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【摘 要】 目的：观察手术配合功能康复治疗在手部烧伤挛缩中的临床疗效。方法：选取50例手部烧伤后瘢痕挛缩患者作为研究对象，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组25例。对照组采用手术治疗配合常规功能锻炼，观察组在对照组的基础上配合功能康复治疗，观察两组治疗后患者洗脸、穿衣、吃饭、剪指甲等日常生活能力等情况，并统计两组手功能评分优良率。结果：治疗后3个月，两组生活能力评分指标均有所提高，观察组洗脸、穿衣、吃饭、剪指甲等日常生活能力评分均高于对照组，差异有统计学意义（P﹤0.05）；随访半年，观察组手动功能评分优良率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：手术配合功能康复治疗手烧伤后瘢痕挛缩的方法能明显改善患者手部的功能及提高日常生活能力，值得临床推广应用。
【关键词】 手部烧伤；手术；功能康复；瘢痕挛缩
【中图分类号】R644 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2015）09-0061-02
手部深度烧伤后极易出现瘢痕挛缩，使手的功能活动受限，甚至使患者丧失生活自理能力和劳动能力，并且影响美观，对患者的生活和工作带来了很大的困扰。目前，其主要治疗方法是手术治疗。研究显示，手术配合功能康复治疗，才能最大限度的恢复手的功能[1]。鉴于此，笔者选取25例手部烧伤瘢痕挛缩患者作为研究，采用手术配合功能康复治疗，取得满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2011年7月至2014年1月在我院烧伤整形科住院治疗的手部烧伤后瘢痕挛缩50例患者作为研究。按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组25例。观察组男性15例，女性10例，年龄17～68岁，平均年龄（46.34±8.25）岁，手掌部挛缩9例，手背部挛缩8例，指蹼瘢痕挛缩5例，虎口瘢痕挛缩3例；对照组男性16例，女性9例，年龄18～70岁，平均年龄（47.32±8.41）岁，手掌部挛缩7例，手背部挛缩9例，指蹼瘢痕挛缩6例，虎口瘢痕挛缩3例。两组患者在性别、年龄、病情等一般资料方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入标准 ①烧伤后造成手部瘢痕挛缩伴手指畸形且需要手术治疗的患者；②完成治疗疗程并且获得随访者。
1.3 排除标准 ①手部肌键断裂、神经损伤及骨折引起的畸形者；②合并严重心脑血管疾病及严重肝肾功能损害不能耐受手术者；③手术治疗后不能按照要求完成功能康复治疗者。
1.4 方法
1.4.1 对照组 采用手术治疗配合常规功能锻炼。手术方式：根据瘢痕的部位、形状和挛缩程度决定手术方式。①手掌部瘢痕：主要手术方式为松解、切除瘢痕及植皮。对于直线性瘢痕挛缩可采用 “Z字”成形术或四瓣成形术等。对于手掌严重畸形要彻底清除瘢痕，缺损创面用中厚皮片或全厚皮片移植，对于骨关节及肌腱暴露者行皮瓣转移修复。②手背部瘢痕：病变局限于皮肤，只行瘢痕切除，创面游离植皮；对于手背瘢痕挛缩的“爪形手”畸形采用瘢痕切除植皮、挛缩松解、克氏针固定手指处于伸直位；对于面积更大的手背部瘢痕采用游离皮瓣移植术。③指蹼瘢痕挛缩：若瘢痕瓣的组织充分可行“Z”成形术或五瓣成形术，若瘢痕瓣组织不充分，可用“Y-V”皮瓣推进，创面用游离皮片覆盖。对于虎口的指蹼瘢痕通常行连续多“Z”改形或五瓣法改形术。常规功能锻炼：主要是手指的屈伸、内收和外展，拇指对掌等功能锻炼，多在术后第2天进行，每次练习以患者耐受为度， 每天3 次， 每次10～30min。
1.4.2 观察组 在对照组治疗的基础上配合功能康复治疗。功能康复治疗方法：①可塑性夹板的应用：白天功能锻炼，夜间用夹板将手指固定在白天锻炼的最佳关节活动位置，持续半年。关节功能位或对抗挛缩位固定巩固白天治疗效果，防止术后瘢痕挛缩畸形的再次发生。②加压治疗：在手术创面愈合后即可佩戴弹力绷带、弹力手套等进行加压治疗，持续半年以上。③温水中锻炼和防瘢痕药物应用：创面愈合后手即可在温水中运动，水的温度以40℃为宜，另外，可使用瘢痕贴等防瘢痕粘连药物。④日常生活锻炼：根据患手功能恢复情况指导日常生活锻炼，如拿筷子、穿衣、拿杯等动作。
1.5 观察指标及评价标准
1.5.1 日常生活能力 参照范振华[2]的ADL评分方法测试日常生活能力：洗脸、穿衣、吃饭、剪指甲等活动能够独立完成者为4分，需要帮助者为2分，不能完成者为0分。
1.5.2 评价标准 参照潘达德等[3]的根据感觉、运动、外观及工作能力进行手功能评定，并统计优良率。优：13～16分， 良：9～12分， 可：5～8分，差：4分以下。
1.6 统计学分析 采用SPSS17.0软件对数据进行统计学处理分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组日常生活能力评分的比较 两组治疗前洗脸、穿衣、吃饭、剪指甲等日常生活能力评分比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。治疗后3个月，两组生活能力评分指标均有所提高，观察组洗脸、穿衣、吃饭、剪指甲等日常生活能力评分均高于对照组，差异有统计学意义（P﹤0.05），详见表1。
2.2 两组手功能评分优良率比较 随访半年，观察组手功能优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），详见表2。
3 讨论
手部烧伤后由于创面血管通透性增加，血浆纤维蛋白渗出，沉积在肌健和关节等部位，导致组织粘连，瘢痕增生，从而导致挛缩畸形的产生。目前，治疗瘢痕挛缩的方法较多，但是只有通过手术的方法才能切除瘢痕、松解挛缩，并最终消除瘢痕。但是，手术不能解决瘢痕挛缩带来的所有问题，一方面，仅仅依靠手术，手功能很难恢复到正常；另一方面后，手术后可能再次发生局部组织粘连及继发的瘢痕挛缩，为了防止上述情况出现，手部功能康复治療就变得十分重要。研究表明，手术后的功能康复治疗对预防粘连、恢复手的功能有非常好的作用。
手指的屈伸、内收外展及日常生活能力等活动锻炼有利于改善血液循环、减轻水肿，减轻术后瘢痕增生，使皮片伸展，加强手部肌肉力量，改善关节活动度；温水疗法也可促进局部血液循环，增强关节的活动度，防瘢痕药物有利于软化消除瘫痕组织；使用弹力套等加压治疗方法可以可以使瘢痕组织缺血缺氧，抑制成纤维细胞活性，从而抑制瘢痕增生，此外，还可保持术后皮肤的柔软性[4]。
本研究结果显示，观察组采用手术配合功能康复治疗的方法治疗手烧伤后瘢痕挛缩，其日常生活能力评分较单纯采用手术治疗的对照组高，这与胡摇等[5]的研究结论一致。其次，观察组的手功能评分优良率也明显高于对照组，差异有统计学意义。表明手术配合功能康复治疗手烧伤后瘢痕挛缩的疗效肯定。
综上所述，手术配合功能康复治疗手烧伤后瘢痕挛缩的方法能明显改善手部的功能及提高日常生活能力，值得推广。
参考文献
[1]程景武.手部烧伤后瘢痕挛缩的防治探讨[J].中国伤残医学，2014，22（24）：63-64.
[2]范振华.骨科康复医学[M].上海：上海医科大学出版社，1999：59.
[3]潘达德，顾玉东，侍德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定使用标准 [J].中华手外科杂志，2000，16（3）：130-135.
[4]陈芙莉，朱建莹，吴军成，等.手部烧伤后瘢痕的综合治疗[J].中华医学美学美容杂志，2013，19（5）：351-353.
[5]张亮，郭金龙，朱承亮，等. rb-bFGF联合纳米银敷料在小儿非功能部位深II度烧伤创面临床研究 [J].青岛医药卫生，2O14，37（6）：433-434.
（收稿日期：2015.02.08）
【关键词】 手部烧伤；手术；功能康复；瘢痕挛缩
【中图分类号】R644 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2015）09-0061-02
手部深度烧伤后极易出现瘢痕挛缩，使手的功能活动受限，甚至使患者丧失生活自理能力和劳动能力，并且影响美观，对患者的生活和工作带来了很大的困扰。目前，其主要治疗方法是手术治疗。研究显示，手术配合功能康复治疗，才能最大限度的恢复手的功能[1]。鉴于此，笔者选取25例手部烧伤瘢痕挛缩患者作为研究，采用手术配合功能康复治疗，取得满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2011年7月至2014年1月在我院烧伤整形科住院治疗的手部烧伤后瘢痕挛缩50例患者作为研究。按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组25例。观察组男性15例，女性10例，年龄17～68岁，平均年龄（46.34±8.25）岁，手掌部挛缩9例，手背部挛缩8例，指蹼瘢痕挛缩5例，虎口瘢痕挛缩3例；对照组男性16例，女性9例，年龄18～70岁，平均年龄（47.32±8.41）岁，手掌部挛缩7例，手背部挛缩9例，指蹼瘢痕挛缩6例，虎口瘢痕挛缩3例。两组患者在性别、年龄、病情等一般资料方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入标准 ①烧伤后造成手部瘢痕挛缩伴手指畸形且需要手术治疗的患者；②完成治疗疗程并且获得随访者。
1.3 排除标准 ①手部肌键断裂、神经损伤及骨折引起的畸形者；②合并严重心脑血管疾病及严重肝肾功能损害不能耐受手术者；③手术治疗后不能按照要求完成功能康复治疗者。
1.4 方法
1.4.1 对照组 采用手术治疗配合常规功能锻炼。手术方式：根据瘢痕的部位、形状和挛缩程度决定手术方式。①手掌部瘢痕：主要手术方式为松解、切除瘢痕及植皮。对于直线性瘢痕挛缩可采用 “Z字”成形术或四瓣成形术等。对于手掌严重畸形要彻底清除瘢痕，缺损创面用中厚皮片或全厚皮片移植，对于骨关节及肌腱暴露者行皮瓣转移修复。②手背部瘢痕：病变局限于皮肤，只行瘢痕切除，创面游离植皮；对于手背瘢痕挛缩的“爪形手”畸形采用瘢痕切除植皮、挛缩松解、克氏针固定手指处于伸直位；对于面积更大的手背部瘢痕采用游离皮瓣移植术。③指蹼瘢痕挛缩：若瘢痕瓣的组织充分可行“Z”成形术或五瓣成形术，若瘢痕瓣组织不充分，可用“Y-V”皮瓣推进，创面用游离皮片覆盖。对于虎口的指蹼瘢痕通常行连续多“Z”改形或五瓣法改形术。常规功能锻炼：主要是手指的屈伸、内收和外展，拇指对掌等功能锻炼，多在术后第2天进行，每次练习以患者耐受为度， 每天3 次， 每次10～30min。
1.4.2 观察组 在对照组治疗的基础上配合功能康复治疗。功能康复治疗方法：①可塑性夹板的应用：白天功能锻炼，夜间用夹板将手指固定在白天锻炼的最佳关节活动位置，持续半年。关节功能位或对抗挛缩位固定巩固白天治疗效果，防止术后瘢痕挛缩畸形的再次发生。②加压治疗：在手术创面愈合后即可佩戴弹力绷带、弹力手套等进行加压治疗，持续半年以上。③温水中锻炼和防瘢痕药物应用：创面愈合后手即可在温水中运动，水的温度以40℃为宜，另外，可使用瘢痕贴等防瘢痕粘连药物。④日常生活锻炼：根据患手功能恢复情况指导日常生活锻炼，如拿筷子、穿衣、拿杯等动作。
1.5 观察指标及评价标准
1.5.1 日常生活能力 参照范振华[2]的ADL评分方法测试日常生活能力：洗脸、穿衣、吃饭、剪指甲等活动能够独立完成者为4分，需要帮助者为2分，不能完成者为0分。
1.5.2 评价标准 参照潘达德等[3]的根据感觉、运动、外观及工作能力进行手功能评定，并统计优良率。优：13～16分， 良：9～12分， 可：5～8分，差：4分以下。
1.6 统计学分析 采用SPSS17.0软件对数据进行统计学处理分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组日常生活能力评分的比较 两组治疗前洗脸、穿衣、吃饭、剪指甲等日常生活能力评分比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。治疗后3个月，两组生活能力评分指标均有所提高，观察组洗脸、穿衣、吃饭、剪指甲等日常生活能力评分均高于对照组，差异有统计学意义（P﹤0.05），详见表1。
2.2 两组手功能评分优良率比较 随访半年，观察组手功能优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），详见表2。
3 讨论
手部烧伤后由于创面血管通透性增加，血浆纤维蛋白渗出，沉积在肌健和关节等部位，导致组织粘连，瘢痕增生，从而导致挛缩畸形的产生。目前，治疗瘢痕挛缩的方法较多，但是只有通过手术的方法才能切除瘢痕、松解挛缩，并最终消除瘢痕。但是，手术不能解决瘢痕挛缩带来的所有问题，一方面，仅仅依靠手术，手功能很难恢复到正常；另一方面后，手术后可能再次发生局部组织粘连及继发的瘢痕挛缩，为了防止上述情况出现，手部功能康复治療就变得十分重要。研究表明，手术后的功能康复治疗对预防粘连、恢复手的功能有非常好的作用。
手指的屈伸、内收外展及日常生活能力等活动锻炼有利于改善血液循环、减轻水肿，减轻术后瘢痕增生，使皮片伸展，加强手部肌肉力量，改善关节活动度；温水疗法也可促进局部血液循环，增强关节的活动度，防瘢痕药物有利于软化消除瘫痕组织；使用弹力套等加压治疗方法可以可以使瘢痕组织缺血缺氧，抑制成纤维细胞活性，从而抑制瘢痕增生，此外，还可保持术后皮肤的柔软性[4]。
本研究结果显示，观察组采用手术配合功能康复治疗的方法治疗手烧伤后瘢痕挛缩，其日常生活能力评分较单纯采用手术治疗的对照组高，这与胡摇等[5]的研究结论一致。其次，观察组的手功能评分优良率也明显高于对照组，差异有统计学意义。表明手术配合功能康复治疗手烧伤后瘢痕挛缩的疗效肯定。
综上所述，手术配合功能康复治疗手烧伤后瘢痕挛缩的方法能明显改善手部的功能及提高日常生活能力，值得推广。
参考文献
[1]程景武.手部烧伤后瘢痕挛缩的防治探讨[J].中国伤残医学，2014，22（24）：63-64.
[2]范振华.骨科康复医学[M].上海：上海医科大学出版社，1999：59.
[3]潘达德，顾玉东，侍德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定使用标准 [J].中华手外科杂志，2000，16（3）：130-135.
[4]陈芙莉，朱建莹，吴军成，等.手部烧伤后瘢痕的综合治疗[J].中华医学美学美容杂志，2013，19（5）：351-353.
[5]张亮，郭金龙，朱承亮，等. rb-bFGF联合纳米银敷料在小儿非功能部位深II度烧伤创面临床研究 [J].青岛医药卫生，2O14，37（6）：433-434.
（收稿日期：2015.02.08）