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摘要：静脉血栓栓塞症（VTE） 是指血液在静脉内不正常的凝固，使管腔部分或完全阻塞。包括深静脉血栓形成（DVT）及肺栓塞（PE），是同一疾病在不同部位、不同发病阶段的不同的临床表现。既往以为VTE是少发病、罕见病，但随着病理生理研究的深入和诊断水平的提高，这个认识得到了根本转变。现在认为VTE的发病率在心血管系统疾病中占第3位，仅次于缺血性心脏病和脑卒中，是患者发病和死亡的重要原因之一。本文着重介绍CABG术后患者合并VTE治疗及预防。
关键词：静脉血栓栓塞;预防;护理
CABG术后合并VTE的处理包括一般治疗，抗凝及溶栓治疗。一般治疗包括对CABG术后常规治疗、适当活动、避免长期卧床、降脂、避免反复大剂使用利尿剂，以防造成血容量不足和血液浓缩等。抗凝是治疗VTE的基础，可有效阻止血栓增大，预防致命性肺栓塞的发生。在抗凝治疗的基础上，患者自身的纤溶系统将发挥作用，可使静脉血栓部分或全部溶解。因此对已确诊VTE患者，如未合并大面积肺栓塞（临床表现休克或低血压），均应首选抗凝治疗，大部分患者单纯应用抗凝即可取得满意的治疗效果。
1.病史简介
患者：朱金桃，女，64岁。主诉：间断胸痛2年余，再发加重3月。既往史：有高血压病史5年，最高血压180/110mmHg，血压控制尚可。有"高脂血 症、胆囊结石、肾结石"病史，曾因"子宫肌瘤"行手术治疗，术中输血， 2018.03.07以冠心病收治我院，入院后完成相关检验检查，经内外科讨论后明确手术指证，于2018.03.21在全麻off-pump下行单乳房内动脉-冠状动脉旁路移植一根冠状动脉的（主动脉）冠状动脉旁路移植。手术顺利，术后给予维护心功能、预防感染、维持电解质平衡、适量补容等治疗，术后恢复良好。复查心脏超声示左房、左室较术前缩小，右心不大。升主动脉不宽，主动脉瓣回声活动正常。肺动脉未见异常。二、三尖瓣回声正常，收缩期左房侧可见轻微反流信号。室间隔增厚、左室后壁不厚。左室各节段室壁运动分析：前间隔、左室前壁中间段、心尖段运动幅度稍减低， 左室心尖部室壁变薄，局部呈一大小约1.9×1.3厘米瘤样膨出，未见明显矛盾运动，未见血栓回声团块附壁及过隔分流信号，余室壁运动幅度可。房、室间隔回声连续完整。右室流出道前方可见大小约3.6×1.6厘米的不匀质低回声，右室流出道未见压迫。心包腔内可见积液：左室后、侧壁1.3厘米，右房 顶0.9厘米。CABG术后：前纵膈血肿并机化（较前缩小）心包腔少量积液。胸片术后复查：双下肺见小条片状高密度影，余肺膨胀良好，无实变。右膈光整，左肋膈 角钝。心影稍大。双下肺节段性膨胀不全。左侧胸腔少量积液。复查HOLTER示总心 搏143865次/23小时53分，1.窦性心动过速2.偶发房性早搏（3次）3.室性早搏部分时 段频发并见连跳（5367次/全天）。患者伤口无红肿渗出，I/甲级愈合。患者临床治愈，准予出院。
2.学习讨论
2.1DVT发生在深静脉，腿部静脉发生率最高，约为90%，也见于手臂、骨盆。按所累及的静脉位置分为远端DVT和近端DVT。远端DVT是指栓塞发生在胫前静脉、胫后静脉和腓静脉，发生部位低于膝盖。近端DVT是指栓塞发生于腘静脉、股深静脉、股浅静脉、股總静脉以及髂外静脉。近端DVT是指发生于腘静脉或以上的静脉血栓。
2.2目前已发现许多诱发VTE的危险因素。其中包括高龄、性别（男性多于女性）、种族和地域、重大外科手术史、骨科的髋/膝关节置换术、脊髓损伤、骨盆/下肢骨折、重大创伤史、恶性肿瘤、心功能不全及心肌梗死、肥胖和糖尿病、过度制动、妊娠和分娩及避孕药使用等妇科相关问题、既往有静脉血栓病史以及血液系统异常等。
2.3现在对于VTE的发病机制仍有许多悬而未决的问题。近年来研究较多的是DVT的急性期和慢性期所发生的炎性反应对内皮细胞的损伤，激活血小板凝集以及影响局部血流动力学的作用。这些病理生理改变对静脉血栓的病程进展、转归和预后均有着重要影响。
3.预防及治疗
3.1静脉栓塞是外科手术后较为常见的并发症，为减少VTE，围术期应采取有效预防措施并加强护理。
3.2术后护理方法
3.2.1 密切观察患者病情在围术期均应密切监测患者的生命体征，及时发现患者全身出血情况。测量患者小腿下1/3及大腿中下1/3 处的肢体的周径，并与正常肢体周径进行比较。如果患者皮肤发硬、温度升高，下肢静脉怒张明显，肿胀、疼痛严重，应提高下肢深静脉栓塞形成的警惕性。
3.2.2 合理制定饮食方案鼓励患者在术后适量饮水，既要减轻心脏负担，利于CABG术后恢复，又要纠正脱水症状。多进食富含维生素、纤维素、蛋白质，及热量高、易消化的食物，促进排便，减轻大便时因腹内压升高而对静脉回流的影响。避免辛辣、高脂食物的摄入。
3.3治疗通常抗凝与溶栓并举，抗凝剂首选肝素与华发令，剂量均须参照患者的激活部分凝血酶原时间（APTT），以维持在正常值的1.5-2.0倍为宜，疗程一般为10-15d，用药期间如有出血倾向，可分别用鱼精蛋白或维生素6对抗。溶栓剂有尿激酶、链激酶、重组织血浆酶原激活剂（rTPA）及蝮蛇抗栓酶等。
3.4肺动脉干或左右主干栓塞合并严重肺动脉高压及右心功能不全者，应行肺动脉血栓内膜剥脱术。对不宜行开胸取栓术或抗凝溶栓治疗的患者，可积极采取介入治疗，包括导管血栓捣碎术、局部溶栓术、球囊血管形成或支架植入术、腔静脉滤器植入术等。介入疗法损伤小、疗效佳、简便易行，值得推广应用。
4.期待
随着社会经济和人民生活水平的提高，老龄化速度加快，VTE的发病率将逐渐升高，而科技的进步、诊断水平的提高，使得VTE的检出率逐步提升，随着对VTE发病机制的不断研究，新型药物及技术的出现，必将极大的提高VTE的治愈率，从而缓解患者的痛苦，提高生活质量。
参考文献：
[1]蒋米尔，殷敏毅. 静脉血栓栓塞症的诊断现状[J].诊断学理论与实践，2011，10（2）：93-96.
[2]于海荣. 预防下肢深静脉栓塞的护理[J]. 解放军护理杂志 2011 28 15 47-48.
关键词：静脉血栓栓塞;预防;护理
CABG术后合并VTE的处理包括一般治疗，抗凝及溶栓治疗。一般治疗包括对CABG术后常规治疗、适当活动、避免长期卧床、降脂、避免反复大剂使用利尿剂，以防造成血容量不足和血液浓缩等。抗凝是治疗VTE的基础，可有效阻止血栓增大，预防致命性肺栓塞的发生。在抗凝治疗的基础上，患者自身的纤溶系统将发挥作用，可使静脉血栓部分或全部溶解。因此对已确诊VTE患者，如未合并大面积肺栓塞（临床表现休克或低血压），均应首选抗凝治疗，大部分患者单纯应用抗凝即可取得满意的治疗效果。
1.病史简介
患者：朱金桃，女，64岁。主诉：间断胸痛2年余，再发加重3月。既往史：有高血压病史5年，最高血压180/110mmHg，血压控制尚可。有"高脂血 症、胆囊结石、肾结石"病史，曾因"子宫肌瘤"行手术治疗，术中输血， 2018.03.07以冠心病收治我院，入院后完成相关检验检查，经内外科讨论后明确手术指证，于2018.03.21在全麻off-pump下行单乳房内动脉-冠状动脉旁路移植一根冠状动脉的（主动脉）冠状动脉旁路移植。手术顺利，术后给予维护心功能、预防感染、维持电解质平衡、适量补容等治疗，术后恢复良好。复查心脏超声示左房、左室较术前缩小，右心不大。升主动脉不宽，主动脉瓣回声活动正常。肺动脉未见异常。二、三尖瓣回声正常，收缩期左房侧可见轻微反流信号。室间隔增厚、左室后壁不厚。左室各节段室壁运动分析：前间隔、左室前壁中间段、心尖段运动幅度稍减低， 左室心尖部室壁变薄，局部呈一大小约1.9×1.3厘米瘤样膨出，未见明显矛盾运动，未见血栓回声团块附壁及过隔分流信号，余室壁运动幅度可。房、室间隔回声连续完整。右室流出道前方可见大小约3.6×1.6厘米的不匀质低回声，右室流出道未见压迫。心包腔内可见积液：左室后、侧壁1.3厘米，右房 顶0.9厘米。CABG术后：前纵膈血肿并机化（较前缩小）心包腔少量积液。胸片术后复查：双下肺见小条片状高密度影，余肺膨胀良好，无实变。右膈光整，左肋膈 角钝。心影稍大。双下肺节段性膨胀不全。左侧胸腔少量积液。复查HOLTER示总心 搏143865次/23小时53分，1.窦性心动过速2.偶发房性早搏（3次）3.室性早搏部分时 段频发并见连跳（5367次/全天）。患者伤口无红肿渗出，I/甲级愈合。患者临床治愈，准予出院。
2.学习讨论
2.1DVT发生在深静脉，腿部静脉发生率最高，约为90%，也见于手臂、骨盆。按所累及的静脉位置分为远端DVT和近端DVT。远端DVT是指栓塞发生在胫前静脉、胫后静脉和腓静脉，发生部位低于膝盖。近端DVT是指栓塞发生于腘静脉、股深静脉、股浅静脉、股總静脉以及髂外静脉。近端DVT是指发生于腘静脉或以上的静脉血栓。
2.2目前已发现许多诱发VTE的危险因素。其中包括高龄、性别（男性多于女性）、种族和地域、重大外科手术史、骨科的髋/膝关节置换术、脊髓损伤、骨盆/下肢骨折、重大创伤史、恶性肿瘤、心功能不全及心肌梗死、肥胖和糖尿病、过度制动、妊娠和分娩及避孕药使用等妇科相关问题、既往有静脉血栓病史以及血液系统异常等。
2.3现在对于VTE的发病机制仍有许多悬而未决的问题。近年来研究较多的是DVT的急性期和慢性期所发生的炎性反应对内皮细胞的损伤，激活血小板凝集以及影响局部血流动力学的作用。这些病理生理改变对静脉血栓的病程进展、转归和预后均有着重要影响。
3.预防及治疗
3.1静脉栓塞是外科手术后较为常见的并发症，为减少VTE，围术期应采取有效预防措施并加强护理。
3.2术后护理方法
3.2.1 密切观察患者病情在围术期均应密切监测患者的生命体征，及时发现患者全身出血情况。测量患者小腿下1/3及大腿中下1/3 处的肢体的周径，并与正常肢体周径进行比较。如果患者皮肤发硬、温度升高，下肢静脉怒张明显，肿胀、疼痛严重，应提高下肢深静脉栓塞形成的警惕性。
3.2.2 合理制定饮食方案鼓励患者在术后适量饮水，既要减轻心脏负担，利于CABG术后恢复，又要纠正脱水症状。多进食富含维生素、纤维素、蛋白质，及热量高、易消化的食物，促进排便，减轻大便时因腹内压升高而对静脉回流的影响。避免辛辣、高脂食物的摄入。
3.3治疗通常抗凝与溶栓并举，抗凝剂首选肝素与华发令，剂量均须参照患者的激活部分凝血酶原时间（APTT），以维持在正常值的1.5-2.0倍为宜，疗程一般为10-15d，用药期间如有出血倾向，可分别用鱼精蛋白或维生素6对抗。溶栓剂有尿激酶、链激酶、重组织血浆酶原激活剂（rTPA）及蝮蛇抗栓酶等。
3.4肺动脉干或左右主干栓塞合并严重肺动脉高压及右心功能不全者，应行肺动脉血栓内膜剥脱术。对不宜行开胸取栓术或抗凝溶栓治疗的患者，可积极采取介入治疗，包括导管血栓捣碎术、局部溶栓术、球囊血管形成或支架植入术、腔静脉滤器植入术等。介入疗法损伤小、疗效佳、简便易行，值得推广应用。
4.期待
随着社会经济和人民生活水平的提高，老龄化速度加快，VTE的发病率将逐渐升高，而科技的进步、诊断水平的提高，使得VTE的检出率逐步提升，随着对VTE发病机制的不断研究，新型药物及技术的出现，必将极大的提高VTE的治愈率，从而缓解患者的痛苦，提高生活质量。
参考文献：
[1]蒋米尔，殷敏毅. 静脉血栓栓塞症的诊断现状[J].诊断学理论与实践，2011，10（2）：93-96.
[2]于海荣. 预防下肢深静脉栓塞的护理[J]. 解放军护理杂志 2011 28 15 47-48.