尽快完善医疗领域的相关规范和法制建设。对于不法的医疗行为要予以惩戒，同时也要保障合理的医疗行为，维护医务人员的职业权利和人身安全，构建良好的舆论环境。特别是媒体，要理性报道涉医事件，不能凭借自己的主观印象下结论，第一，坚守媒体起码的职业操守。不要一味对医务人员存在偏见和误解，增进公众理解与信任。第二，媒体在揭露黑暗面同时，不要以偏概全，毕竟这些是极个别现象。积极营造尊重医师劳动和人格，对恶意破坏医疗秩序的要予以谴责。第三，建立涉医媒体的监督制度。新闻工作者不具备相关法律知识，又没有医学常识，容易以感情代替法律和事实，以主观臆测代替客观事实。又没有人员对其进行追究责任，对医务人员造成恶劣影响。需要营造良好的社会环境与和谐的医患关系，共同促成医生潜心为患者服务，推动医院按照社会期望的目标和方向来运行与发展。公立医院改革应在全社会努力构建公正的综合评价体系，改善医务人员的社会形象和地位，提高其职业幸福感和自豪感。
在深化医药卫生体制改革中.公立医院改革一直被认为是困难最多、牵扯最广、影响最大的一个改革领域，是决定新医改成败与否的关键因素。在过去的3年中，公立医院改革已经取得了阶段性的成果，但面临着严峻的问题和挑战，任重道远，而在接下来的几年里，从顶层设计上关注公立医院及其医务人员的合理诉求，在政策实施上取得其拥护和支持，结合医疗行业的发展规律，创造机会和条件引导其在改革中发挥主动性和创造力，不久的将来，我国的公立医院将跨入一个崭新的时代！
参考文献：
[1]代涛. 我国公立医院改革的进展与挑战[J]. 中国卫生政策研究， 2013， 6（8）： 1-7.
[2]何谦然， 邓大松， 李玉娇. 中国公立医院改革历程的公共政策评估[J]. 社会保障研究， 2014（1）： 3-12.
[3]方鹏骞，刘琴. 拓展、创新与深化：对我国公立医院治理与改革的思考[J].中国医院管理，2013，33（1）：1-3.
[4]朱丽丽，王晨，张建枢等. 公立医院改革中的舆论引导问题探讨[J].中华医院管理杂志，2013，29（2）：154
关键词：公立医院 改革 进展 挑战 展望
2015年安徽被确定为全国医改试点省份，自2015年4月1日启动综合医改试点，100家城市公立医院同步取消15%的药品加成，集中开展药品带量采购，同步调整医疗服务价格，在试点过程中，公立医院改革涉及环节多，是整个医改的难点，医改已渐入深水区，改革越来越复杂，难度亦越来越大。改革面临的深层次问题进一步凸显，具有广泛共识的改革路径尚未形成，改革政策的整体性、协调性、可持续性不强以及公立医院内在改革动力不足等挑战使得改革之路任重道远。本文对近三年来公立医院改革试点的主要进展和挑战进行梳理和分析，并提出相应的政策建议，以期为下一步推进公立医院改革提供参考。
一、公立医院改革面临的主要挑战
1.公立医院公益性质淡化，强化公立医院公益性任务艰巨。在我国现有医疗体系中，公立医院拥有最先进的检查设备，最优秀的医生队伍，始终处于优势地位，公立医院实施的所谓改革，都是在看病难、看病贵的社会背景下，改革范围和程度都难以触及根本。目前政府层面的改革措施多侧重于医疗行为、医疗费用的规范和控制，限制公立医院及医务人员的逐利行为，很少考虑到医院及医护人员的利益，很难得到医务人员的拥护，直接影响其参与改革的主动性和积极性。医改强调公立医院回归公益性，但缺乏科学的成本补偿机制和公益性评价量化指标的条件下，无法调动医务人员的工作积极性，即使增加医疗卫生的投入，也不可能把公立医院的一切费用给包下来，公立医院为了生存，势必要为自己利益考虑。我国公立医院改革的核心问题是各类公立医院的定位问题，需要通过系统性改革来解决。
2.医疗资源配置与机构布局不合理，公立医院超负荷运转。目前公立医院面临的一个共性问题是超负荷运转，在大型公立医院更加突出。病人需求快速增长，很多医生被迫超负荷接诊，延迟下班成常态，部分医技检查或治疗科室甚至实现了检查机器二十四小时运转。面对如此大量的医疗任务，医务人员精力有限，对科研和教学工作是心有余而力不足。从医院层面来看，超负荷运转使医务人员和医疗设备负担沉重，如果管理不善，将带来巨大的医疗风险，容易产生医疗事故。另一方面，病人对基层医疗机构的不信任，一些在基层医疗机构就可以解决的疾病非要到大型医院来检查，导致了大量医疗资源的浪费。此类问题若不能有效缓解，将直接影响公立医院对改革的信心。
3.医务人员劳动价值未能得以充分体现。长期以来，卫生服务价格体系与医务人员劳动的实际价值严重偏离，而工作压力和职业风险却在不断攀升，为了改变这种现状，公立医院改革把提高技术性劳务收入作为改革的重点领域，但医疗服务价格“虚低”的情况始终未能彻底改变，我省城市公立医院技术劳务收入占医疗收入的比重由2014年的21.12%到2015年的24.23%，到2016年的25.42%，可以看出，技术性劳务收入占医疗收入的比重越来越大，但仍不能完全体现医务人员的劳动价值。符合医疗行业特点的人事分配制度未完全建立，医务人员积极性未能充分调动。由于国家财力所限，短期内政府难以大幅度提高对公立医院的投入，补偿机制改革不能到位，人事制度、薪酬分配、激励机制改革缓慢，制度建设仍然不够完善。医务人员对公立医院改革了解有限，他们关注的主要是改革会对自己产生什么样的影响，自己的收入是否会因此而有所提高，未能明确改革给自己带来的利益时，对于参与改革的积极性自然不高。
4.医患关系紧张，医务人员积极性受到影响。当前缺乏相关法律的约束和保护，加上体制不完善和市场不规范，医务人员的职业环境并不乐观。工作强度大、职业风险高、医患关系紧张、社会评价不公正等因素使其承受着空前的职业压力。应该说医务人员队伍里也存在着极少部分低素质成员，但不能以偏概全，对医务人员存有偏见。由于体制弊端和市场不规范，导致社会和患者将矛盾尖端对准医疗机构和医务人员，特别是公立医院。医院和医务人员不被信任，医患关系日益紧张，冲突频发，严重影响医务人员积极性的发挥。医务人员作为高风险职业，不仅指科学意义上的，更是人身安全意义上的。患者缺乏对疾病的科学认识，受社会上一些负面舆论的影响，经常将病治不好或手术问题全部归结为医务人员失职，以至出现敲诈、打骂甚至杀害医务人员的惨痛现象。当前“医闹”问题非常普遍，医务人员的权益难以得到保障。试想当医务人员的安全都无法保障，又何谈优质服务呢？
二、推进公立医院改革取得突破的主要对策。
公立医院改革是否成功的标准应该归于两点，一是群众是否感到满意，二是医务人员是否感到幸福。广大医务人员身处医改第一线，是改革的具体执行者，医务人员的积极性是改革成功与否的重要因素。公立医院改革是医改最艰难、也是最重要的环节，必须切实考虑医务人员面临的实际困难和基本利益，充分调动其主动性和积极性，是改革能否取得实质突破的关键。
1.完善公立医院补偿机制。公立医院的补偿渠道应以医疗服务收费为主，补偿主体以医保为主，辅以财政支付。改革以药补医机制，合理调整医疗服务价格，是公立医院改革的重点。财政需落实对公立医院基本建设和大型设备购置、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等政府投入政策。强化公立医院公益性，政府加大财政补偿是必要条件，特别是要建立体现公立医院公益性的补偿管控机制。政府部门应正视医院提供服务过程中面临的实际困难，加大对医院和医务人员从事公益事业的政策和资金支持；积极关注公立医院自身发展面临的问题，引导公立医院主动进行内部管理、服务和运行机制的改革，提高运转效率，提振改革信心。同时加大医疗保险的覆盖范围，目前已基本实现城镇居民医保和新型农村合作医疗，大部分人群可以享受医疗保险，另使用医疗商业保险作为补充，切实地保障了患者的利益。必须通过建立科学的补偿机制，使公立医院能够在改革中获益，提高其主动参与改革的积极性。 2.優化医疗资源结构布局，以多种形式推动医疗资源整合。系统整合区域内不同层次医疗资源并实现优势互补将是一个重要的发展趋势。大型医院应发挥自己的资源优势，与其他医疗机构建立合作关系，有的大型医院与基层机构在签订双向转诊等合作协议的基础上，探索托管、院办院管等实体整合形式。医疗集团或医疗联合体是很多大型公立医院实行的新做法，不仅有利于大医院为基层医疗机构输入人才、技术、管理和培训，既提高了基层医疗机构的服务能力，增加了群众的信任，又建立了畅通的双向转诊渠道，大大缓解了公立医院在资源方面的压力，促进了病人的合理分流。只有实现有效的区域性资源整合和优化配置，公立医院才能将更多的精力回归到自身的战略定位中，将有限的优质资源更多地用于疑难重症病人诊疗和重大医学项目研究，提升核心竞争力，从而发挥好对医疗行业的引领和带动作用。
3.改革人事分配制度，调动医务人员积极性。当前公立医院改革的当务之急是关注医务人员的合理利益诉求，通过创新医疗机构人事和分配机制，充分体现不同岗位医务人员的劳动价值，要建立体现岗位绩效和服务价值的人事薪酬制度，一是创新编制备案制管理。根据规划床位等确定备案编制总量，落实备案编制，新进人员享有同等待遇。二是创新医院用人制度。由医院公开招聘，择优录取，落实用人自主权。三是创新薪酬绩效制度。按服务质量数量、药占比、耗占比，医保控费等要求，设定绩效考核指标，完善收入分配机制。部分公立医院以绩效工资制度为重点进行分配制度改革，充分调动医务人员的积极性，实际操作过程中对临床一线及重点学科有所倾斜，将职工的工作表现与建立的标准相对照，客观公正的对职工进行定期绩效考核，减少主观因素对绩效工资发放的影响，绩效考核标准要保持相对稳定，在实施过程中适时修订，从而使绩效管理考核更加科学规范。充分尊重医务人员的劳动价值，建立能够充分体现医务人员技术劳动价值的人事和收入分配制度，合理提高医务人员的收入水平。当前的重点是建立公立医院收入分配的新制度，将医务人员的收入与其付出和地位相匹配，充分调动医务人员的积极性，从而提升医院的服务质量。
4.给医务人员一个公正的职业环境。针对当前医患关系紧张的突出问题，医疗行政部门应尽快完善医疗领域的相关规范和法制建设。对于不法的医疗行为要予以惩戒，同时也要保障合理的医疗行为，维护医务人员的职业权利和人身安全，构建良好的舆论环境。特别是媒体，要理性报道涉医事件，不能凭借自己的主观印象下结论，第一，坚守媒体起码的职业操守。不要一味对医务人员存在偏见和误解，增进公众理解与信任。第二，媒体在揭露黑暗面同时，不要以偏概全，毕竟这些是极个别现象。积极营造尊重医师劳动和人格，对恶意破坏医疗秩序的要予以谴责。第三，建立涉医媒体的监督制度。新闻工作者不具备相关法律知识，又没有医学常识，容易以感情代替法律和事实，以主观臆测代替客观事实。又没有人员对其进行追究责任，对医务人员造成恶劣影响。需要营造良好的社会环境与和谐的医患关系，共同促成医生潜心为患者服务，推动医院按照社会期望的目标和方向来运行与发展。公立医院改革应在全社会努力构建公正的综合评价体系，改善医务人员的社会形象和地位，提高其职业幸福感和自豪感。
在深化医药卫生体制改革中.公立医院改革一直被认为是困难最多、牵扯最广、影响最大的一个改革领域，是决定新医改成败与否的关键因素。在过去的3年中，公立医院改革已经取得了阶段性的成果，但面临着严峻的问题和挑战，任重道远，而在接下来的几年里，从顶层设计上关注公立医院及其医务人员的合理诉求，在政策实施上取得其拥护和支持，结合医疗行业的发展规律，创造机会和条件引导其在改革中发挥主动性和创造力，不久的将来，我国的公立医院将跨入一个崭新的时代！
参考文献：
[1]代涛. 我国公立医院改革的进展与挑战[J]. 中国卫生政策研究， 2013， 6（8）： 1-7.
[2]何谦然， 邓大松， 李玉娇. 中国公立医院改革历程的公共政策评估[J]. 社会保障研究， 2014（1）： 3-12.
[3]方鹏骞，刘琴. 拓展、创新与深化：对我国公立医院治理与改革的思考[J].中国医院管理，2013，33（1）：1-3.
[4]朱丽丽，王晨，张建枢等. 公立医院改革中的舆论引导问题探讨[J].中华医院管理杂志，2013，29（2）：154