复杂性髋臼骨折46例临床诊治分析

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  【摘 要】髋臼骨折后导致的关节面不平整将导致载荷传导紊乱,应力分布异常,进而造成关节软骨的退变以致于创伤性关节炎的发生,因此对髋臼骨折的治疗,应该同其他关节内骨折的治疗原则一样,尽可能做到解剖复位。手术时间髋臼骨折一般不行急诊手术,以伤后3-7d手术为最佳,因为此时病人的病情已稳定,骨盆内损伤的创面出血已停止,手术时出血少。此外可利用此段时间行充分的术前准备,了解骨折移位程度,改善患者全身情况。充分的术前准备是手术成功的关键因素之一。
  【关键词】髋臼骨折;切开复位;联合入路
  【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484(2013)09—0606—02
  髋臼骨折后导致的关节面不平整将导致载荷传导紊乱,应力分布异常,进而造成关节软骨的退变以致于创伤性关节炎的发生,因此对髋臼骨折的治疗,应该同其他关节内骨折的治疗原则一样,尽可能做到解剖复位。近年随着诊断水平提高,以及对保守治疗的诸多并发症的认识,越来越多学者均主张早期手术内固定。我院近年来对46例髋臼骨折病例,进行前后联合切口手术复位内固定治疗,取得良好的效果,现报告如下。
  1 临床资料:
  选择2009年3月-2013年4月间我院骨科病房收治的46例髋臼骨折病例资料,男39例,女7例,年龄21-43岁,其中高处坠落18例,车祸28例,所有脱位均行急诊复位,并给予胫骨结节牵引。并且符合下列手术指正:骨折移位>3mm;合并股骨头脱位或半脱位;关节内有游离骨块;CT片示后壁骨折缺损>40%;移位骨折累及臼项;无骨质疏松症。
  2 手术治疗:
  切口选择经前路髂腹股沟入路和后路KocherLangenbeck(KL)联合切口,按一定顺序将骨折复位后用3.5 mm骨盆重建接骨板前后双柱予以固定,术中C型臂X线机透视见骨折复位固定好后结束手术,术中可以根据手术需要随时改变患者的体位,以便显露和复位,同侧下肢消毒后,从足至膝部用无菌单包裹,允许下肢自由活动。术后于手术侧髂窝、耻骨联合后间隙、髋关节后方三处分别放置引流管引流。术后48 h拔除引流管,根据患者固定的稳定情况及术后恢复情况可早期用CPM锻炼下肢,防止下肢深静脉血栓形成,直到患肢能主动活动为止。
  3 结果:
  术后随访6个月至20个月,表现按Matta标准评估[1]:入选的46例患者,髋关节功能优率达到88%,良8%,可4%,优良率96%。未发生急性感染、深静脉血栓形成、医源性神經损伤等并发症。
  4 讨论
  因为髋臼骨折多因为严重暴力所致,常常会合并其他部位、系统损伤。除髋臼骨折局部出血静止需要一定的时间外,患者严重创伤后全身状况的稳定也需要时间。但是,由于髋臼主要为松质骨,骨折周围血供丰富,伤后骨折端容易长骨痂,加上局部肌肉韧带的挛缩等会影响骨折复位。本组患者均为累及髋臼双柱的有移位的复杂髋臼骨折,这类髋臼骨折常常骨折局部创伤重,移位明显且复杂,骨折不稳定,加上髋臼本来解剖位置较深,解剖结构复杂,所以本组患者在一个切口中不能完整的显露骨折,也难以对骨折进行解剖复位,因此,本组患者均选用前后联合入路。前路选用髂腹股沟入路,此入路可完全显露前壁、前柱,后路选用KocherLangenbeck(KL)入路,此入路可显露后柱、后壁。对于髋臼顶骨折粉碎、移位明显者,复位固定时可以在KL入路中做股骨大转子截骨后部分剥离臀中、小肌,来达到显露目的。
  骨折手术入路与内固定三维CT弥补了X线平片不能对髋臼骨折做准确的解剖学诊断的不足,能显示骨折髋臼完整面貌,准确进行髋臼骨折分型,对手术入路及内固定的选择有指导意义。手术入路的选择:对于前柱、前壁骨折采用髂腹股沟入路,此入路的优点是:手术瘢痕小且美观,臀肌不剥离,术后功能恢复快,异位骨化形成少,关节活动满意,但此入路解剖复杂,要防止损伤血管神经。对于后柱后壁骨折,用Kocher-Langenbeck入路能很好显露,此入路解剖相对简单,需保护好坐骨神经。对于较复杂横型或双柱骨折可采用前、后联合切口,后方采用Kocher-Langenbeck切口,前方采用较短的髂股切口以显露方形区和耻骨上支,手术时间和失血与扩大的髂股切口相似,但损伤较小,异位骨化发生率较低。髋臼骨折手术复位内固定治疗的方法很多,切开复位克氏针、螺丝钉、重建钢板、经皮螺钉固定髋臼骨折。重建钢板的疗效已得到公认,其在髋臼骨折治疗中的优点有可抵抗剪力,稳定性高,重建钢板可塑性强,可充分预弯来适应髋臼部位的特殊形态,术后钢板松动、断裂发生率低,复位满意,固定牢靠。早期可进行CPM功能锻炼。克氏针固定具有操作方便,便于调整,初期固定牢固的优点,但是由于它杆臂光滑,可能发生滑动移位,从而造成固定失败或者克氏针滑入体内的问题,因此克氏针仅适于术中临时固定骨折块。手术时间髋臼骨折一般不行急诊手术,以伤后3-7d手术为最佳,因为此时病人的病情已稳定,骨盆内损伤的创面出血已停止,手术时出血少。此外可利用此段时间行充分的术前准备,了解骨折移位程度,改善患者全身情况。充分的术前准备是手术成功的关键因素之一。手术的时间最迟不宜>3w,因为此时手术中的出血多,复位困难,直接影响手术的疗效。
  患者多因生活不能自理,对骨折治疗的预后担忧等,心理负荷过重,出现心理问题。医护人应积极主动地关心安慰,清除焦虑、恐惧的心理问题,使他们认识到手术的重要性,增强患者对手术治疗的信心,使其主动积极配合治疗,并使其在整个治疗和康复过程中保持最佳心理状态。保持正确体位及有效牵引对复合型髋臼骨折,特别合并股骨头脱位者,均应术前行股骨髁上牵引,这样可缓解疼痛,同时减少股骨头对骨折块的接触与挤压,有利于手术复位。同时保持伤肢正确的功能位置,伤肢应稍外展,取中立位,观察牵引装置是否持续有效,牵引针眼每天用75%酒精消毒2次,以防感染。
  参考文献:
  [1] D′Aubigne RM,Postel M.Functional results of hip arthroplasty with acrylic prothesis[J].J Bone Joint Surg(Am),1954,36(3):451455.
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