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摘 要：华法林显著的抗凝作 用 ，但是有導致出血等副作用，受遗传 、疾病、药物、食物等的影响。接受华法林抗凝治疗时通常需要密切监测药量和凝血水平 。本文就华法林的使用现状给出思考和提出一些问题。
关键词：华法林；抗凝；INR；维生素K；剂量控制
华法林是一种被广泛使用的香豆素类抗凝血药物，被称为是维生素K拮抗剂。华法林相比较于其他同类抗凝血药物半衰期更长，因而效果持久，是抗凝治疗的首选药。尽管如此，华法林的药效会受到诸多因素的影响，包括遗传，种族，疾病，饮食等。
1 华法林的简要概念
华法林属于香豆素类药物，化学命名为3一（苄基丙酮）4一羟基香豆素。
2 华法林的抗凝作用机理
2.1华法林作用机制
华法林是一种维生素K拮抗剂，通过在体内抑制维生素K一环氧化物还原酶而起到抗凝'效果。这种酶回收在参加过凝血因子羧化作用之后被氧化的维生素K1，并将其还原。华法林能够抑制这种酶，使得维生素K1在参加完羧化作用后不能回收，而该羧化作用会使凝血因子II，VII，IX，x活化，并具有凝血功能。华法林通过抑制维生素KI在人体内的回收，从而使得还原态的维生素K不断地被消耗殆尽。这样，凝血因子的结构就会停留在没有凝血功能的未羧化的前体。尽管华法林被称为是维生素K拮抗剂，它并不具有直接对抗维生素K1的作用，而是通过抑制维生素K1在人体内的回收，使活性凝血因子被耗尽而发挥抗凝功能。
2.2华法林作用机制特点
在给药治疗的前几天，血栓形成的风险反而可能增加。使用华法林治疗的病人往往需要在给药的前几天接受肝素对抗治疗，以消除这种不利的影响。当被使用到体内时，这些药并不总是直接发挥抗凝作用，而是要在给药2～3天后待到残余活性凝血因子被自然耗尽后才有作用。由于华法林的半衰期很长，单次给药效果持续时间可达2～5天。由于华法林与维生素K1呈现出拮抗关系，故若病人INR值比目标值偏高，可以通过注射维生素K1来快速抵消华法林的作用。
3 华法林的不良反应
华法林在临床使用上最常见的是出血与血栓复发。其他的副作用如华法林坏死等虽不常见，但是一旦出现就会非常危险。高INR值或出血时采取的措施。
当出现INR值高于目标区间上限时，应停药并检测。当INR值较高并合并有轻度及以上出血症状时，应当立即停药并给予对抗治疗。通常治疗方式是给予维生索K和（或）FFP（新鲜冷冻血浆），并在24h内复查INR，必要时重复维生素K和（或）FFP。如颅内或肠道出血等应当先给予维生素K和（或）FFP后再至相应科室进一步治疗。等到InR值恢复至目标范围后可能需要对华法林剂量重新调整。其他少见不良反应，一旦出现就会比较严重甚至危及生命。因此需给予一定重视。
3.1华法林坏死
这是一种罕见但严重的病症，经常出现在患者接受抗凝治疗后不久出现的C蛋白缺乏时。在给药治疗的前几天，华法林会导致体内c蛋白水平下降。严重时可能导致大面积的皮肤坏死以及大量的血栓形成，即华法林坏死。
3.2骨质疏松和骨折
维生素K参与造骨过程。由于华法林与维生素K有拮抗关系，服用华法林可能导致骨质疏松和骨折。
4 华法林抗凝作用的影响因素
华法林药用效果主要的影响因素有种族，遗传，饮食，药物，疾病，生活习惯等。
4.1药物
华法林会与许多常用的药物产生相互作用，药物包括：氮杂内酯抗生素、大环内酯类、喹诺酮类，非甾体类抗炎药物，奥美拉唑、降脂剂、胺碘酮和氟尿嘧啶。这些药物应尽量避免与华法林共同服用或加以密切监测。
4.2 食物
含有大量维生素K1的食品，包括菠菜、花茎甘蓝、芽甘蓝、动物肝脏、酸奶酪、蛋黄、大豆油、莴苣、鱼肝油、胡萝、海藻类、芫荽叶、豆奶、绿茶、蔓越莓汁等。
4.3其他
甲状腺功能减退的患者对华法林更加不敏感，而甲状腺功能亢进则能够增加华法林的药效。过度饮用酒精也会改变华法林的药效并且增～IINRLE率。
5 华法林的抗凝剂量控制和安全应用
华法林的药用剂量控制是很复杂的，因为它与许多常用的药物以及食物相互影响。这些相互作用可提高或者降低华法林的药效。患者使用期问需要监测血药浓度及监测INR（国际标准化比率）。在治疗的初期，患者需要每天检测INR。随着治疗时间的延长，患者体内华法林的浓度逐渐趋于稳定，测量INR的间隔时间就可以适当延长。对于不同的人群，目标INR比值会有所区别。不同国家的人，不同年龄的人群有不同的INR目标值。
6 思 考
目前国内抗凝治疗出现的副作用以出血为多数，而血栓复发的情况较少。华法林的治疗方案因人而异。对于一些有“三高”，肝功能障碍等基础疾病的人群来说，应当控制华法林的剂量。对于不同区域、不同年龄的人群，详细的有关华法林的用量和具体注意事项需要更详细资料。在抗凝治疗药物中，降低抗凝药物的成本，中医抗凝治疗还有很多值得思考。
参考文献：
[1] 杨培，吴庆华，罗小云，等.华法林在我国治疗静脉血栓栓塞性疾病的最优抗凝区间[J].中国医学杂志，2009，89（25）。
[2] 黄智勇，金辉.华法林抗凝作用的影响因素研究进展[J].医学综述，2011，17（3）。
关键词：华法林；抗凝；INR；维生素K；剂量控制
华法林是一种被广泛使用的香豆素类抗凝血药物，被称为是维生素K拮抗剂。华法林相比较于其他同类抗凝血药物半衰期更长，因而效果持久，是抗凝治疗的首选药。尽管如此，华法林的药效会受到诸多因素的影响，包括遗传，种族，疾病，饮食等。
1 华法林的简要概念
华法林属于香豆素类药物，化学命名为3一（苄基丙酮）4一羟基香豆素。
2 华法林的抗凝作用机理
2.1华法林作用机制
华法林是一种维生素K拮抗剂，通过在体内抑制维生素K一环氧化物还原酶而起到抗凝'效果。这种酶回收在参加过凝血因子羧化作用之后被氧化的维生素K1，并将其还原。华法林能够抑制这种酶，使得维生素K1在参加完羧化作用后不能回收，而该羧化作用会使凝血因子II，VII，IX，x活化，并具有凝血功能。华法林通过抑制维生素KI在人体内的回收，从而使得还原态的维生素K不断地被消耗殆尽。这样，凝血因子的结构就会停留在没有凝血功能的未羧化的前体。尽管华法林被称为是维生素K拮抗剂，它并不具有直接对抗维生素K1的作用，而是通过抑制维生素K1在人体内的回收，使活性凝血因子被耗尽而发挥抗凝功能。
2.2华法林作用机制特点
在给药治疗的前几天，血栓形成的风险反而可能增加。使用华法林治疗的病人往往需要在给药的前几天接受肝素对抗治疗，以消除这种不利的影响。当被使用到体内时，这些药并不总是直接发挥抗凝作用，而是要在给药2～3天后待到残余活性凝血因子被自然耗尽后才有作用。由于华法林的半衰期很长，单次给药效果持续时间可达2～5天。由于华法林与维生素K1呈现出拮抗关系，故若病人INR值比目标值偏高，可以通过注射维生素K1来快速抵消华法林的作用。
3 华法林的不良反应
华法林在临床使用上最常见的是出血与血栓复发。其他的副作用如华法林坏死等虽不常见，但是一旦出现就会非常危险。高INR值或出血时采取的措施。
当出现INR值高于目标区间上限时，应停药并检测。当INR值较高并合并有轻度及以上出血症状时，应当立即停药并给予对抗治疗。通常治疗方式是给予维生索K和（或）FFP（新鲜冷冻血浆），并在24h内复查INR，必要时重复维生素K和（或）FFP。如颅内或肠道出血等应当先给予维生素K和（或）FFP后再至相应科室进一步治疗。等到InR值恢复至目标范围后可能需要对华法林剂量重新调整。其他少见不良反应，一旦出现就会比较严重甚至危及生命。因此需给予一定重视。
3.1华法林坏死
这是一种罕见但严重的病症，经常出现在患者接受抗凝治疗后不久出现的C蛋白缺乏时。在给药治疗的前几天，华法林会导致体内c蛋白水平下降。严重时可能导致大面积的皮肤坏死以及大量的血栓形成，即华法林坏死。
3.2骨质疏松和骨折
维生素K参与造骨过程。由于华法林与维生素K有拮抗关系，服用华法林可能导致骨质疏松和骨折。
4 华法林抗凝作用的影响因素
华法林药用效果主要的影响因素有种族，遗传，饮食，药物，疾病，生活习惯等。
4.1药物
华法林会与许多常用的药物产生相互作用，药物包括：氮杂内酯抗生素、大环内酯类、喹诺酮类，非甾体类抗炎药物，奥美拉唑、降脂剂、胺碘酮和氟尿嘧啶。这些药物应尽量避免与华法林共同服用或加以密切监测。
4.2 食物
含有大量维生素K1的食品，包括菠菜、花茎甘蓝、芽甘蓝、动物肝脏、酸奶酪、蛋黄、大豆油、莴苣、鱼肝油、胡萝、海藻类、芫荽叶、豆奶、绿茶、蔓越莓汁等。
4.3其他
甲状腺功能减退的患者对华法林更加不敏感，而甲状腺功能亢进则能够增加华法林的药效。过度饮用酒精也会改变华法林的药效并且增～IINRLE率。
5 华法林的抗凝剂量控制和安全应用
华法林的药用剂量控制是很复杂的，因为它与许多常用的药物以及食物相互影响。这些相互作用可提高或者降低华法林的药效。患者使用期问需要监测血药浓度及监测INR（国际标准化比率）。在治疗的初期，患者需要每天检测INR。随着治疗时间的延长，患者体内华法林的浓度逐渐趋于稳定，测量INR的间隔时间就可以适当延长。对于不同的人群，目标INR比值会有所区别。不同国家的人，不同年龄的人群有不同的INR目标值。
6 思 考
目前国内抗凝治疗出现的副作用以出血为多数，而血栓复发的情况较少。华法林的治疗方案因人而异。对于一些有“三高”，肝功能障碍等基础疾病的人群来说，应当控制华法林的剂量。对于不同区域、不同年龄的人群，详细的有关华法林的用量和具体注意事项需要更详细资料。在抗凝治疗药物中，降低抗凝药物的成本，中医抗凝治疗还有很多值得思考。
参考文献：
[1] 杨培，吴庆华，罗小云，等.华法林在我国治疗静脉血栓栓塞性疾病的最优抗凝区间[J].中国医学杂志，2009，89（25）。
[2] 黄智勇，金辉.华法林抗凝作用的影响因素研究进展[J].医学综述，2011，17（3）。