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【摘要】目的 探讨阴道分娩时造成会阴三度裂伤的原因。会阴深度裂伤将带给产妇身体和心理上的伤害，如治疗和护理不当，还会影响生活质量。所以在临床助产工作中，理论与临床相结合。方法 总结以下助产方法和护理，用以预防会阴三度裂伤，作为工作指导，以寻找预防措施。结果 可分为与会阴切开的关系与助产方法两大类。结论 正确处理产程及时规范的接生，加强预防措施可避免会阴三度裂伤。
关键词： 会阴三度裂伤 预防 助产方法 护理
中图分类号：R323.6 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）06-0099-03
会阴三度裂伤，是经阴道分娩的严重并发症，发生率0.6%—2%，多发于初产妇，主要为胎儿娩出过快，产妇用力不当，会阴来不及扩张，产程过长受压变性；会阴发育差，会阴过长、过厚、过脆，过于坚韧，炎症，水肿，陈旧性疤痕；胎儿过大胎位不正，骨盆出口横径狭小，胎儿需充分利用骨盆出口后三角区娩出，使会阴过度伸展又未作会阴侧切而发生破裂；以及产妇耻骨弓低，耻骨弓角度小于90度；接产技术不佳，会阴保护不当等因素。通过对2009年50例产妇的分娩经过进行分析总结。
1 临床资料
30例为初产妇，20例为经产妇；孕周38-40周39例，40周以上11例。新生儿体重3500克以下36例，体重3500克以上的14例。
2 措施
2.1 预防
认为正确的接产技术和发生裂伤时，如及时缝合并积极抗感染治疗，多可降低患病率；采用正确的助产方法，做好预防工作；严密观察产程，应于妊娠早期了解软产道有无异常；会阴水肿，弹性差，第一胎会阴紧张的产妇分娩时应作预防性会阴侧切手术，产后即可修补会阴裂口，避免伤口感染，影响愈合。一般不做会阴直切，因可随着胎儿的娩出，切口易延长到肛门，应有高年资医师在会阴体较长，胎儿较小时进行；第二胎会阴陈旧性裂伤，可放宽剖宫产手术指征。
2.2 助产方法
临床第二产程，从宫口开全到胎儿娩出的一段时间，初产妇平均1-2小时；经产妇15分钟-1小时。第二产程的临床经过，此期开始，胎膜多自然破裂倘胎膜迟迟不破，可行人工破膜。破膜后，子宫收缩稍停，产妇略感舒适。继之，子宫收缩较第一产程增强，间歇时间更短。胎儿先露部继续下降，由子宫进入阴道。宫缩时，由于先露部压迫宫底组织，产妇发生反射性排便感，促使产妇运用腹压向下屏气用力。每次宫缩时，可屏气2-3次，每次屏气可迫使胎儿逐渐下降。随着产程的进展，会阴逐渐膨隆，阴唇渐张开，肛门开始松弛。当宫缩时，可见胎头出现于阴裂处。阴裂处露出的胎头部分，先呈长椭圆形，以后逐渐变为圆形，且露出部愈来愈大，宫缩间歇时，由于肛提肌的收缩，使胎头又回缩，这种现象称胎头拨露。当胎儿双顶径通过骨盆出口后，即不再缩回，称着冠。胎头着冠后继续进展，此时，会阴部极度紧张，如伸展过度则甚易破裂。继之，胎头枕骨部于耻骨下露出，并以耻骨下缘为支点进行仰伸娩出，娩出的胎头进行外旋转，然后，前肩、后肩、躯干很快沿骨盆轴方向娩出。
第二产程的处理：产妇取仰卧位，两腿屈曲分开，接生者站在右侧。为了尽量避免会阴裂伤，接生时需取得产妇合作，注意保护会阴，扩张阴道辅以会阴按摩保护会阴：宫口开全后，胎头双顶径位于坐骨棘下2.0厘米，胎头将拨露时，右手中食两指并拢压于阴道后壁中央，左手同时轻按胎头枕骨部，帮助俯屈，保护阴道前壁，当宫缩时，顺两侧处女膜缘缓缓地向外弧形扩张，用力要均等，以处女膜缘不破裂为度。宫缩间歇时，用一10cmx8cm大小，10-12层厚的干纱布软垫，置于阴道口与肛门之间的会阴处，顺时针方向轻轻按摩，不但可以扩张阴道后壁，还可弧形扩张阴道两侧壁。会阴按摩有助于改善局部组织的血液循环，促进会阴水肿的吸收，尤其是外阴已有水肿，产妇肥胖，软产道组织较厚者，经会阴按摩获得良好效果。胎儿着冠时，协助胎儿俯屈，以胎头最小径线逐渐通过阴道口，防止胎头娩出过猛过快，应在适当控制下，使胎儿在阵缩间歇时，徐徐娩出。接生者将右臂肘部支在产床上，右手拇指与其它四指分开，用手掌抵住会阴。当产妇用力时，以左手持纱布轻压胎头枕部，协助胎头俯屈，保持胎头以枕下前囟径通过阴道口。当枕骨从耻骨弓下露出后，右手仍需抵住会阴，左手不再抵压儿头‘。宫缩时，嘱产妇不要用力，张口做短促呼吸。当宫缩间歇期，让产妇稍加腹压，根据胎头娩出力的大小，以左手帮助胎头仰伸或稍加控制，使胎头慢慢娩出。胎头娩出后，右手仍保护会阴，先以左手擦净胎儿口鼻内粘液及羊水，待胎头外旋转后，以左手轻轻向下牵引儿头以助前肩娩出，再上提儿头，使其后肩从会阴前缘慢慢娩出，待双肩都娩出，可松开保护会阴的手，以双手扶持使胎身及下肢由侧屈姿势娩出。
会阴水肿，必要时常规消毒下抽水，会阴过紧，会阴体过高，胎儿过大，外阴坚韧，有瘢痕；胎儿宫内窘迫需迅速娩出者；重度妊高症，妊娠合并症，须缩短第二产程者；胎头在阴道口停滞时间超过1小时以上者；初产妇臀位分娩，使用产钳术、胎头吸引术助产者；早产时，为预防新生儿颅内出血，可行会阴侧切术。自然分娩时，估计在切开后5-10分钟内，胎儿可娩出。手术产时，在准备工作完毕，对产道和胎儿情况完全查明后，进行切开。患者阴部神经阻滞麻醉后，术者将左手食中二指伸入阴道稍分开，插入先露与阴道壁之间，右手将剪刀张开，一叶置于阴道外，一叶沿食中二指间伸入阴道，切口起点在阴道口5点钟处，切线与垂直线成45度角，剪刀应与皮肤垂直，待阵缩会阴绷紧时，一次全层剪开。会阴高度膨隆时，切口角度应略大于45度。长度3-5cm。剪开后，可用纱布压迫止血，有小动脉出血者，应予缝扎。分娩结束后，将系带纱布一块塞入阴道内，暂时阻止血流，使手术野暴露清楚。用中号圆针，0号肠线，间断缝合会阴粘膜，自切口顶端稍上方开始，直至处女膜外。队和蒸汽，恢复原解剖关系，继之间断缝合肌层，严密止血，不留死腔，但缝合不宜过紧。如皮下组织过厚，可间断缝合。最后，用三角针细丝线缝合皮肤。缝合中，注意使缝线松紧适宜，过紧可致水肿，影响愈合。缝合完毕，取出阴道内纱布，常规进行肛诊检查，如发现肠线穿透直肠粘膜，应拆掉重缝，以免日后形成阴道直肠瘘。术后保持会阴部清洁干燥，每日外阴消毒一次，红外线照射，第5天拆线。
会阴发生裂伤后，必须及早缝合，认真消毒，注意无菌操作。胎儿胎盘娩出后，检查会阴部破裂的程度，三度裂伤伤及肛门括约肌甚至直肠壁，肛门失去原来的外形，手指伸入肛门嘱产妇缩肛，手指无紧缩感，直肠壁损伤甚至与肛门相通。先用小圆针修补直肠壁，肠线修补阴道壁，缝合筋膜覆盖肠壁创口，用粗肠线8字缝合肛门括约肌，自皮肤粗丝线加固一针，其余同会阴侧切缝合。
陈旧性裂伤的修补：术前准备充分，积极治疗阴道炎，甲硝唑阴道冲洗及上药，每日一次，1:5000高锰酸钾坐浴每日2次，常规心肝肾检查正常，手术前夜及当天作清洁灌肠。手术方法：选择连续硬膜外麻醉，取膀胱截石位，严格消毒外阴阴道及肛门，充分暴露直肠粘膜会阴及周围区域，分离裂口边缘的直肠前壁阴道粘膜至裂口边缘2-3cm，修剪直肠前壁及阴道后壁裂口边缘的瘢痕组织后，用肠线间断缝合直肠前壁至齿状线处。以两把鼠齿钳分别在肛门括约肌断裂处钳夹断端，向中央牵引，合并成环形，证实无误后，用7号丝线对两侧括约肌断端作8字缝合，皮肤皱襞紧缩成轮状，间断缝合肛提肌2针。剪去多余阴道粘膜，肠线缝合阴道粘膜、会阴皮下组织形成新的会阴体。
3 护理
3.1 临床护理
（1）术后卧床休息，侧卧位，避免阴道流血浸泡伤口，减少伤口水肿感染的机会，以利于伤口尽快愈合。（2）无渣半流质3天，5日内不大便，以免污染伤口，影响愈合。（3）保持会阴清洁，每天定时冲洗外阴伤口表面，每次排便后擦洗伤口，防止感染。(4)使用抗感染药物。（5）可服复方樟脑酊2ml,，1日3次，共3天，以延缓排便。于第五日开始，每日服缓泻剂，至排出软便为止。（6）第七天拆除缝线。
3.2 心理护理：
（1）听取病人叙述，给予心理支持。（2）传授产妇一些放松法参与照料婴儿，多与产妇沟通，分散注意力。（3）医护人员为产妇诊疗护理过程中，以精湛的技术水平，高度的责任心和同情心及良好的服务态度，赢得产妇及家属的信任感，增强其战胜疼痛的信心。（4）保持环境清洁通风，保持床单清洁干燥。
会阴三度裂伤常发生在胎头娩出时，助产者感觉到会阴部有撕裂感，后娩出胎体无阻力，无会阴弹性收缩感，可见肛门、直肠外翻和会阴相通。
4 结果
3例一度会阴裂伤，2例二度裂伤，初产妇4例，经产妇1例，胎儿体重均为3500克以上，孕周38-40周1例，40周以上4例，二度裂伤的2例第二产程较短，胎头娩出过快。
5 讨论
（1）通过学习与临床相结合，不断总结经验，减少三度裂伤的发生率。（2）结果：临床中正确观察产程，指导使用腹压，科学合理的助产技术，可预防会阴三度裂伤。因技术问题发生会阴三度裂伤，主要是没有及时发现和正确修补，导致会阴陈旧性裂伤，肛瘘等。
参考文献
[1] 王淑贞.实用妇产科学[M]. 北京： 人民卫生出版社， 1992,8.
[2] 马凤英,何永杰.阴道分娩三度裂伤临床分析[J].齐齐哈尔医学院学报 ,2005.10:11.
[3] 李素云，石艳丽.阴道会阴三度裂伤的原因分析[J].基层医学论坛,B版 2006，10（7）.
关键词： 会阴三度裂伤 预防 助产方法 护理
中图分类号：R323.6 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）06-0099-03
会阴三度裂伤，是经阴道分娩的严重并发症，发生率0.6%—2%，多发于初产妇，主要为胎儿娩出过快，产妇用力不当，会阴来不及扩张，产程过长受压变性；会阴发育差，会阴过长、过厚、过脆，过于坚韧，炎症，水肿，陈旧性疤痕；胎儿过大胎位不正，骨盆出口横径狭小，胎儿需充分利用骨盆出口后三角区娩出，使会阴过度伸展又未作会阴侧切而发生破裂；以及产妇耻骨弓低，耻骨弓角度小于90度；接产技术不佳，会阴保护不当等因素。通过对2009年50例产妇的分娩经过进行分析总结。
1 临床资料
30例为初产妇，20例为经产妇；孕周38-40周39例，40周以上11例。新生儿体重3500克以下36例，体重3500克以上的14例。
2 措施
2.1 预防
认为正确的接产技术和发生裂伤时，如及时缝合并积极抗感染治疗，多可降低患病率；采用正确的助产方法，做好预防工作；严密观察产程，应于妊娠早期了解软产道有无异常；会阴水肿，弹性差，第一胎会阴紧张的产妇分娩时应作预防性会阴侧切手术，产后即可修补会阴裂口，避免伤口感染，影响愈合。一般不做会阴直切，因可随着胎儿的娩出，切口易延长到肛门，应有高年资医师在会阴体较长，胎儿较小时进行；第二胎会阴陈旧性裂伤，可放宽剖宫产手术指征。
2.2 助产方法
临床第二产程，从宫口开全到胎儿娩出的一段时间，初产妇平均1-2小时；经产妇15分钟-1小时。第二产程的临床经过，此期开始，胎膜多自然破裂倘胎膜迟迟不破，可行人工破膜。破膜后，子宫收缩稍停，产妇略感舒适。继之，子宫收缩较第一产程增强，间歇时间更短。胎儿先露部继续下降，由子宫进入阴道。宫缩时，由于先露部压迫宫底组织，产妇发生反射性排便感，促使产妇运用腹压向下屏气用力。每次宫缩时，可屏气2-3次，每次屏气可迫使胎儿逐渐下降。随着产程的进展，会阴逐渐膨隆，阴唇渐张开，肛门开始松弛。当宫缩时，可见胎头出现于阴裂处。阴裂处露出的胎头部分，先呈长椭圆形，以后逐渐变为圆形，且露出部愈来愈大，宫缩间歇时，由于肛提肌的收缩，使胎头又回缩，这种现象称胎头拨露。当胎儿双顶径通过骨盆出口后，即不再缩回，称着冠。胎头着冠后继续进展，此时，会阴部极度紧张，如伸展过度则甚易破裂。继之，胎头枕骨部于耻骨下露出，并以耻骨下缘为支点进行仰伸娩出，娩出的胎头进行外旋转，然后，前肩、后肩、躯干很快沿骨盆轴方向娩出。
第二产程的处理：产妇取仰卧位，两腿屈曲分开，接生者站在右侧。为了尽量避免会阴裂伤，接生时需取得产妇合作，注意保护会阴，扩张阴道辅以会阴按摩保护会阴：宫口开全后，胎头双顶径位于坐骨棘下2.0厘米，胎头将拨露时，右手中食两指并拢压于阴道后壁中央，左手同时轻按胎头枕骨部，帮助俯屈，保护阴道前壁，当宫缩时，顺两侧处女膜缘缓缓地向外弧形扩张，用力要均等，以处女膜缘不破裂为度。宫缩间歇时，用一10cmx8cm大小，10-12层厚的干纱布软垫，置于阴道口与肛门之间的会阴处，顺时针方向轻轻按摩，不但可以扩张阴道后壁，还可弧形扩张阴道两侧壁。会阴按摩有助于改善局部组织的血液循环，促进会阴水肿的吸收，尤其是外阴已有水肿，产妇肥胖，软产道组织较厚者，经会阴按摩获得良好效果。胎儿着冠时，协助胎儿俯屈，以胎头最小径线逐渐通过阴道口，防止胎头娩出过猛过快，应在适当控制下，使胎儿在阵缩间歇时，徐徐娩出。接生者将右臂肘部支在产床上，右手拇指与其它四指分开，用手掌抵住会阴。当产妇用力时，以左手持纱布轻压胎头枕部，协助胎头俯屈，保持胎头以枕下前囟径通过阴道口。当枕骨从耻骨弓下露出后，右手仍需抵住会阴，左手不再抵压儿头‘。宫缩时，嘱产妇不要用力，张口做短促呼吸。当宫缩间歇期，让产妇稍加腹压，根据胎头娩出力的大小，以左手帮助胎头仰伸或稍加控制，使胎头慢慢娩出。胎头娩出后，右手仍保护会阴，先以左手擦净胎儿口鼻内粘液及羊水，待胎头外旋转后，以左手轻轻向下牵引儿头以助前肩娩出，再上提儿头，使其后肩从会阴前缘慢慢娩出，待双肩都娩出，可松开保护会阴的手，以双手扶持使胎身及下肢由侧屈姿势娩出。
会阴水肿，必要时常规消毒下抽水，会阴过紧，会阴体过高，胎儿过大，外阴坚韧，有瘢痕；胎儿宫内窘迫需迅速娩出者；重度妊高症，妊娠合并症，须缩短第二产程者；胎头在阴道口停滞时间超过1小时以上者；初产妇臀位分娩，使用产钳术、胎头吸引术助产者；早产时，为预防新生儿颅内出血，可行会阴侧切术。自然分娩时，估计在切开后5-10分钟内，胎儿可娩出。手术产时，在准备工作完毕，对产道和胎儿情况完全查明后，进行切开。患者阴部神经阻滞麻醉后，术者将左手食中二指伸入阴道稍分开，插入先露与阴道壁之间，右手将剪刀张开，一叶置于阴道外，一叶沿食中二指间伸入阴道，切口起点在阴道口5点钟处，切线与垂直线成45度角，剪刀应与皮肤垂直，待阵缩会阴绷紧时，一次全层剪开。会阴高度膨隆时，切口角度应略大于45度。长度3-5cm。剪开后，可用纱布压迫止血，有小动脉出血者，应予缝扎。分娩结束后，将系带纱布一块塞入阴道内，暂时阻止血流，使手术野暴露清楚。用中号圆针，0号肠线，间断缝合会阴粘膜，自切口顶端稍上方开始，直至处女膜外。队和蒸汽，恢复原解剖关系，继之间断缝合肌层，严密止血，不留死腔，但缝合不宜过紧。如皮下组织过厚，可间断缝合。最后，用三角针细丝线缝合皮肤。缝合中，注意使缝线松紧适宜，过紧可致水肿，影响愈合。缝合完毕，取出阴道内纱布，常规进行肛诊检查，如发现肠线穿透直肠粘膜，应拆掉重缝，以免日后形成阴道直肠瘘。术后保持会阴部清洁干燥，每日外阴消毒一次，红外线照射，第5天拆线。
会阴发生裂伤后，必须及早缝合，认真消毒，注意无菌操作。胎儿胎盘娩出后，检查会阴部破裂的程度，三度裂伤伤及肛门括约肌甚至直肠壁，肛门失去原来的外形，手指伸入肛门嘱产妇缩肛，手指无紧缩感，直肠壁损伤甚至与肛门相通。先用小圆针修补直肠壁，肠线修补阴道壁，缝合筋膜覆盖肠壁创口，用粗肠线8字缝合肛门括约肌，自皮肤粗丝线加固一针，其余同会阴侧切缝合。
陈旧性裂伤的修补：术前准备充分，积极治疗阴道炎，甲硝唑阴道冲洗及上药，每日一次，1:5000高锰酸钾坐浴每日2次，常规心肝肾检查正常，手术前夜及当天作清洁灌肠。手术方法：选择连续硬膜外麻醉，取膀胱截石位，严格消毒外阴阴道及肛门，充分暴露直肠粘膜会阴及周围区域，分离裂口边缘的直肠前壁阴道粘膜至裂口边缘2-3cm，修剪直肠前壁及阴道后壁裂口边缘的瘢痕组织后，用肠线间断缝合直肠前壁至齿状线处。以两把鼠齿钳分别在肛门括约肌断裂处钳夹断端，向中央牵引，合并成环形，证实无误后，用7号丝线对两侧括约肌断端作8字缝合，皮肤皱襞紧缩成轮状，间断缝合肛提肌2针。剪去多余阴道粘膜，肠线缝合阴道粘膜、会阴皮下组织形成新的会阴体。
3 护理
3.1 临床护理
（1）术后卧床休息，侧卧位，避免阴道流血浸泡伤口，减少伤口水肿感染的机会，以利于伤口尽快愈合。（2）无渣半流质3天，5日内不大便，以免污染伤口，影响愈合。（3）保持会阴清洁，每天定时冲洗外阴伤口表面，每次排便后擦洗伤口，防止感染。(4)使用抗感染药物。（5）可服复方樟脑酊2ml,，1日3次，共3天，以延缓排便。于第五日开始，每日服缓泻剂，至排出软便为止。（6）第七天拆除缝线。
3.2 心理护理：
（1）听取病人叙述，给予心理支持。（2）传授产妇一些放松法参与照料婴儿，多与产妇沟通，分散注意力。（3）医护人员为产妇诊疗护理过程中，以精湛的技术水平，高度的责任心和同情心及良好的服务态度，赢得产妇及家属的信任感，增强其战胜疼痛的信心。（4）保持环境清洁通风，保持床单清洁干燥。
会阴三度裂伤常发生在胎头娩出时，助产者感觉到会阴部有撕裂感，后娩出胎体无阻力，无会阴弹性收缩感，可见肛门、直肠外翻和会阴相通。
4 结果
3例一度会阴裂伤，2例二度裂伤，初产妇4例，经产妇1例，胎儿体重均为3500克以上，孕周38-40周1例，40周以上4例，二度裂伤的2例第二产程较短，胎头娩出过快。
5 讨论
（1）通过学习与临床相结合，不断总结经验，减少三度裂伤的发生率。（2）结果：临床中正确观察产程，指导使用腹压，科学合理的助产技术，可预防会阴三度裂伤。因技术问题发生会阴三度裂伤，主要是没有及时发现和正确修补，导致会阴陈旧性裂伤，肛瘘等。
参考文献
[1] 王淑贞.实用妇产科学[M]. 北京： 人民卫生出版社， 1992,8.
[2] 马凤英,何永杰.阴道分娩三度裂伤临床分析[J].齐齐哈尔医学院学报 ,2005.10:11.
[3] 李素云，石艳丽.阴道会阴三度裂伤的原因分析[J].基层医学论坛,B版 2006，10（7）.