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【关键词】 门诊处方；不合理用药；处方分析
文章编号：1003-1383(2011)06-0769-03 中图分类号：R 925 文献标识码：B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.06.038
随着电子处方的推广运用，我院门诊处方抽检合格率不断提高，处方点评工作正朝着制度化、规范化方面发展。由于是电子处方，笔者在进行处方的抽查及对处方进行点评工作中，常常会发现在处方正文方面存在的问题较多，而在其他方面诸如前记和后记等方面发现的问题较少，在正文方面主要出现不足的是：联合用药不适宜、药物配伍发生药理或化学性变化和重复用药等方面的情况。现对2009年6月至2010年5月门诊处方进行抽查分析和点评，予医药同道探讨。
资料与方法
随机抽取我院2009年6月至2010年5月门诊科室（主要是内科、外科、五官科、妇产科和儿科等）的处方共12000张（每月随机抽取1000张），对其进行分类、统计和分析，同时对所选处方进行逐张点评，根据卫生部制定的《医院处方点评规范》中关于处方点评结果的内容，判定处方的合理性。
结果及分析
抽查的12000张处方中，用药不适宜处方420张，占抽查处方的3.5%。主要为联合用药不适宜245张（58.3%），药物配伍发生药理或化学性变化52张（12.4%），重复用药123张（29.3%）。
1.联合用药不适宜
（1）急性支气管炎患者采用盐酸左氧氟沙星胶囊、茶碱缓释片。左氧氟沙星为氟喹诺酮类药物，与茶碱类药物合用时，由于其与细胞色素P450结合部位的竞争性抑制作用，导致茶碱的肝清除明显减少，血浆半衰期延长，血药浓度升高，出现茶碱中毒症状，如恶心、呕吐、震颤、不安、激动、抽搐和心悸等［1］。
（2）治疗患儿上呼吸道感染时，常以抗菌药物（如克林霉素）联合抗病毒药物（如炎琥宁）应用，这是我院门诊用药普遍存在的问题。《抗菌药物临床应用指导原则》中指出，急性上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染，大多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致。病程有自限性，不需使用抗菌药物，予以对症治疗即可痊愈。而少数患者可为细菌性感染或在病毒感染基础上继发细菌性感染，此时可予以抗菌治疗［2］。
（3）治疗患儿腹痛及消化不良时，常开具阿莫西林分散片与蒙脱石散颗粒同时服用。应分开服用即先服阿莫西林分散片1~2 h后再口服蒙脱石散。因为蒙脱石散颗粒能覆盖胃肠道黏膜，增强黏膜屏障，清除致病菌和毒素，扶植肠道正常菌群等作用。如两药同服，阿莫西林可被蒙脱石散吸附随粪便排出体外，且蒙脱石散在肠道形成保护膜，使抗菌药物不能发挥作用［3］。
2.药物配伍发生药理或化学性拮抗
（1）泌尿系统感染者采用头孢呋辛酯胶囊+克拉霉素胶囊。由于头孢呋辛酯为繁殖期杀菌剂，克拉霉素为速效抑菌剂。两种药物联用呈药理性拮抗作用。因为繁殖期杀菌剂可与细菌细胞壁粘肽合成中的转肽酶结合，抑制氨基酸的交叉连接，影响细菌细胞壁粘肽的合成。而速效抑菌剂能促进细菌细胞壁粘肽对氨基酸的摄取，从而加速细菌细胞壁的合成，与繁殖期杀菌剂的作用正好相反。此外，繁殖期杀菌剂对繁殖旺盛的细菌作用最强（对静止期的细菌抗菌作用甚微或无作用）；而速效抑菌剂能迅速抑制细菌蛋白质的合成，使细菌由繁殖期进入静止期，从而减弱繁殖期杀菌剂的抗菌作用［4］。
（2）治疗口角炎、舌炎、唇炎等疾病合用维生素C片和维生素B2片。维生素C与维生素B2同时服用，可使两者药效降低甚至消失。维生素C因其有连二烯结构，呈现强还原性。而维生素B2为两性化合物，其水溶液具有黄绿色荧光，当遇强还原剂维生素C时被还原成无荧光的一氢核黄素，失去治疗作用。故当维生素C联用维生素B2时两药会发生氧化还原反应，应避免同时服用。
3.重复用药
（1）治疗妇科疾病采用克林霉毒素+替硝唑。克林霉素为广谱抗菌药，在骨组织中浓度相对较高，且对厌氧菌有很强的抗菌活性。替硝唑为厌氧菌敏感用药。二者联用为重复用药［5］。
（2）治疗胃炎、胃溃疡等疾病采用西咪替丁片、氯波必利片和奥美拉唑肠溶片。氯波必利为胃肠道动力药；西咪替丁为H2受体拮抗剂；奥美拉唑为质子泵抑制剂，抑制胃酸的分泌作用强，能使十二指肠溃疡较快愈合，治愈率较高，一般认为比传统的H2受体拮抗剂的治愈率高，速度快，不良反应少［6］。故西咪替丁联用奥美拉唑治疗胃炎、胃溃疡等为重复用药。另外，在服药时，应注意先服用胃动力药，间隔1~2 h才服用其它的抑酸药。
（3）治疗胃酸过多等疾病合用维U颠茄铝胶囊和复方氢氧化铝片（原商品名为胃舒平）。维U颠茄铝胶囊为复方制剂，其组分为：每粒含氢氧化铝140 mg、维生素U 50 mg、颠茄浸膏10 mg。复方氢氧化铝片其组成为：每片含氢氧化铝0.245 g、三硅酸镁0.105 g、颠茄浸膏0.0026 g以及其它辅料。由此可见，维U颠茄铝胶囊和复方氢氧化铝片都含有相同的成分即含氢氧化铝和颠茄浸膏，能中和过多的胃酸和抑制胃液分泌，解除平滑肌痉挛，可使胃排空延缓。但如两复方制剂合用，因主要成分剂量过大，可致严重便秘，粪结块引起肠梗阻等不良反应，同时也浪费了药物资源，加重患者医药费用。
（4）治疗因腰肌劳损引起的疼痛合用吲哚美辛胶囊和双氯芬酸钠胶囊。吲哚美辛、双氯芬酸钠皆为非甾体抗炎药，都具有抗炎、镇痛和解热功能，但双氯芬酸钠其镇痛活性为吲哚美辛的6倍，解热作用为吲哚美辛的2倍，非甾体抗炎药长期和大量使用，有胃肠道反应，对凝血或造血系统有严重的不良反应［6］。因此，两种药应避免同时使用。
（5）治疗上感、咳嗽等疾病合用喷托维林片和二氧丙嗪片。因两药都是中枢性镇咳药，直接抑制延脑咳嗽中枢，用于呼吸道炎症引起的干咳、阵咳。此外，喷托维林兼具中枢性及外周性镇咳作用，如还有局麻及轻度的阿托品样作用。因此，应视病情选择其一即可。
（6）治疗神经衰弱、失眠等疾病合用地西泮片和艾司唑伦片。因地西泮和艾司唑伦都是化学结构相似的药物。地西泮能治疗神经官能症如紧张、焦虑和失眠，也是控制癫痫持续状态的较好药物。但艾司唑伦较地西泮代谢稳定性较好，与受体的亲合力强，生理活性强、用药剂量小。因此，应视病情选择其一即可。
（7）治疗小儿支气管哮喘联用赛庚定片与酮替芬片。赛庚定是三环类H1受体拮抗剂，对过敏、偏头痛、支气管哮喘有效。而酮替芬为噻吩环稠合的三环类化合物，既有H1受体拮抗作用，又有过敏介质阻释作用。因此，应视病情选择其一即可。
讨 论
本次抽查的处方中，不合理用药处方仅占3.5%，充分体现了电子处方的优势所在。处方中不合理因素主要是用药不适宜，其中联合用药不适宜处方占绝大多数，占不合理处方58.3%，重复用药处方占29.3%，药物配伍不宜处方占12.4%。联合用药不适宜处方占绝大多数的原因，与门诊医生凭经验使用抗菌药物，没有通过菌检、药敏试验的结果和结合医院细菌耐药情况而精选药物、开具处方有关。例如患有上呼吸道疾病时，医生动辄就是用抗生素和抗病毒药联合应用，而致细菌耐药、不良反应增加和加重患者的经济负担。
在临床实践中，不合理用药现象屡见不鲜，造成医生凭经验用药的现象难以避免。不合理用药产生的后果是极为严重的，必须加以克服。解决的方法是：其一医务人员要以对患者健康极端负责的精神，努力精通业务，通晓药理及有关知识，全面掌握药物的治疗作用和不良反应以及药物之间的相互作用等等，慎重、准确地使用药物，提高用药水平，尽量避免药物不良反应的产生，确保用药的安全和有效［7］；其二医院不断深化对医务人员医德医风的教育，树立“医者仁心”的思想观念和行为准则，始终做到：“一切为了病人，为了病人的一切”；其三药师在调配药品、审核处方时，要严格按照卫生部关于《处方管理办法》的有关规定实行，同时加强和完善处方点评工作，实行奖罚并举且纳入绩效管理和年度质量考核的范畴，把指导医生合理用药这项工作真正落到实处。
参考文献
［1］张永信.抗菌药与哮喘用药的合用［J］.药学服务与研究,2008,8（4）:244-245.
［2］卫生部,国家中医药管理局,总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则［S］.2004［卫医发］285号.
［3］李健华,李晋红.六例不合理联用药物处方分析［J］.药学服务与研究,2005,5（1）:56，59
［4］解 斌,戴振国.合理用药回答［M］.北京:人民卫生出版社,2003：502-503.
［5］韦 宁,廖 艺,盘红梅.我院门诊抗感染药物应用分析［J］.中国医院用药评价与分析，2008,8（2）:103-106.
［6］郑 虎.药物化学［M］.北京:人民卫生出版社, 2003:163-198.
［7］陈新谦,金有豫,汤 光.新编药物学［M］.16版.北京:人民卫生出版社，2007:38.
(收稿日期：2011-08-31 修回日期：2011-11-14)
(編辑：梁明佩)
文章编号：1003-1383(2011)06-0769-03 中图分类号：R 925 文献标识码：B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.06.038
随着电子处方的推广运用，我院门诊处方抽检合格率不断提高，处方点评工作正朝着制度化、规范化方面发展。由于是电子处方，笔者在进行处方的抽查及对处方进行点评工作中，常常会发现在处方正文方面存在的问题较多，而在其他方面诸如前记和后记等方面发现的问题较少，在正文方面主要出现不足的是：联合用药不适宜、药物配伍发生药理或化学性变化和重复用药等方面的情况。现对2009年6月至2010年5月门诊处方进行抽查分析和点评，予医药同道探讨。
资料与方法
随机抽取我院2009年6月至2010年5月门诊科室（主要是内科、外科、五官科、妇产科和儿科等）的处方共12000张（每月随机抽取1000张），对其进行分类、统计和分析，同时对所选处方进行逐张点评，根据卫生部制定的《医院处方点评规范》中关于处方点评结果的内容，判定处方的合理性。
结果及分析
抽查的12000张处方中，用药不适宜处方420张，占抽查处方的3.5%。主要为联合用药不适宜245张（58.3%），药物配伍发生药理或化学性变化52张（12.4%），重复用药123张（29.3%）。
1.联合用药不适宜
（1）急性支气管炎患者采用盐酸左氧氟沙星胶囊、茶碱缓释片。左氧氟沙星为氟喹诺酮类药物，与茶碱类药物合用时，由于其与细胞色素P450结合部位的竞争性抑制作用，导致茶碱的肝清除明显减少，血浆半衰期延长，血药浓度升高，出现茶碱中毒症状，如恶心、呕吐、震颤、不安、激动、抽搐和心悸等［1］。
（2）治疗患儿上呼吸道感染时，常以抗菌药物（如克林霉素）联合抗病毒药物（如炎琥宁）应用，这是我院门诊用药普遍存在的问题。《抗菌药物临床应用指导原则》中指出，急性上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染，大多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致。病程有自限性，不需使用抗菌药物，予以对症治疗即可痊愈。而少数患者可为细菌性感染或在病毒感染基础上继发细菌性感染，此时可予以抗菌治疗［2］。
（3）治疗患儿腹痛及消化不良时，常开具阿莫西林分散片与蒙脱石散颗粒同时服用。应分开服用即先服阿莫西林分散片1~2 h后再口服蒙脱石散。因为蒙脱石散颗粒能覆盖胃肠道黏膜，增强黏膜屏障，清除致病菌和毒素，扶植肠道正常菌群等作用。如两药同服，阿莫西林可被蒙脱石散吸附随粪便排出体外，且蒙脱石散在肠道形成保护膜，使抗菌药物不能发挥作用［3］。
2.药物配伍发生药理或化学性拮抗
（1）泌尿系统感染者采用头孢呋辛酯胶囊+克拉霉素胶囊。由于头孢呋辛酯为繁殖期杀菌剂，克拉霉素为速效抑菌剂。两种药物联用呈药理性拮抗作用。因为繁殖期杀菌剂可与细菌细胞壁粘肽合成中的转肽酶结合，抑制氨基酸的交叉连接，影响细菌细胞壁粘肽的合成。而速效抑菌剂能促进细菌细胞壁粘肽对氨基酸的摄取，从而加速细菌细胞壁的合成，与繁殖期杀菌剂的作用正好相反。此外，繁殖期杀菌剂对繁殖旺盛的细菌作用最强（对静止期的细菌抗菌作用甚微或无作用）；而速效抑菌剂能迅速抑制细菌蛋白质的合成，使细菌由繁殖期进入静止期，从而减弱繁殖期杀菌剂的抗菌作用［4］。
（2）治疗口角炎、舌炎、唇炎等疾病合用维生素C片和维生素B2片。维生素C与维生素B2同时服用，可使两者药效降低甚至消失。维生素C因其有连二烯结构，呈现强还原性。而维生素B2为两性化合物，其水溶液具有黄绿色荧光，当遇强还原剂维生素C时被还原成无荧光的一氢核黄素，失去治疗作用。故当维生素C联用维生素B2时两药会发生氧化还原反应，应避免同时服用。
3.重复用药
（1）治疗妇科疾病采用克林霉毒素+替硝唑。克林霉素为广谱抗菌药，在骨组织中浓度相对较高，且对厌氧菌有很强的抗菌活性。替硝唑为厌氧菌敏感用药。二者联用为重复用药［5］。
（2）治疗胃炎、胃溃疡等疾病采用西咪替丁片、氯波必利片和奥美拉唑肠溶片。氯波必利为胃肠道动力药；西咪替丁为H2受体拮抗剂；奥美拉唑为质子泵抑制剂，抑制胃酸的分泌作用强，能使十二指肠溃疡较快愈合，治愈率较高，一般认为比传统的H2受体拮抗剂的治愈率高，速度快，不良反应少［6］。故西咪替丁联用奥美拉唑治疗胃炎、胃溃疡等为重复用药。另外，在服药时，应注意先服用胃动力药，间隔1~2 h才服用其它的抑酸药。
（3）治疗胃酸过多等疾病合用维U颠茄铝胶囊和复方氢氧化铝片（原商品名为胃舒平）。维U颠茄铝胶囊为复方制剂，其组分为：每粒含氢氧化铝140 mg、维生素U 50 mg、颠茄浸膏10 mg。复方氢氧化铝片其组成为：每片含氢氧化铝0.245 g、三硅酸镁0.105 g、颠茄浸膏0.0026 g以及其它辅料。由此可见，维U颠茄铝胶囊和复方氢氧化铝片都含有相同的成分即含氢氧化铝和颠茄浸膏，能中和过多的胃酸和抑制胃液分泌，解除平滑肌痉挛，可使胃排空延缓。但如两复方制剂合用，因主要成分剂量过大，可致严重便秘，粪结块引起肠梗阻等不良反应，同时也浪费了药物资源，加重患者医药费用。
（4）治疗因腰肌劳损引起的疼痛合用吲哚美辛胶囊和双氯芬酸钠胶囊。吲哚美辛、双氯芬酸钠皆为非甾体抗炎药，都具有抗炎、镇痛和解热功能，但双氯芬酸钠其镇痛活性为吲哚美辛的6倍，解热作用为吲哚美辛的2倍，非甾体抗炎药长期和大量使用，有胃肠道反应，对凝血或造血系统有严重的不良反应［6］。因此，两种药应避免同时使用。
（5）治疗上感、咳嗽等疾病合用喷托维林片和二氧丙嗪片。因两药都是中枢性镇咳药，直接抑制延脑咳嗽中枢，用于呼吸道炎症引起的干咳、阵咳。此外，喷托维林兼具中枢性及外周性镇咳作用，如还有局麻及轻度的阿托品样作用。因此，应视病情选择其一即可。
（6）治疗神经衰弱、失眠等疾病合用地西泮片和艾司唑伦片。因地西泮和艾司唑伦都是化学结构相似的药物。地西泮能治疗神经官能症如紧张、焦虑和失眠，也是控制癫痫持续状态的较好药物。但艾司唑伦较地西泮代谢稳定性较好，与受体的亲合力强，生理活性强、用药剂量小。因此，应视病情选择其一即可。
（7）治疗小儿支气管哮喘联用赛庚定片与酮替芬片。赛庚定是三环类H1受体拮抗剂，对过敏、偏头痛、支气管哮喘有效。而酮替芬为噻吩环稠合的三环类化合物，既有H1受体拮抗作用，又有过敏介质阻释作用。因此，应视病情选择其一即可。
讨 论
本次抽查的处方中，不合理用药处方仅占3.5%，充分体现了电子处方的优势所在。处方中不合理因素主要是用药不适宜，其中联合用药不适宜处方占绝大多数，占不合理处方58.3%，重复用药处方占29.3%，药物配伍不宜处方占12.4%。联合用药不适宜处方占绝大多数的原因，与门诊医生凭经验使用抗菌药物，没有通过菌检、药敏试验的结果和结合医院细菌耐药情况而精选药物、开具处方有关。例如患有上呼吸道疾病时，医生动辄就是用抗生素和抗病毒药联合应用，而致细菌耐药、不良反应增加和加重患者的经济负担。
在临床实践中，不合理用药现象屡见不鲜，造成医生凭经验用药的现象难以避免。不合理用药产生的后果是极为严重的，必须加以克服。解决的方法是：其一医务人员要以对患者健康极端负责的精神，努力精通业务，通晓药理及有关知识，全面掌握药物的治疗作用和不良反应以及药物之间的相互作用等等，慎重、准确地使用药物，提高用药水平，尽量避免药物不良反应的产生，确保用药的安全和有效［7］；其二医院不断深化对医务人员医德医风的教育，树立“医者仁心”的思想观念和行为准则，始终做到：“一切为了病人，为了病人的一切”；其三药师在调配药品、审核处方时，要严格按照卫生部关于《处方管理办法》的有关规定实行，同时加强和完善处方点评工作，实行奖罚并举且纳入绩效管理和年度质量考核的范畴，把指导医生合理用药这项工作真正落到实处。
参考文献
［1］张永信.抗菌药与哮喘用药的合用［J］.药学服务与研究,2008,8（4）:244-245.
［2］卫生部,国家中医药管理局,总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则［S］.2004［卫医发］285号.
［3］李健华,李晋红.六例不合理联用药物处方分析［J］.药学服务与研究,2005,5（1）:56，59
［4］解 斌,戴振国.合理用药回答［M］.北京:人民卫生出版社,2003：502-503.
［5］韦 宁,廖 艺,盘红梅.我院门诊抗感染药物应用分析［J］.中国医院用药评价与分析，2008,8（2）:103-106.
［6］郑 虎.药物化学［M］.北京:人民卫生出版社, 2003:163-198.
［7］陈新谦,金有豫,汤 光.新编药物学［M］.16版.北京:人民卫生出版社，2007:38.
(收稿日期：2011-08-31 修回日期：2011-11-14)
(編辑：梁明佩)