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喉结核是呼吸系统结核病中最常见的肺外结核,也是目前喉部发病率最高的肉芽肿性疾病之一。近年来该病发病率有上升趋势,且其临床特征较过去发生很大改变,临床上易被漏诊、误诊。为了提高喉结核病的诊断水平,减少临床误诊误治。现将我院1995年1月至2008年10月在门诊诊治且经病理确诊喉结核病12例进行临床资料回顾性分析,提高对本病的认识。
1临床资料
1.1一般资料
本组12例,男7例,女5例;年龄21岁～62岁,平均35.8岁。误诊时间:最短20天,最长5个月。
1.2临床资料
表现为声音嘶哑 12例(100%);咳嗽4例(33.3%)、咳痰5例(41.7%);咯血4例(33.3%);吞咽痛2例(16.7%),发热1例(8.3 %);盗汗、乏力2例(16.7%);消瘦2例(16.7%),咽痒3例(25%);颈淋巴结肿大者2例(16.7%)。
1.3辅助资料
血常规:白细胞〉10x109/L7例,白细胞〈10x109/L5例;胸部X线检查示:肺纹理增粗2例;有活动性肺结核5例,其中粟粒型肺结核2例、继发型3例;有陈旧性肺结核3例,呈钙化表现;有慢性支气管炎2例,血沉〈15mm/h 7例;其中血沉〉20mm/h 5例,其中血沉〉50mm/h2例;PPD检查8例阴性,PPD检查3例+,1例++;12例均未找到抗酸杆菌。
1.4喉镜下检查
12例均经间接喉镜下检查表现:局部病变苍白充血、水肿、表面粗糙,糜烂及肉芽样、结节样或息肉样增生。其中浸润水肿型4例,溃疡型2例,增生型6例。病变部位在会厌2例,左声带3例,右声带4例,双侧声带2例,声门下1例。
1.5病理检查
12例均经病理活检确诊,其镜下病理的主要改变为:多数病例以上皮样增生、结核小结改变为主,少数以渗出性改变或干酪样坏死为主。
1.6误诊情况
本组5例误诊为急性咽喉炎,3例误诊声带息肉,2例误诊为急性会厌炎,2例误诊为喉癌。
1.7治疗及转归
本组12例确诊后全部病例转入我院结核科行系统性抗结核治疗,异烟肼0.3g、利福平0.45g清晨口服,吡嗪酰胺1.5g口服,乙胺丁醇0.75g口服,均每天1次,2～3月后停用吡嗪酰胺和乙胺丁醇,疗程一年。全部病例采用局部治疗相结合方法, 局部治疗采用复方液超声雾化(0.9%生理盐水 5ml+异烟肼注射液+地塞米松),全部病例采用全程督导管理方式。转归:全部病例均采用上述抗结核方案治疗。1～2个月后所有患者的症状明显改善。随诊6个月～12个月12例患者的病变痊愈,
2讨论
结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病,可侵及许多脏器,喉部受累即形成喉结核。20世纪早期喉结核是喉部最常见的疾病[1],在抗结核药物出现以前其死亡率高达70%。自上世纪50年代以来随着抗痨药物的应用、预防措施的加强及生活卫生条件的改善,结核病的发病率逐渐下降,喉结核已经相当少见。但近年来结核病的发病率在世界范围内呈上升趋势,但随着结核病发病率的上升喉结核的发病率可能也在上升[2]。
喉结核发病多与肺结核有关,本组有10例继发于肺结核,与郭镇平等文献报告只有13.46%合并有肺结核,与本组存在较大差异。部分病例待肺结核静止或痊愈之后才出现喉部病变,这可能与机体抵抗力下降、已静止的结核灶转为活动或再感染有关。本组资料显示:①全身症状多较轻或不明显,以局部表现为主,如声音嘶哑、吞咽痛及咽痛等,没有明显发热、盗汗及消瘦等典型结核中毒症状,本文与文献报道喉结核的全身症状发生率下降[3]基本相符。②以急性会厌炎、喉炎为首发表现病例最为多见。③实验室等辅助检查缺乏特异性。
从本组误诊情况来分析,主要存在的原因:①医务人员对喉结核疾病认识不足,诊断思维狭窄:因为喉结核的早期症状为喉部不适、刺激、灼热、干燥感,发音疲乏,与急性咽喉炎极为相似,大多数患者发病时出现喉部症状,而肺结核等原发灶多数症状较轻,不易引起临床医生重视,常误诊为慢性咽喉炎、急性会厌炎、声带息肉等疾病,其中2例患者因声音嘶哑伴颈部淋巴结肿大而考虑喉癌。②临床表现不典型:临床特点类似急性细菌感染,而使用丁胺卡那等氨基糖甘类、喹诺酮类抗生素,使用后有一定效果而未对疾病作进一步认真分析而导致误诊。③对实验室等相关检查未作综合认真分析:本组资料显示,结核菌素阳性率低下(33.3%),红细胞沉降率升高达41.6%,以及无1例痰找到抗酸杆菌,这可能由于临床医生使用激素,干扰机体免疫反应,使PPD试验阳性率低下。还有患者呼吸道症状不明显和留痰方式不正确等原因影响痰检率。故临床医生不要片面相信实验室等检查结果,应仔细询问病史,综合分析病情,以免误诊。
根据以上特点,为了减少喉结核误诊误治,笔者提出几点建议:①耳鼻咽喉科及肺结核科医师应加强结核病专业知识学习,扩大知识面,提高对喉结核警惕性。②对于有声音嘶哑、咽痛等喉部症状,应详细了解病史,如既往有肺结核者,应考虑到喉结核可能,及时作相关检查。③对可疑喉结核的病例,应尽早进行活体组织病理检查,此乃是确诊喉结核的主要手段和最有效的方法。④有些病例经胸片发现有活动性肺结核,喉部也有典型体征,虽病理检查一时难以确诊,可以积极抗结核下观察,以免延误病情〕。[3]
参考文献
[1] 白玉萍、刘洪刚.喉结核的研究现状.国际耳鼻咽喉头颈外科杂志[J],2006,30(5):309-310.
[2] Ramadan HH,Tarazj AK,Baroudy FM. Larynged tuberoulosis:presentation of16 cases and review of the literature[M].Jotolaryngol,1993.22:39-41.
[3] Chumakov FI,Lukianova M A.On aspects of laryngcal tuberculosis[J].Vestn Otorinolaringol,1999.6:40-42.
1临床资料
1.1一般资料
本组12例,男7例,女5例;年龄21岁～62岁,平均35.8岁。误诊时间:最短20天,最长5个月。
1.2临床资料
表现为声音嘶哑 12例(100%);咳嗽4例(33.3%)、咳痰5例(41.7%);咯血4例(33.3%);吞咽痛2例(16.7%),发热1例(8.3 %);盗汗、乏力2例(16.7%);消瘦2例(16.7%),咽痒3例(25%);颈淋巴结肿大者2例(16.7%)。
1.3辅助资料
血常规:白细胞〉10x109/L7例,白细胞〈10x109/L5例;胸部X线检查示:肺纹理增粗2例;有活动性肺结核5例,其中粟粒型肺结核2例、继发型3例;有陈旧性肺结核3例,呈钙化表现;有慢性支气管炎2例,血沉〈15mm/h 7例;其中血沉〉20mm/h 5例,其中血沉〉50mm/h2例;PPD检查8例阴性,PPD检查3例+,1例++;12例均未找到抗酸杆菌。
1.4喉镜下检查
12例均经间接喉镜下检查表现:局部病变苍白充血、水肿、表面粗糙,糜烂及肉芽样、结节样或息肉样增生。其中浸润水肿型4例,溃疡型2例,增生型6例。病变部位在会厌2例,左声带3例,右声带4例,双侧声带2例,声门下1例。
1.5病理检查
12例均经病理活检确诊,其镜下病理的主要改变为:多数病例以上皮样增生、结核小结改变为主,少数以渗出性改变或干酪样坏死为主。
1.6误诊情况
本组5例误诊为急性咽喉炎,3例误诊声带息肉,2例误诊为急性会厌炎,2例误诊为喉癌。
1.7治疗及转归
本组12例确诊后全部病例转入我院结核科行系统性抗结核治疗,异烟肼0.3g、利福平0.45g清晨口服,吡嗪酰胺1.5g口服,乙胺丁醇0.75g口服,均每天1次,2～3月后停用吡嗪酰胺和乙胺丁醇,疗程一年。全部病例采用局部治疗相结合方法, 局部治疗采用复方液超声雾化(0.9%生理盐水 5ml+异烟肼注射液+地塞米松),全部病例采用全程督导管理方式。转归:全部病例均采用上述抗结核方案治疗。1～2个月后所有患者的症状明显改善。随诊6个月～12个月12例患者的病变痊愈,
2讨论
结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病,可侵及许多脏器,喉部受累即形成喉结核。20世纪早期喉结核是喉部最常见的疾病[1],在抗结核药物出现以前其死亡率高达70%。自上世纪50年代以来随着抗痨药物的应用、预防措施的加强及生活卫生条件的改善,结核病的发病率逐渐下降,喉结核已经相当少见。但近年来结核病的发病率在世界范围内呈上升趋势,但随着结核病发病率的上升喉结核的发病率可能也在上升[2]。
喉结核发病多与肺结核有关,本组有10例继发于肺结核,与郭镇平等文献报告只有13.46%合并有肺结核,与本组存在较大差异。部分病例待肺结核静止或痊愈之后才出现喉部病变,这可能与机体抵抗力下降、已静止的结核灶转为活动或再感染有关。本组资料显示:①全身症状多较轻或不明显,以局部表现为主,如声音嘶哑、吞咽痛及咽痛等,没有明显发热、盗汗及消瘦等典型结核中毒症状,本文与文献报道喉结核的全身症状发生率下降[3]基本相符。②以急性会厌炎、喉炎为首发表现病例最为多见。③实验室等辅助检查缺乏特异性。
从本组误诊情况来分析,主要存在的原因:①医务人员对喉结核疾病认识不足,诊断思维狭窄:因为喉结核的早期症状为喉部不适、刺激、灼热、干燥感,发音疲乏,与急性咽喉炎极为相似,大多数患者发病时出现喉部症状,而肺结核等原发灶多数症状较轻,不易引起临床医生重视,常误诊为慢性咽喉炎、急性会厌炎、声带息肉等疾病,其中2例患者因声音嘶哑伴颈部淋巴结肿大而考虑喉癌。②临床表现不典型:临床特点类似急性细菌感染,而使用丁胺卡那等氨基糖甘类、喹诺酮类抗生素,使用后有一定效果而未对疾病作进一步认真分析而导致误诊。③对实验室等相关检查未作综合认真分析:本组资料显示,结核菌素阳性率低下(33.3%),红细胞沉降率升高达41.6%,以及无1例痰找到抗酸杆菌,这可能由于临床医生使用激素,干扰机体免疫反应,使PPD试验阳性率低下。还有患者呼吸道症状不明显和留痰方式不正确等原因影响痰检率。故临床医生不要片面相信实验室等检查结果,应仔细询问病史,综合分析病情,以免误诊。
根据以上特点,为了减少喉结核误诊误治,笔者提出几点建议:①耳鼻咽喉科及肺结核科医师应加强结核病专业知识学习,扩大知识面,提高对喉结核警惕性。②对于有声音嘶哑、咽痛等喉部症状,应详细了解病史,如既往有肺结核者,应考虑到喉结核可能,及时作相关检查。③对可疑喉结核的病例,应尽早进行活体组织病理检查,此乃是确诊喉结核的主要手段和最有效的方法。④有些病例经胸片发现有活动性肺结核,喉部也有典型体征,虽病理检查一时难以确诊,可以积极抗结核下观察,以免延误病情〕。[3]
参考文献
[1] 白玉萍、刘洪刚.喉结核的研究现状.国际耳鼻咽喉头颈外科杂志[J],2006,30(5):309-310.
[2] Ramadan HH,Tarazj AK,Baroudy FM. Larynged tuberoulosis:presentation of16 cases and review of the literature[M].Jotolaryngol,1993.22:39-41.
[3] Chumakov FI,Lukianova M A.On aspects of laryngcal tuberculosis[J].Vestn Otorinolaringol,1999.6:40-42.