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［摘要］目的： 探讨鼻内窥镜、微波、生物蛋白海绵联合应用在诊治顽固性鼻出血中的价值及作用。方法： 对20例顽固性鼻出血患者，在鼻内窥镜下寻找出血点并给予微波电凝止血，同时应用生物蛋白海绵外贴创面，凡士林纱条区域性填塞。结果：20例患者一次性治愈18例；2例因出血点判断错误，行二次治疗后痊愈。全部患者术后无明显并发症发生，治疗效果满意。结论： 鼻内窥镜下微波电凝止血并生物蛋白海绵创面贴敷、凡士林纱条小范围局部填塞治疗顽固性鼻出血效果肯定，患者痛苦小、并发症少。
关键词: 鼻内窥镜；鼻出血；微波；生物蛋白海绵
中图分类号：R765.23 文献标识码：A 文章编号：1004-7484（2012）06-0145-02
鼻出血为耳鼻喉科临床急症中的常见病。既往对发生在鼻腔深部，反复多次的顽固性鼻出血治疗起来比较困难，传统的治疗方法是采用前鼻孔或前后鼻孔填塞，盲目性较大，疗效不确定且给患者带来极大痛苦。近年来我们采用鼻内窥镜下微波电凝出血点、生物蛋白海绵外贴创面并凡士林纱条小范围局部填塞的方法治疗20例顽固性鼻出血患者，取得了较好的疗效。现报告如下：
1资料与方法
1.1临床资料
本组20例顽固性鼻出血患者，男13例，女7例；年龄26-75岁，平均53岁。出血部位：嗅裂区4例，鼻中隔中后部6例，下鼻甲后端2例，下鼻道中后部5例，中鼻甲末端蝶腭动脉区2例，鼻咽部1例。全部病例均除外血液系统疾病。
1.2方法
患者取仰卧位或半坐位，紧张者给予适量镇静剂，手术在表面麻醉下进行。在鼻内窥镜下缓慢取出鼻腔填塞纱条，用吸引器清除鼻腔内血块及分泌物，操作中注意血性分泌物的来源。如撤出纱条过程中有活动性出血，则在镜下吸引、清理，明确出血部位。然后用1%的卡因肾上腺素棉片行局部压迫止血并麻醉。数分钟后撤出棉片，导入合适的微波探头进行电凝止血。如鼻腔清洁无线索可循，则用1%的卡因肾上腺素棉片作充分的鼻腔收敛及麻醉，然后在鼻内窥镜下依次检查寻找可疑出血部位：鼻中隔、嗅裂区、各鼻甲及鼻道、蝶腭动脉区、蝶窦前壁以及鼻咽部等。对粘膜糜烂、血凝块附着及血管充盈扩张的部位，用湿棉片轻拭，仔细检查粘膜情况。如部位可疑但不能确定时，可用吸引器轻轻吸引，如诱发明显活动性出血亦可确诊。出血点明确，电凝效果满意后在鼻内窥镜下应用生物蛋白海绵行电凝创面局部贴敷，外用凡士林纱条行小范围区域性填塞。治疗期间全身应用抗生素及止血药,高血压患者给予降压治疗。同时嘱患者尽量避免咳嗽、喷嚏及用力动作，老年便秘患者给予开塞露肛用。48h后撤出鼻腔填塞纱条，给予鼻滴复方薄荷油治疗。
2结果
本组20例顽固性鼻出血患者中，18例一次性治愈，2例因出血部位判断错误，而行再次治疗。其中1例为嗅裂深部出血，因反复填塞并伴Woodruff静脉丛血管扩张而误诊。另1例为下鼻道中段顶部出血误诊为鼻咽外侧壁出血。此2例均经再次出血时，紧急行鼻内窥镜检查而确诊并治愈。术后随访3-6个月无复发，无明显并发症产生。
3讨论
顽固性鼻出血临床上不少见，传统的治疗方法为前鼻孔填塞或前后鼻孔填塞。但此类患者因出血部位多较隐蔽，填塞物不易压迫到位，故易反复出血。因此能否找到确切的出血点并给予有效的止血措施成为治疗顽固性鼻出血的关键。鼻内窥镜具有视野清晰宽广、多角度、管径细可同时进行其他操作等优点，几乎可以观察到鼻腔和鼻咽部的各个部位，易于在直视下找到出血点并给予有效治疗。微波是频率为2450MHz、波长1-1000mm范围的高频电磁波，其具有内生热和热外效应，利用微波这一特性，对鼻出血部位进行治疗，可使组织温度瞬间升高达65-100℃而产生凝固，从而达到止血目的。在鼻内窥镜直视下，用不同形状的微波探头对出血部位进行准确烧灼止血。不仅具有操作灵活准确，止血效果可靠的特点，而且可最大限度地减少对周围正常组织的损伤。生物蛋白海绵具有可吸收性、组织吸附性、止血、湿润后不膨胀等特点。用生物蛋白海绵外贴创面，不仅具有充分止血、促进新生毛细血管生成和细胞再生的作用，而且能够促进组织床的主动修复和功能恢复，缩短愈合时间，提高愈合质量。本组20例患者，除2例因出血部位判断错误而行再次治疗外，其余患者均一次治愈，治疗效果确切。全部患者术后均无明显并发症发生。操作中应注意以下几点:①既往已有多次填塞史的患者，鼻腔粘膜多已有损伤、糜烂，在抽出纱条时可能会有少量渗血，检查时应注意鉴别。②发现出血点后采用微波间断电凝法，即用微波探头直接接触出血部位，至粘膜组织发白为止。重复数次，可获满意的电凝效果。操作中同时注意如微波较长时间接触电凝，往往会引起微波探头和组织粘连，在撤出探头时，常常因撕扯创面而引起再次出血。③电凝后应用生物蛋白海绵贴敷创面，小范围凡士林纱条局部填塞，可促进创面的早日愈合。顽固性鼻出血因反复多次治疗，术后常常有鼻不适、鼻痒而易产生喷嚏，适当的凡士林纱条填塞，不仅可使生物蛋白海绵紧贴创面，发挥作用。而且可避免因喷嚏所致压力骤升而引起鼻腔再次出血。
参考文献
[1] 王士礼，陈学明，张浩，等．鼻内窥镜在顽固性鼻出血诊治中的作用[J]． 中国内镜杂志2004，10（7）：21～22．
[2] 林尚泽，陈乾美 鼻腔填塞对咽鼓管气压平衡功能的影响[J]． 临床耳鼻咽喉的杂志，1999，4（1）：25～27．
关键词: 鼻内窥镜；鼻出血；微波；生物蛋白海绵
中图分类号：R765.23 文献标识码：A 文章编号：1004-7484（2012）06-0145-02
鼻出血为耳鼻喉科临床急症中的常见病。既往对发生在鼻腔深部，反复多次的顽固性鼻出血治疗起来比较困难，传统的治疗方法是采用前鼻孔或前后鼻孔填塞，盲目性较大，疗效不确定且给患者带来极大痛苦。近年来我们采用鼻内窥镜下微波电凝出血点、生物蛋白海绵外贴创面并凡士林纱条小范围局部填塞的方法治疗20例顽固性鼻出血患者，取得了较好的疗效。现报告如下：
1资料与方法
1.1临床资料
本组20例顽固性鼻出血患者，男13例，女7例；年龄26-75岁，平均53岁。出血部位：嗅裂区4例，鼻中隔中后部6例，下鼻甲后端2例，下鼻道中后部5例，中鼻甲末端蝶腭动脉区2例，鼻咽部1例。全部病例均除外血液系统疾病。
1.2方法
患者取仰卧位或半坐位，紧张者给予适量镇静剂，手术在表面麻醉下进行。在鼻内窥镜下缓慢取出鼻腔填塞纱条，用吸引器清除鼻腔内血块及分泌物，操作中注意血性分泌物的来源。如撤出纱条过程中有活动性出血，则在镜下吸引、清理，明确出血部位。然后用1%的卡因肾上腺素棉片行局部压迫止血并麻醉。数分钟后撤出棉片，导入合适的微波探头进行电凝止血。如鼻腔清洁无线索可循，则用1%的卡因肾上腺素棉片作充分的鼻腔收敛及麻醉，然后在鼻内窥镜下依次检查寻找可疑出血部位：鼻中隔、嗅裂区、各鼻甲及鼻道、蝶腭动脉区、蝶窦前壁以及鼻咽部等。对粘膜糜烂、血凝块附着及血管充盈扩张的部位，用湿棉片轻拭，仔细检查粘膜情况。如部位可疑但不能确定时，可用吸引器轻轻吸引，如诱发明显活动性出血亦可确诊。出血点明确，电凝效果满意后在鼻内窥镜下应用生物蛋白海绵行电凝创面局部贴敷，外用凡士林纱条行小范围区域性填塞。治疗期间全身应用抗生素及止血药,高血压患者给予降压治疗。同时嘱患者尽量避免咳嗽、喷嚏及用力动作，老年便秘患者给予开塞露肛用。48h后撤出鼻腔填塞纱条，给予鼻滴复方薄荷油治疗。
2结果
本组20例顽固性鼻出血患者中，18例一次性治愈，2例因出血部位判断错误，而行再次治疗。其中1例为嗅裂深部出血，因反复填塞并伴Woodruff静脉丛血管扩张而误诊。另1例为下鼻道中段顶部出血误诊为鼻咽外侧壁出血。此2例均经再次出血时，紧急行鼻内窥镜检查而确诊并治愈。术后随访3-6个月无复发，无明显并发症产生。
3讨论
顽固性鼻出血临床上不少见，传统的治疗方法为前鼻孔填塞或前后鼻孔填塞。但此类患者因出血部位多较隐蔽，填塞物不易压迫到位，故易反复出血。因此能否找到确切的出血点并给予有效的止血措施成为治疗顽固性鼻出血的关键。鼻内窥镜具有视野清晰宽广、多角度、管径细可同时进行其他操作等优点，几乎可以观察到鼻腔和鼻咽部的各个部位，易于在直视下找到出血点并给予有效治疗。微波是频率为2450MHz、波长1-1000mm范围的高频电磁波，其具有内生热和热外效应，利用微波这一特性，对鼻出血部位进行治疗，可使组织温度瞬间升高达65-100℃而产生凝固，从而达到止血目的。在鼻内窥镜直视下，用不同形状的微波探头对出血部位进行准确烧灼止血。不仅具有操作灵活准确，止血效果可靠的特点，而且可最大限度地减少对周围正常组织的损伤。生物蛋白海绵具有可吸收性、组织吸附性、止血、湿润后不膨胀等特点。用生物蛋白海绵外贴创面，不仅具有充分止血、促进新生毛细血管生成和细胞再生的作用，而且能够促进组织床的主动修复和功能恢复，缩短愈合时间，提高愈合质量。本组20例患者，除2例因出血部位判断错误而行再次治疗外，其余患者均一次治愈，治疗效果确切。全部患者术后均无明显并发症发生。操作中应注意以下几点:①既往已有多次填塞史的患者，鼻腔粘膜多已有损伤、糜烂，在抽出纱条时可能会有少量渗血，检查时应注意鉴别。②发现出血点后采用微波间断电凝法，即用微波探头直接接触出血部位，至粘膜组织发白为止。重复数次，可获满意的电凝效果。操作中同时注意如微波较长时间接触电凝，往往会引起微波探头和组织粘连，在撤出探头时，常常因撕扯创面而引起再次出血。③电凝后应用生物蛋白海绵贴敷创面，小范围凡士林纱条局部填塞，可促进创面的早日愈合。顽固性鼻出血因反复多次治疗，术后常常有鼻不适、鼻痒而易产生喷嚏，适当的凡士林纱条填塞，不仅可使生物蛋白海绵紧贴创面，发挥作用。而且可避免因喷嚏所致压力骤升而引起鼻腔再次出血。
参考文献
[1] 王士礼，陈学明，张浩，等．鼻内窥镜在顽固性鼻出血诊治中的作用[J]． 中国内镜杂志2004，10（7）：21～22．
[2] 林尚泽，陈乾美 鼻腔填塞对咽鼓管气压平衡功能的影响[J]． 临床耳鼻咽喉的杂志，1999，4（1）：25～27．