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摘 要 目的：探讨剖宫产后再次妊娠的最佳分娩方式。方法：对67例剖宫产后再次妊娠分娩资料进行回顾性分析。结果：阴道试产32例，24例(75%)试产成功，选择再次剖宫产35例。结论：只要严格掌握阴道试产的适应证和禁忌证，合理应用缩宫素，适当提倡阴道分娩可减少因再次手術给患者带来各种危险及并发症。
关键词 剖官产术 再次妊娠 分娩方式 缩宫素
资料与方法
1990年1月～2007年12月分娩6275例，其中剖宫产术后再次妊娠的孕妇67例，占同期分娩总数1.06%。孕妇年龄23～40岁，平均27.8岁；孕周34～42周，平均38周；距前次剖宫产时间1～15年，其中<2年11例，2～5年63例，>5年30例；阴道分娩24例，再次剖宫产43例。阴道分娩组：年龄25～36岁，平均29岁；孕周36.1～42周，平均38.5周；前次剖宫产距此次分娩时间2.2～7.6年。再次剖宫产组：年龄20～42岁，平均33岁；孕周34～41.2周，平均38.2周；前次剖宫产距此次分娩时间1.6～14年。前次剖宫产术均为子宫下段剖宫产。
前次剖宫产指征：骨盆狭窄8例，胎位异常7例，胎儿窘迫5例，产程停滞6例，脐带缠绕、羊水过少各2例，巨大胎儿4例，头盆不称、前置胎盘各3例，胎盘早剥、子宫畸形、妊娠合并内科疾病各1例。
分娩方式：将67例作为高危妊娠，在37周时医患双方共同商议决定分娩方式，产前常规进行B超检查，了解子宫下段瘢痕情况，并根据宫颈成熟条件及先露高低决定何时入院及终止妊娠。
结 果
67例中行阴道试产32例，分娩成功24例，成功率75%，其中顺产16例，胎吸助产2例，低位产钳6例。分娩后常规检查宫腔，未发生子宫破裂，出血量24小时内100～1000(平均300)ml。新生儿1分钟Apgar评分4～7分者2例，余均正常。8例试产失败，改行急诊剖宫产。失败原因：活跃期停滞3例，继发宫缩乏力及胎儿宫内窘迫各2例，先兆子宫破裂1例(术后证实为子宫下段不完全破裂)。32例中有30例为自然临产，2例经催产素引产成功。常规产程观察，尚需注意切口部位压痛，必要时辅以B超。第二产程可酌情用阴道助产，以缩短第二产程。禁用加腹压.以防子宫破裂。产后要注意检查胎盘是否完整，以防切口部位胎盘植入、帆状胎盘及副胎盘残留。
67例中择期剖宫产35例，其中24例存在绝对剖宫产指征(胎儿宫内窘迫8例，臀位5例，骨盆狭窄及重度子痫前期各4例，双胎3例)，11例拒绝试产。本组无1例发生子宫破裂，出血量24小时内100～1500(平均500)ml。新生儿Apgar评分4～7分者3例，余均正常。
讨 论
杨氏［1］等选择有剖宫产史者作阴道试产，成功率88.6%。本组试产成功率75%，无子宫破裂，母儿预后良好。这说明剖宫产后再次妊娠，在严格掌握阴道试产适应证情况下，阴道试产是安全可行的，从而降低剖宫产率［2］。
阴道试产的适应证：①前次剖宫产术式为子宫下段横切口，术中无切口撕裂，且术后恢复好；②前次剖宫产时间距此次分娩2年以上；③前次剖宫产指征已不存在，又未出现新的剖宫产适应证；④头先露已入盆；⑤此次妊娠分娩前B超提示子宫下段瘢痕处肌层均匀一致，厚度≥3mm，且无胎盘附着；⑥征得产妇及家属同意；⑦医院具有随时手术、输血及抢救条件；⑧无内外科及产科并发症；⑨前次剖宫产手术方式：前次为子宫下段横切口或腹膜外剖宫产者可试产；宫体剖宫产、下段纵切口剖宫产不宜试产。
阴道试产的禁忌证：①前次剖宫产为古典式子宫切口、“T”形子宫切口、子宫下段纵切口或切口不详者；②前次虽为子宫下段剖宫产，但切口愈合欠佳，术后有感染史；③有子宫破裂史；④前次剖宫产指征依然存在；⑤有严重的内科及产科并发症：⑥多胎妊娠；⑦此次妊娠距上次剖宫产<2年；⑧产妇拒绝试产；⑨不具备急诊抢救病人的条件。
剖宫产后再次妊娠，阴道式中缩宫素应用问题：只要具备前述阴道试产的适应证及条件、排除阴道试产的禁忌证，同时在严密的临产监护下，对有使用缩宫素指征的产妇应用缩宫素(小剂量5%葡萄糖500ml+缩宫素2.5U静滴，8滴/分开始，15～30分钟根据宫缩情况调速，不超过40滴)是有效的。且不增加产妇和胎儿的危险性［3］。必须有专人监护产程。控制滴速，严密观察血压、脉搏、宫缩频率及强度。并观察子宫形态，观察子宫下段有无压痛及胎儿与羊水性状，发现异常立即停止滴注，采取相应措施以确保母儿安全。如引产或催产中发现有子宫破裂的先兆，则应及时剖宫产。
剖宫产后再次妊娠经阴道分娩的产科处理：①应将剖宫产后再次妊娠孕妇作为高危妊娠，由专人管理并定期检查，在孕37周行产前检查时由医生及孕妇共同商量选择分娩方式。再根据胎儿成熟度、宫颈成熟程度及先露高低性决定可否阴道试产。②超声评价子宫瘢痕愈合情况。“B超”观察子宫前壁下段情况，若厚度>3mm，各层次回声连续，均为阴道试产的有利因素。③产前准确地测量骨盆及必要的辅助检查。了解骨产道、软产道及预测胎儿体重，排除头盆不称因素。④严密观察产程进展情况，尤其注意子宫形状、下段有无压痛、胎心音情况。及早发现先兆子宫破裂。⑤做好剖宫产术各项准备工作。尽量缩短第2产程，适当放宽会阴侧切和阴道助产指征。⑥胎盘娩出后应行宫腔检查，了解子宫瘢痕处有无裂伤，密切观察产妇一般情况及尿液颜色、阴道出血情况。
应在保障母婴安全的情况下，致力于降低剖宫产率，特别是再次剖宫产率。只要认真分析，与孕妇及家属积极沟通，合理选择病例，临产后严密监护，大部分剖宫产史孕妇是可以安全经阴道分娩的。
参考文献
1 杨洪液，李晶，等.剖宫产后再次妊娠的分娩方式探讨.实用妇产科杂志，2004，20(5)：273.
2 蒋国静，汤希伟.降低剖宫产率.国外医学妇产科学分册，2000， 6(27)：344-347.
3 韩文丽.639例剖宫产后再次分娩方式探讨.Journal of Medical Forum，2003，10(24)：27-28.
关键词 剖官产术 再次妊娠 分娩方式 缩宫素
资料与方法
1990年1月～2007年12月分娩6275例，其中剖宫产术后再次妊娠的孕妇67例，占同期分娩总数1.06%。孕妇年龄23～40岁，平均27.8岁；孕周34～42周，平均38周；距前次剖宫产时间1～15年，其中<2年11例，2～5年63例，>5年30例；阴道分娩24例，再次剖宫产43例。阴道分娩组：年龄25～36岁，平均29岁；孕周36.1～42周，平均38.5周；前次剖宫产距此次分娩时间2.2～7.6年。再次剖宫产组：年龄20～42岁，平均33岁；孕周34～41.2周，平均38.2周；前次剖宫产距此次分娩时间1.6～14年。前次剖宫产术均为子宫下段剖宫产。
前次剖宫产指征：骨盆狭窄8例，胎位异常7例，胎儿窘迫5例，产程停滞6例，脐带缠绕、羊水过少各2例，巨大胎儿4例，头盆不称、前置胎盘各3例，胎盘早剥、子宫畸形、妊娠合并内科疾病各1例。
分娩方式：将67例作为高危妊娠，在37周时医患双方共同商议决定分娩方式，产前常规进行B超检查，了解子宫下段瘢痕情况，并根据宫颈成熟条件及先露高低决定何时入院及终止妊娠。
结 果
67例中行阴道试产32例，分娩成功24例，成功率75%，其中顺产16例，胎吸助产2例，低位产钳6例。分娩后常规检查宫腔，未发生子宫破裂，出血量24小时内100～1000(平均300)ml。新生儿1分钟Apgar评分4～7分者2例，余均正常。8例试产失败，改行急诊剖宫产。失败原因：活跃期停滞3例，继发宫缩乏力及胎儿宫内窘迫各2例，先兆子宫破裂1例(术后证实为子宫下段不完全破裂)。32例中有30例为自然临产，2例经催产素引产成功。常规产程观察，尚需注意切口部位压痛，必要时辅以B超。第二产程可酌情用阴道助产，以缩短第二产程。禁用加腹压.以防子宫破裂。产后要注意检查胎盘是否完整，以防切口部位胎盘植入、帆状胎盘及副胎盘残留。
67例中择期剖宫产35例，其中24例存在绝对剖宫产指征(胎儿宫内窘迫8例，臀位5例，骨盆狭窄及重度子痫前期各4例，双胎3例)，11例拒绝试产。本组无1例发生子宫破裂，出血量24小时内100～1500(平均500)ml。新生儿Apgar评分4～7分者3例，余均正常。
讨 论
杨氏［1］等选择有剖宫产史者作阴道试产，成功率88.6%。本组试产成功率75%，无子宫破裂，母儿预后良好。这说明剖宫产后再次妊娠，在严格掌握阴道试产适应证情况下，阴道试产是安全可行的，从而降低剖宫产率［2］。
阴道试产的适应证：①前次剖宫产术式为子宫下段横切口，术中无切口撕裂，且术后恢复好；②前次剖宫产时间距此次分娩2年以上；③前次剖宫产指征已不存在，又未出现新的剖宫产适应证；④头先露已入盆；⑤此次妊娠分娩前B超提示子宫下段瘢痕处肌层均匀一致，厚度≥3mm，且无胎盘附着；⑥征得产妇及家属同意；⑦医院具有随时手术、输血及抢救条件；⑧无内外科及产科并发症；⑨前次剖宫产手术方式：前次为子宫下段横切口或腹膜外剖宫产者可试产；宫体剖宫产、下段纵切口剖宫产不宜试产。
阴道试产的禁忌证：①前次剖宫产为古典式子宫切口、“T”形子宫切口、子宫下段纵切口或切口不详者；②前次虽为子宫下段剖宫产，但切口愈合欠佳，术后有感染史；③有子宫破裂史；④前次剖宫产指征依然存在；⑤有严重的内科及产科并发症：⑥多胎妊娠；⑦此次妊娠距上次剖宫产<2年；⑧产妇拒绝试产；⑨不具备急诊抢救病人的条件。
剖宫产后再次妊娠，阴道式中缩宫素应用问题：只要具备前述阴道试产的适应证及条件、排除阴道试产的禁忌证，同时在严密的临产监护下，对有使用缩宫素指征的产妇应用缩宫素(小剂量5%葡萄糖500ml+缩宫素2.5U静滴，8滴/分开始，15～30分钟根据宫缩情况调速，不超过40滴)是有效的。且不增加产妇和胎儿的危险性［3］。必须有专人监护产程。控制滴速，严密观察血压、脉搏、宫缩频率及强度。并观察子宫形态，观察子宫下段有无压痛及胎儿与羊水性状，发现异常立即停止滴注，采取相应措施以确保母儿安全。如引产或催产中发现有子宫破裂的先兆，则应及时剖宫产。
剖宫产后再次妊娠经阴道分娩的产科处理：①应将剖宫产后再次妊娠孕妇作为高危妊娠，由专人管理并定期检查，在孕37周行产前检查时由医生及孕妇共同商量选择分娩方式。再根据胎儿成熟度、宫颈成熟程度及先露高低性决定可否阴道试产。②超声评价子宫瘢痕愈合情况。“B超”观察子宫前壁下段情况，若厚度>3mm，各层次回声连续，均为阴道试产的有利因素。③产前准确地测量骨盆及必要的辅助检查。了解骨产道、软产道及预测胎儿体重，排除头盆不称因素。④严密观察产程进展情况，尤其注意子宫形状、下段有无压痛、胎心音情况。及早发现先兆子宫破裂。⑤做好剖宫产术各项准备工作。尽量缩短第2产程，适当放宽会阴侧切和阴道助产指征。⑥胎盘娩出后应行宫腔检查，了解子宫瘢痕处有无裂伤，密切观察产妇一般情况及尿液颜色、阴道出血情况。
应在保障母婴安全的情况下，致力于降低剖宫产率，特别是再次剖宫产率。只要认真分析，与孕妇及家属积极沟通，合理选择病例，临产后严密监护，大部分剖宫产史孕妇是可以安全经阴道分娩的。
参考文献
1 杨洪液，李晶，等.剖宫产后再次妊娠的分娩方式探讨.实用妇产科杂志，2004，20(5)：273.
2 蒋国静，汤希伟.降低剖宫产率.国外医学妇产科学分册，2000， 6(27)：344-347.
3 韩文丽.639例剖宫产后再次分娩方式探讨.Journal of Medical Forum，2003，10(24)：27-28.