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摘 要 目的：评价分娩镇痛自活跃期起应用的临床效果，研究应用分娩镇痛后的产程进展及新生儿Apgar评分情况。方法：研究组为无内科并发症的正常初产妇共60例，产程中采用分娩镇痛；对照组为无内科并发症的正常初产妇60例，产程中不采用分娩镇痛。观察镇痛效果、总产程、产后出血量、分娩结局及新生儿Apgar评分情况。结果：研究组与对照组在总产程、催产素使用率、阴道分娩率、产后24小时内出血量、新生儿Apgar评分等方面，差异均无统计学意义(P＞0.05)，在分娩疼痛程度方面差异有统计学意义(P＜0.05)。 结论：罗哌卡因联合芬太尼引导下的无痛分娩，有明显的分娩镇痛作用，不影响产程进展，不增加产后出血量，对新生儿的Apgar评分无影响。
关键词 无痛分娩 镇痛 产后出血 新生儿Apgar评分
资料与方法
2006年4月～2006年9月我院住院分娩的初产妇，均足月、单胎、头位、头盆相称，有阴道分娩条件，无内科并发症，要求腰硬联合阻滞(CSEA)分娩镇痛且临床资料齐备者共60例，为研究组。同期同等条件、镇痛要求、临床资料齐备者共60例，为对照组。
镇痛方法：研究组产妇在进入活跃期后，均选择L2～3为穿刺点，至硬膜外腔后，于硬膜外穿刺针内置入5G腰麻穿刺针，见脑脊液流出后，缓慢注入小剂量芬太尼0.1ml(5μg)于蛛网膜下腔，退出腰麻针后向头端置人硬膜外导管3～5cm，操作结束后用胶布固定硬膜外导管，随后用生理盐水配成0.2%罗哌卡因与0.5%芬太尼的混合液，分次给药，6～8ml/次，根据产妇需要，每1～1.5小时加药1次。阴道分娩者镇痛至产后2小时，产妇离开产房前终止CSEA，拔出硬膜外導管，转行剖宫产者继行持续硬膜外麻醉。
监测指标：产妇入产房后进行胎心监护。产妇行分娩镇痛后，根据产妇意愿可活动，破膜后卧床休息，持续胎心监护至分娩，记录产程进展、宫口开张情况。镇痛期间进行镇痛效果评价，采用视觉模拟(VAS)评分［1］评定：0～10分，根据疼痛程度从无痛(0分)到不可忍受的疼痛(10分)分为10个级别。0分为完全无痛，＜3分为优，3～5分为良，＞5分为差。宫缩强度、胎心由胎儿监护仪监测。记录阴道分娩率，新生儿Apgar评分情况，催产素的使用情况，产后出血量由产时计血量器和记血量纸测量。
统计学方法：采用SPSS11.0软件进行分析。计量资料采用t检验或秩和分析，计数资料采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
结 果
研究组与对照组的一般资料，包括年龄、体重、孕周，差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。VAS评分显示，研究组镇痛效果明显，与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。研究组催产素的使用率为23.3%，对照组为21.7%，无统计学差异(P＞0.05)。
比较两组的产程、阴道分娩率、产后24小时出血量、新生儿Apgar评分，差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表2。
讨 论
分娩疼痛是正常分娩生理过程的一部分。子宫受交感和副交感神经支配，子宫体和子宫颈的神经支配不相同。在第一产程中，疼痛主要来自子宫的收缩和宫颈的扩张。随产程进展，疼痛加剧，在宫颈扩张到7～8cm时最剧。此时采用椎管内麻醉镇痛，阻滞平面达T11～L2～3 已足够。第二产程中，疼痛由盆底及会阴组织的扩张，以及先露部分继续下降扩张宫颈所致。此时，组织范围扩大到骶段神经。在分娩镇痛时，阻滞的范围应在T11～S4［2］。
分娩疼痛可导致各种继发性生理、生化改变，对母体和胎儿不利。产痛导致产妇紧张、焦虑、应激反应增强，激素水平失调，儿茶酚胺分泌增加，血压升高、心率加快，产妇耗能、耗氧增加；疼痛时通气量增加，长时间过度换气易导致呼吸性碱中毒。Reynolds等认为良好镇痛可减少或消除母体过度通气。
本研究中，罗哌卡因与芬太尼联用。罗哌卡因是继布比卡因之后新开发的长效酰胺类局部麻醉药，较少透过胎盘屏障。对子宫胎盘血流无明显影响，对感觉纤维阻滞程度与布比卡因相当，而对运动纤维的阻滞程度弱于布比卡因，低浓度时具有明显的“感觉和运动阻滞分离”现象，这对于分娩镇痛非常重要，适合用于“可行走的分娩镇痛”。Halpem等分析得出罗哌卡因和布比卡因两种药物对分娩方式、产妇满意度、新生儿等影响差异无显著性。芬太尼是阿片类镇痛药。椎管内注入低浓度的局麻药和阿片类镇痛药可在疼痛传导通路的不同环节阻断冲动上行，产生协同镇痛作用。罗哌卡因与芬太尼并用，适用于分娩的各个产程，对运动的影响可达最轻程度，其镇痛效果不单是两药简单相加，而且有协同作用［3］。本研究中，研究组VAS评分显著低于对照组，镇痛效果明显。
分娩镇痛对产程及分娩结局的影响尚存争议。有研究认为应用分娩镇痛，子宫收缩力有所下降，从而导致产程延长，催产素使用率增高、器械助产率、剖宫产率升高［4］。但本研究并未显示镇痛后产程延长、催产素使用率升高及剖宫产的风险增加，即自然分娩的失败率并无增加。而且本研究表明镇痛并未增加产后出血、新生儿窒息的风险。有报道指出，在临产后宫口开到不同大小的任何阶段镇痛给药，均不增加剖宫产发生率。另有研究指出，产程中实施腰麻±硬膜外阻滞联合镇痛，可降低剖宫产率，不增加产后出血及新生儿窒息的发生率。尽管仍有争议，但普遍认为分娩镇痛依然是一种安全有效的镇痛技术，只要合理应用镇痛药物，掌握好药物浓度及适宜的给药时机，对产程及母婴的负面影响较小，不增加剖宫产率。
本研究结果显示，低浓度的罗哌卡因和芬太尼自活跃期起应用于分娩镇痛，可有效地缓解分娩疼痛，对产程进展、分娩结局、产后出血量及新生儿的出生评分均无明显的影响，是一项安全、有效的镇痛措施。
参考文献
1 Patrick DW.Ronald M.Textbook of PAIN New York:Chruchill Livmgstone，1985,196-197,377-386.
2 Eltzschig HK,Liebermmn KS,Camann WR.Regional anesthesia and analgesiafor labor and delivery.N End J Med,2003,348:319-332.
3 张渺,杨慧霞,李海燕,等.蛛网膜下腔阻滞加硬膜外阻滞与单纯硬膜外阻滞对产程进展影响的分析.中华妇产科杂志,2005,6：365-368.
4 范永利,赵砚丽,高瑞珍,等.罗哌卡因复合芬太尼用于产妇自控硬膜外分娩镇痛的可行性.中华麻醉学杂志,2001,21(11):659-662.
关键词 无痛分娩 镇痛 产后出血 新生儿Apgar评分
资料与方法
2006年4月～2006年9月我院住院分娩的初产妇，均足月、单胎、头位、头盆相称，有阴道分娩条件，无内科并发症，要求腰硬联合阻滞(CSEA)分娩镇痛且临床资料齐备者共60例，为研究组。同期同等条件、镇痛要求、临床资料齐备者共60例，为对照组。
镇痛方法：研究组产妇在进入活跃期后，均选择L2～3为穿刺点，至硬膜外腔后，于硬膜外穿刺针内置入5G腰麻穿刺针，见脑脊液流出后，缓慢注入小剂量芬太尼0.1ml(5μg)于蛛网膜下腔，退出腰麻针后向头端置人硬膜外导管3～5cm，操作结束后用胶布固定硬膜外导管，随后用生理盐水配成0.2%罗哌卡因与0.5%芬太尼的混合液，分次给药，6～8ml/次，根据产妇需要，每1～1.5小时加药1次。阴道分娩者镇痛至产后2小时，产妇离开产房前终止CSEA，拔出硬膜外導管，转行剖宫产者继行持续硬膜外麻醉。
监测指标：产妇入产房后进行胎心监护。产妇行分娩镇痛后，根据产妇意愿可活动，破膜后卧床休息，持续胎心监护至分娩，记录产程进展、宫口开张情况。镇痛期间进行镇痛效果评价，采用视觉模拟(VAS)评分［1］评定：0～10分，根据疼痛程度从无痛(0分)到不可忍受的疼痛(10分)分为10个级别。0分为完全无痛，＜3分为优，3～5分为良，＞5分为差。宫缩强度、胎心由胎儿监护仪监测。记录阴道分娩率，新生儿Apgar评分情况，催产素的使用情况，产后出血量由产时计血量器和记血量纸测量。
统计学方法：采用SPSS11.0软件进行分析。计量资料采用t检验或秩和分析，计数资料采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
结 果
研究组与对照组的一般资料，包括年龄、体重、孕周，差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。VAS评分显示，研究组镇痛效果明显，与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。研究组催产素的使用率为23.3%，对照组为21.7%，无统计学差异(P＞0.05)。
比较两组的产程、阴道分娩率、产后24小时出血量、新生儿Apgar评分，差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表2。
讨 论
分娩疼痛是正常分娩生理过程的一部分。子宫受交感和副交感神经支配，子宫体和子宫颈的神经支配不相同。在第一产程中，疼痛主要来自子宫的收缩和宫颈的扩张。随产程进展，疼痛加剧，在宫颈扩张到7～8cm时最剧。此时采用椎管内麻醉镇痛，阻滞平面达T11～L2～3 已足够。第二产程中，疼痛由盆底及会阴组织的扩张，以及先露部分继续下降扩张宫颈所致。此时，组织范围扩大到骶段神经。在分娩镇痛时，阻滞的范围应在T11～S4［2］。
分娩疼痛可导致各种继发性生理、生化改变，对母体和胎儿不利。产痛导致产妇紧张、焦虑、应激反应增强，激素水平失调，儿茶酚胺分泌增加，血压升高、心率加快，产妇耗能、耗氧增加；疼痛时通气量增加，长时间过度换气易导致呼吸性碱中毒。Reynolds等认为良好镇痛可减少或消除母体过度通气。
本研究中，罗哌卡因与芬太尼联用。罗哌卡因是继布比卡因之后新开发的长效酰胺类局部麻醉药，较少透过胎盘屏障。对子宫胎盘血流无明显影响，对感觉纤维阻滞程度与布比卡因相当，而对运动纤维的阻滞程度弱于布比卡因，低浓度时具有明显的“感觉和运动阻滞分离”现象，这对于分娩镇痛非常重要，适合用于“可行走的分娩镇痛”。Halpem等分析得出罗哌卡因和布比卡因两种药物对分娩方式、产妇满意度、新生儿等影响差异无显著性。芬太尼是阿片类镇痛药。椎管内注入低浓度的局麻药和阿片类镇痛药可在疼痛传导通路的不同环节阻断冲动上行，产生协同镇痛作用。罗哌卡因与芬太尼并用，适用于分娩的各个产程，对运动的影响可达最轻程度，其镇痛效果不单是两药简单相加，而且有协同作用［3］。本研究中，研究组VAS评分显著低于对照组，镇痛效果明显。
分娩镇痛对产程及分娩结局的影响尚存争议。有研究认为应用分娩镇痛，子宫收缩力有所下降，从而导致产程延长，催产素使用率增高、器械助产率、剖宫产率升高［4］。但本研究并未显示镇痛后产程延长、催产素使用率升高及剖宫产的风险增加，即自然分娩的失败率并无增加。而且本研究表明镇痛并未增加产后出血、新生儿窒息的风险。有报道指出，在临产后宫口开到不同大小的任何阶段镇痛给药，均不增加剖宫产发生率。另有研究指出，产程中实施腰麻±硬膜外阻滞联合镇痛，可降低剖宫产率，不增加产后出血及新生儿窒息的发生率。尽管仍有争议，但普遍认为分娩镇痛依然是一种安全有效的镇痛技术，只要合理应用镇痛药物，掌握好药物浓度及适宜的给药时机，对产程及母婴的负面影响较小，不增加剖宫产率。
本研究结果显示，低浓度的罗哌卡因和芬太尼自活跃期起应用于分娩镇痛，可有效地缓解分娩疼痛，对产程进展、分娩结局、产后出血量及新生儿的出生评分均无明显的影响，是一项安全、有效的镇痛措施。
参考文献
1 Patrick DW.Ronald M.Textbook of PAIN New York:Chruchill Livmgstone，1985,196-197,377-386.
2 Eltzschig HK,Liebermmn KS,Camann WR.Regional anesthesia and analgesiafor labor and delivery.N End J Med,2003,348:319-332.
3 张渺,杨慧霞,李海燕,等.蛛网膜下腔阻滞加硬膜外阻滞与单纯硬膜外阻滞对产程进展影响的分析.中华妇产科杂志,2005,6：365-368.
4 范永利,赵砚丽,高瑞珍,等.罗哌卡因复合芬太尼用于产妇自控硬膜外分娩镇痛的可行性.中华麻醉学杂志,2001,21(11):659-662.