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基金项目：上海市浦东新区社会发展局卫生科技发展专项基金资助项目（PW2009E-2号）
[摘要] 目的探讨社区学堂治疗糖尿病伴发抑郁的有效性及可行性。方法应用Zung氏抑郁量表( SDS)筛选出100例糖尿病伴发抑郁患者，随机分为干预组和对照组，对照组进行常规治疗，干预组入选社区学堂加常规治疗，糖尿病教育后再行SDS测评。同时在教育前后监测空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白。结果 糖尿病患者经社区学堂教育后抑郁症状明显改善, 空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白显著下降( P < 0. 05)。 结论社区学堂能够改善抑郁症状,有利于控制血糖、糖化血红蛋白，是一种简单、易行的方法，尤其适合在社区中应用推广。
关键词：糖尿病 抑郁 社区学堂
Community School of diabetic patients affected with depression
Xuejing Gang, Liu Ronghui, Zhang Pu, Zhou Chenwei
[Abstract] Objective To evaluate community treatment of diabetes associated with depression, school effectiveness and feasibility. Methods Zung's depression scale (SDS) screened 100 patients with diabetes with depression were randomly divided into intervention group and control group and the control group conventional treatment control group was selected community schools plus conventional therapy, diabetes education before making SDS evaluation; the same time in education before and after the monitoring fasting blood glucose, postprandial 2 h blood glucose, glycated hemoglobin. Results Diabetes education through community schools to improve depressive symptoms, fasting glucose, postprandial 2 h blood glucose, glycated hemoglobin decreased significantly (P <0. 05) Conclusion Community School can improve symptoms of depression will help control blood sugar, glycosylated hemoglobin, is A simple, easy way, especially for the application and promotion in the community.
Key words：diabetes mellitus depression Community School
中图分类号：R781.6 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）06-0004-03
糖尿病( diabetesmellitus，DM)是内科常见病和多发病，近年来发病率呈不断上升趋势，已成为继肿瘤及心脑血管病之后第三大严重危害人们身体健康的疾病。DM被认为是一种心身疾病[ 1 ]，严重影响着人们的身心健康。DM本身可导致或加重心理障碍，且DM患者的心理障碍可直接影响其生活质量和血糖调节[ 2 ]。抑郁是DM患者临床常见的心理障碍，对其血糖控制及预后影响较大，已逐渐被越来越多的临床医师所关注[ 3 ]。近年来,糖尿病教育正受到广大医务工作者的日益重视，但目前国内糖尿病教育主要在医院中开展,很少进入社区。本文通过在社区中开展社区学堂对DM心理障碍作用的研究,探讨适合社区中DM合并抑郁的简便治疗方法。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选择社区自2009年6月以后来院就诊，或在本院防保科建卡的2 型DM患者。入组标准：①符合1998 年WHO 糖尿病诊断分型标准。②发病在半年以上。③签署知情同意书。
排除标准：①病程未满半年。②充血性心力衰竭。③恶性肿瘤患者。④有智能明显障碍者。⑤呼吸功能衰竭。⑥有意识障碍者。⑦严重肝肾功能不全者。⑧无法随访者。
随机表法将患者分为干预组，对照组。进入研究的患者在经济、地域以及文化方面无明显差异。入组患者均签署知情同意书。两组一般情况差异无显著性(P >0．05)。见表1。
表1 两组患者一般资料比较
组别 例数（例） 性别（例） 年龄（岁）
男 女
干预组 50 18 32 68.74±9.72
对照组 50 16 34 67.98±8.68
1.2 治疗方法
由迎博社区卫生服务中心的内科医师及防保科医师组成讲师团，经过短期的集训，从而保证讲课质量，将相关的专业知识编辑成系列讲课内容，分为九个专题，分别为:“糖尿病基础知识”、“糖尿病的并发症”、“糖尿病的认识误区”、“糖尿病的运动治疗”、“糖尿病‘心’处方”、“糖尿病胰岛素治疗”、“糖尿病的自我检测”、“如何预防低血糖”、“糖尿病的药物治疗”，对入组患者进行健康宣教，并组织课后讨论与互动。定期与患者进行电话沟通与联系，及时解答他们的疑惑，并在入组前测定空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白，在课程结束后再次测定SDS量表，并随访空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白。
对照组患者的内科常规治疗与干预组相同，但不进入社区学堂学习。根据SDS量表筛查的先后，再次测定SDS量表，并随访空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白。
1.3 观察指标和评定方法
(1) 每位患者均测定空腹血糖、餐后2小时血糖及糖化血红蛋白含量(HbA 1c) , 空腹及餐后血糖用葡萄糖氧化酶法测定, HbA 1c采用微柱层析法。(2) 采用Zung 抑郁自评量表(SDS) 对每位研究对象进行评定, 总分≥41 分为抑郁。(3) 将抑郁患者随机分为干预组和对照组, 干预组除采用常规降糖药物治疗外, 入选社区学堂学习，对照组仅给予降糖药物治疗, 治疗3 个月后再分别测定SDS量表，并随访空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白。
1.4统计学分析
所有结果使用SPSSl7.0多国语言版统计软件分析。计量资料采用两随机样本t检验，配对资料均数±标准差( ±s）的t检验进行统计分析，检验水准为α=0．05。
2 结果 见表2-3
表2 两组治疗前后SDS, 空腹血糖，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白组间比较( ±s）
SDS 空腹血糖 餐后2小时血糖 糖化血红蛋白
治疗前 干预组 47.64±2.64 7.29±1.76 11.48±2.91 7.17±0.83
对照组 47.14±3.22 6.56±1.21 10.74±2.29 7.17±0.85
P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05
治疗后 干预组 40.06±2.92 6.56±0.78 9.14±1.66 6.53±0.35
对照组 46.26±2.87 6.69±1.24 10.15±1.98 7.08±0.62
P <0.05 <0.05 <0.05 <0.05
表3 两组治疗前后SDS, 空腹血糖，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白前后比较( ±s）
组别 SDS 空腹血糖 餐后2小时血糖 糖化血红蛋白
干预组
干预前 47.64±2.64 7.29±1.76 11.48±2.91 7.17±0.83
干预后 40.06±2.92 6.56±0.78 9.14±1.66 6.53±0.35
P <0.05 <0.05 <0.05 <0.05
对照组
常规治疗前 47.14±3.22 6.56±1.21 10.74±2.29 7.17±0.85
常规治疗后 46.26±2.87 6.69±1.24 10.15±1.98 7.08±0.62
P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05
3 讨论
糖尿病与精神疾病是严重影响人们健康的两大慢性疾病，以往两者的关系及发病机制少有人关注。2007年第43届欧洲糖尿病协会（EASD）年会上，出乎寻常地将“糖尿病的心理方面”作为一个专题进行了探讨，显示了对于糖尿病与精神疾病的重视程度及其重要性。目前世界范围内有约两千万DM患者受到严重抑郁症的困扰。调查显示，约30% 的DM患者存在不同程度的抑郁症症状，而超过10% 的患者有重度抑郁。抑郁情绪又是患者自杀的最主要原因。最强的自杀倾向预测因素包括曾因抑郁症就诊于精神专科进行治疗，因糖尿病性昏迷入院治疗，丧失部分或全部劳动能力及患有心血管疾病等。我国进行的调查发现162 例2型DM(T2DM) 患者中存在不同程度抑郁症者达38.3% ，其中重度抑郁症为4.3% 。可见世界范围内DM患者均面临更高的发生严重精神疾病风险 [4]。
目前糖尿病伴发精神障碍，引起抑郁的发病机制尚不清楚，一般认为是多种因素共同作用的结果。抑郁时皮质醇分泌亢进，大量的皮质醇可降低葡萄糖的利用，促进糖异生；糖异生旺盛使血糖升高，并拮抗胰岛素，抑制血糖的利用，使血糖升高；长期的血糖升高，也拮抗胰岛素的作用，同时促进糖异生，引起血糖的升高[5]。另一方面，（1)DM是一种慢性长期性疾病，目前尚无彻底治愈的方法，患者必须时刻注意饮食管理，经常监测血糖，长期服药，特别是注射胰岛素的患者，这些都极大地降低了患者的生活质量，而且患者普遍认为使用胰岛素预示着病情严重，因此这些患者的心理压力更大，悲观情绪更重；（2)出现并发症的可能时刻威胁着患者，尤其是病情控制不良着，必然使患者产生恐惧、悲观和焦虑的情绪；（3)大量的医疗费用，给患者及家庭带来较重的经济负担，同时也使他们产生严重的心理压力[6]。并且病程越长，抑郁发生率越高。Garvard等[7]综述了国外几十篇T2DM患者抑郁状态患病率的调查，证实T2DM患者抑郁状态的患病率为21.8%～60.0%，为普通人的3～5倍。2002年孙学礼等[8]对90例T2DM患者进行了前瞻性病理对照研究，发现抑郁占32%。赵真等[9]对123例老年T2DM患者的调查，发现抑郁占38.2%，与国内外相关研究结果基本一致。另外，Peyrot等[10]研究表明，性别、种族、婚姻状态是T2DM患者抑郁的独立危险因素，提示抑郁与某些生理指标密切相关，统计学结果推断HbAlc升高是T2DM患者发生心理障碍的独立危险因素。Lloyd等[11]认为抑郁情绪的体验源于下丘脑，抑郁时皮质醇的分泌增多，促进糖异生，拮抗胰岛素而抑制血糖的利用，使血糖升高。长期的高血糖又使患者产生抑郁情绪，如此形成恶性循环。
本研究通过在社区内开展社区学堂的方式达到DM教育的目的。从心理学角度来讲，这也是一种团体心理治疗，具有感染力强，影响广泛，效率高，省时省力等优点。干预组与对照组在治疗前空腹及餐后2h 血糖无显著差异(P > 0. 05) , 但干预组在药物降糖同时给予社区学堂学习治疗, 3 个月后试验组抑郁情绪，空腹血糖，糖化血红蛋白均较对照组降低, 且差异有显著性(P < 0. 05), 说明社区学堂学习起到辅助降糖的作用。而对照组治疗前后相差不明显。故社区学堂作为一种糖尿病的宣教模式值得在社区中推广。
参考文献
[1] 刘增垣,何裕民. 心身医学[M ]. 上海: 上海科技教育出版社,2000: 12～13.
[2] 左玲俊,徐俊冕. 糖尿病患者的心理问题[ J ]. 中国行为医学科学, 1998, 7 (2) : 155.
[3] 孙学礼,刘涛生,唐莉,等. 2型糖尿病患者生物心理因素的研究[ J ]. 中华精神科杂志, 2004, 37 (4) : 215.
[4] 苏杰英，李宏亮，杨文英.关注糖尿病与严重精神疾病[A].药品评价，2008，5（1）：17-19.
[5] Black sa.increaded health burden accociated with comid depression inorder diabetic maxican amanricans．Diabetes care，1999;22(1):56-63.
[6] 杨雪辉,罗苏生．糖尿病患者的情绪障碍及黛力新的疗效观察[J]．中国误诊学杂志,2002,2(9):1321-1322.
[7] Gavard JA,Lustman PJ,Clouse RE.Prevalance of depression in adult with diabetes:an epidem iological evaluation．Diabetes Care,1993,16(8):1167.
[8] 孙学礼,刘涛生,唐莉,等．2型糖尿病患者生物心理学因素的研究[J]．中华精神科杂志,2004,37(4):215.
[9] 赵真,王淑萍．老年2型糖尿病患者焦虑和抑郁的患病率及其危险因素[J]．实用老年医学,2006,20(5):322-324.
[10] Peyrot M，Rubin RR．Levels and risks of depression and anxiety symptom among diabetic adults．Diabetes Care，1997,20(4):585.
[11] Lloyd CE,Robinson N,Stevens LK,et al.The relationship between stress and the development of diabetic complications.Ｄiabet Med.1991.8(2):146.
[摘要] 目的探讨社区学堂治疗糖尿病伴发抑郁的有效性及可行性。方法应用Zung氏抑郁量表( SDS)筛选出100例糖尿病伴发抑郁患者，随机分为干预组和对照组，对照组进行常规治疗，干预组入选社区学堂加常规治疗，糖尿病教育后再行SDS测评。同时在教育前后监测空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白。结果 糖尿病患者经社区学堂教育后抑郁症状明显改善, 空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白显著下降( P < 0. 05)。 结论社区学堂能够改善抑郁症状,有利于控制血糖、糖化血红蛋白，是一种简单、易行的方法，尤其适合在社区中应用推广。
关键词：糖尿病 抑郁 社区学堂
Community School of diabetic patients affected with depression
Xuejing Gang, Liu Ronghui, Zhang Pu, Zhou Chenwei
[Abstract] Objective To evaluate community treatment of diabetes associated with depression, school effectiveness and feasibility. Methods Zung's depression scale (SDS) screened 100 patients with diabetes with depression were randomly divided into intervention group and control group and the control group conventional treatment control group was selected community schools plus conventional therapy, diabetes education before making SDS evaluation; the same time in education before and after the monitoring fasting blood glucose, postprandial 2 h blood glucose, glycated hemoglobin. Results Diabetes education through community schools to improve depressive symptoms, fasting glucose, postprandial 2 h blood glucose, glycated hemoglobin decreased significantly (P <0. 05) Conclusion Community School can improve symptoms of depression will help control blood sugar, glycosylated hemoglobin, is A simple, easy way, especially for the application and promotion in the community.
Key words：diabetes mellitus depression Community School
中图分类号：R781.6 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）06-0004-03
糖尿病( diabetesmellitus，DM)是内科常见病和多发病，近年来发病率呈不断上升趋势，已成为继肿瘤及心脑血管病之后第三大严重危害人们身体健康的疾病。DM被认为是一种心身疾病[ 1 ]，严重影响着人们的身心健康。DM本身可导致或加重心理障碍，且DM患者的心理障碍可直接影响其生活质量和血糖调节[ 2 ]。抑郁是DM患者临床常见的心理障碍，对其血糖控制及预后影响较大，已逐渐被越来越多的临床医师所关注[ 3 ]。近年来,糖尿病教育正受到广大医务工作者的日益重视，但目前国内糖尿病教育主要在医院中开展,很少进入社区。本文通过在社区中开展社区学堂对DM心理障碍作用的研究,探讨适合社区中DM合并抑郁的简便治疗方法。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选择社区自2009年6月以后来院就诊，或在本院防保科建卡的2 型DM患者。入组标准：①符合1998 年WHO 糖尿病诊断分型标准。②发病在半年以上。③签署知情同意书。
排除标准：①病程未满半年。②充血性心力衰竭。③恶性肿瘤患者。④有智能明显障碍者。⑤呼吸功能衰竭。⑥有意识障碍者。⑦严重肝肾功能不全者。⑧无法随访者。
随机表法将患者分为干预组，对照组。进入研究的患者在经济、地域以及文化方面无明显差异。入组患者均签署知情同意书。两组一般情况差异无显著性(P >0．05)。见表1。
表1 两组患者一般资料比较
组别 例数（例） 性别（例） 年龄（岁）
男 女
干预组 50 18 32 68.74±9.72
对照组 50 16 34 67.98±8.68
1.2 治疗方法
由迎博社区卫生服务中心的内科医师及防保科医师组成讲师团，经过短期的集训，从而保证讲课质量，将相关的专业知识编辑成系列讲课内容，分为九个专题，分别为:“糖尿病基础知识”、“糖尿病的并发症”、“糖尿病的认识误区”、“糖尿病的运动治疗”、“糖尿病‘心’处方”、“糖尿病胰岛素治疗”、“糖尿病的自我检测”、“如何预防低血糖”、“糖尿病的药物治疗”，对入组患者进行健康宣教，并组织课后讨论与互动。定期与患者进行电话沟通与联系，及时解答他们的疑惑，并在入组前测定空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白，在课程结束后再次测定SDS量表，并随访空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白。
对照组患者的内科常规治疗与干预组相同，但不进入社区学堂学习。根据SDS量表筛查的先后，再次测定SDS量表，并随访空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白。
1.3 观察指标和评定方法
(1) 每位患者均测定空腹血糖、餐后2小时血糖及糖化血红蛋白含量(HbA 1c) , 空腹及餐后血糖用葡萄糖氧化酶法测定, HbA 1c采用微柱层析法。(2) 采用Zung 抑郁自评量表(SDS) 对每位研究对象进行评定, 总分≥41 分为抑郁。(3) 将抑郁患者随机分为干预组和对照组, 干预组除采用常规降糖药物治疗外, 入选社区学堂学习，对照组仅给予降糖药物治疗, 治疗3 个月后再分别测定SDS量表，并随访空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白。
1.4统计学分析
所有结果使用SPSSl7.0多国语言版统计软件分析。计量资料采用两随机样本t检验，配对资料均数±标准差( ±s）的t检验进行统计分析，检验水准为α=0．05。
2 结果 见表2-3
表2 两组治疗前后SDS, 空腹血糖，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白组间比较( ±s）
SDS 空腹血糖 餐后2小时血糖 糖化血红蛋白
治疗前 干预组 47.64±2.64 7.29±1.76 11.48±2.91 7.17±0.83
对照组 47.14±3.22 6.56±1.21 10.74±2.29 7.17±0.85
P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05
治疗后 干预组 40.06±2.92 6.56±0.78 9.14±1.66 6.53±0.35
对照组 46.26±2.87 6.69±1.24 10.15±1.98 7.08±0.62
P <0.05 <0.05 <0.05 <0.05
表3 两组治疗前后SDS, 空腹血糖，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白前后比较( ±s）
组别 SDS 空腹血糖 餐后2小时血糖 糖化血红蛋白
干预组
干预前 47.64±2.64 7.29±1.76 11.48±2.91 7.17±0.83
干预后 40.06±2.92 6.56±0.78 9.14±1.66 6.53±0.35
P <0.05 <0.05 <0.05 <0.05
对照组
常规治疗前 47.14±3.22 6.56±1.21 10.74±2.29 7.17±0.85
常规治疗后 46.26±2.87 6.69±1.24 10.15±1.98 7.08±0.62
P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05
3 讨论
糖尿病与精神疾病是严重影响人们健康的两大慢性疾病，以往两者的关系及发病机制少有人关注。2007年第43届欧洲糖尿病协会（EASD）年会上，出乎寻常地将“糖尿病的心理方面”作为一个专题进行了探讨，显示了对于糖尿病与精神疾病的重视程度及其重要性。目前世界范围内有约两千万DM患者受到严重抑郁症的困扰。调查显示，约30% 的DM患者存在不同程度的抑郁症症状，而超过10% 的患者有重度抑郁。抑郁情绪又是患者自杀的最主要原因。最强的自杀倾向预测因素包括曾因抑郁症就诊于精神专科进行治疗，因糖尿病性昏迷入院治疗，丧失部分或全部劳动能力及患有心血管疾病等。我国进行的调查发现162 例2型DM(T2DM) 患者中存在不同程度抑郁症者达38.3% ，其中重度抑郁症为4.3% 。可见世界范围内DM患者均面临更高的发生严重精神疾病风险 [4]。
目前糖尿病伴发精神障碍，引起抑郁的发病机制尚不清楚，一般认为是多种因素共同作用的结果。抑郁时皮质醇分泌亢进，大量的皮质醇可降低葡萄糖的利用，促进糖异生；糖异生旺盛使血糖升高，并拮抗胰岛素，抑制血糖的利用，使血糖升高；长期的血糖升高，也拮抗胰岛素的作用，同时促进糖异生，引起血糖的升高[5]。另一方面，（1)DM是一种慢性长期性疾病，目前尚无彻底治愈的方法，患者必须时刻注意饮食管理，经常监测血糖，长期服药，特别是注射胰岛素的患者，这些都极大地降低了患者的生活质量，而且患者普遍认为使用胰岛素预示着病情严重，因此这些患者的心理压力更大，悲观情绪更重；（2)出现并发症的可能时刻威胁着患者，尤其是病情控制不良着，必然使患者产生恐惧、悲观和焦虑的情绪；（3)大量的医疗费用，给患者及家庭带来较重的经济负担，同时也使他们产生严重的心理压力[6]。并且病程越长，抑郁发生率越高。Garvard等[7]综述了国外几十篇T2DM患者抑郁状态患病率的调查，证实T2DM患者抑郁状态的患病率为21.8%～60.0%，为普通人的3～5倍。2002年孙学礼等[8]对90例T2DM患者进行了前瞻性病理对照研究，发现抑郁占32%。赵真等[9]对123例老年T2DM患者的调查，发现抑郁占38.2%，与国内外相关研究结果基本一致。另外，Peyrot等[10]研究表明，性别、种族、婚姻状态是T2DM患者抑郁的独立危险因素，提示抑郁与某些生理指标密切相关，统计学结果推断HbAlc升高是T2DM患者发生心理障碍的独立危险因素。Lloyd等[11]认为抑郁情绪的体验源于下丘脑，抑郁时皮质醇的分泌增多，促进糖异生，拮抗胰岛素而抑制血糖的利用，使血糖升高。长期的高血糖又使患者产生抑郁情绪，如此形成恶性循环。
本研究通过在社区内开展社区学堂的方式达到DM教育的目的。从心理学角度来讲，这也是一种团体心理治疗，具有感染力强，影响广泛，效率高，省时省力等优点。干预组与对照组在治疗前空腹及餐后2h 血糖无显著差异(P > 0. 05) , 但干预组在药物降糖同时给予社区学堂学习治疗, 3 个月后试验组抑郁情绪，空腹血糖，糖化血红蛋白均较对照组降低, 且差异有显著性(P < 0. 05), 说明社区学堂学习起到辅助降糖的作用。而对照组治疗前后相差不明显。故社区学堂作为一种糖尿病的宣教模式值得在社区中推广。
参考文献
[1] 刘增垣,何裕民. 心身医学[M ]. 上海: 上海科技教育出版社,2000: 12～13.
[2] 左玲俊,徐俊冕. 糖尿病患者的心理问题[ J ]. 中国行为医学科学, 1998, 7 (2) : 155.
[3] 孙学礼,刘涛生,唐莉,等. 2型糖尿病患者生物心理因素的研究[ J ]. 中华精神科杂志, 2004, 37 (4) : 215.
[4] 苏杰英，李宏亮，杨文英.关注糖尿病与严重精神疾病[A].药品评价，2008，5（1）：17-19.
[5] Black sa.increaded health burden accociated with comid depression inorder diabetic maxican amanricans．Diabetes care，1999;22(1):56-63.
[6] 杨雪辉,罗苏生．糖尿病患者的情绪障碍及黛力新的疗效观察[J]．中国误诊学杂志,2002,2(9):1321-1322.
[7] Gavard JA,Lustman PJ,Clouse RE.Prevalance of depression in adult with diabetes:an epidem iological evaluation．Diabetes Care,1993,16(8):1167.
[8] 孙学礼,刘涛生,唐莉,等．2型糖尿病患者生物心理学因素的研究[J]．中华精神科杂志,2004,37(4):215.
[9] 赵真,王淑萍．老年2型糖尿病患者焦虑和抑郁的患病率及其危险因素[J]．实用老年医学,2006,20(5):322-324.
[10] Peyrot M，Rubin RR．Levels and risks of depression and anxiety symptom among diabetic adults．Diabetes Care，1997,20(4):585.
[11] Lloyd CE,Robinson N,Stevens LK,et al.The relationship between stress and the development of diabetic complications.Ｄiabet Med.1991.8(2):146.