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【中图分类号】R169 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0839-02
许某，女，34岁，农民。10年前在当地卫生院放置宫内节育器（IUD），术后1月出现经量增多、痛经，双下肢疼痛，一年后出现尿频、尿急、尿痛，于2004年10月以尿频、尿痛、排尿不畅，中断、伴血尿在当地人民医院普外科以“膀胱结石”住院手术治疗，原手术记录记载：切开膀胱壁，吸净尿液探查，膀胱内有3×1.5×1.0cm、4×3.5×0.6cm结石，取出结石继续探查，发现膀胱后壁有节育环金属露入膀胱，表面有尿盐浮着，请上级医师查看后，考虑取环增加手术难度，可能造成不良后果，未做处理，清洗膀胱，放置引流管后逐层缝合切口。术后导尿管拔除后即出现大便稀、次数增多，小便量减少，经间断抗炎、对证治疗，上述症状一直未缓解。2006年4月出现尿中带粪渣，一月后以“膀胱直肠瘘”再次住院治疗。
体格检查：T36.9℃，R20次/分，P60次/分，BP15.0/9.0Kpa。营养中等，慢性病容，自动体位，查体和作。心肺无异常，腹软平坦，无包块，耻骨联合上有5cm长术痕，全腹无压痛及反跳痛。膀胱注射800ml生理盐水后B超检查显示：膀胱充盈好，内见“雪片状”强回声漂浮，膀胱左后壁可见一强回声影，形似“宫”形节育器，其下方见范围约34×19mm的强团块堆积，后半声影，变动体位光团位置无明显变化；子宫显示清晰，呈前位偏左，体径为52×37×47mm，实质回声均匀，未见局限性异常；随着膀胱注射液体量增多，子宫后方液体量逐渐增多。纤维结肠镜检查：肠道内较多水样粪质，纤维结肠镜插入30cm，达乙状结肠中段，退镜观察见各肠段粘膜光滑，血管清晰；于尿管注射亚甲兰后于乙状结肠下段（进镜18cm处）前壁见兰色液体流出。入院诊断：1、膀胱乙状结肠瘘；2、膀胱结石；3、膀胱壁节育器。完成术前检查后手术治疗，手术经过：开腹后腹腔内无渗液，见子宫左角与乙状结肠下段和膀胱粘连在一起，与其他组织无粘连；紧贴子宫将乙状结肠和膀胱与子宫粘连分离开，子宫表面完整无缺损；继续探查乙状结肠和膀胱，见乙状结肠下段和膀胱间形成长约1cm条索状粘连带，用纱垫保护好周围组织，从中间剪断粘连带，从尿管向膀胱注射稀释美兰溶液，可见兰色液体从膀胱侧断端流出，证实粘连带为瘘管；将膀胱侧瘘管剪开，扩大膀胱壁切口至4cm探查膀胱，膀胱壁内嵌入一“三角”形节育器，膀胱内有直径3cm大结石；取出节育环和结石，继续探查膀胱无异常，剪除膀胱瘘口周围纤维组织，修补膀胱瘘口，第一层用3-0可吸收线膀胱粘膜下全层缝合膀胱壁，第二层浆肌层间断缝合，乙状结肠瘘口同法修补；再次向膀胱注入稀釋美兰溶液500ml无渗漏，清洁腹腔，清点器械敷料无误，逐层缝合切口。术后抗炎、支持、对证治疗，住院21天全愈出院，随访一年无异常。
讨论：IUD致膀胱乙状结肠瘘临床极罕见。本例放置IUD10年，放器后1月既出现经量增多，痛经，双下肢疼痛。一年后逐渐出现尿频、尿急、尿痛，排尿不畅，中断、血尿等症状。2004年10月行“膀胱切开取石术”中发现膀胱底部有金属IUD露入膀胱，未取出。一年多后形成膀胱乙状结肠瘘行再次手术，显然膀胱乙状结肠瘘是由IUD所致。该例IUD致膀胱乙状结肠瘘原因：①放器时可能穿破子宫前壁，将IUD直接推入子宫膀胱间隙；②IUD长期在子宫膀胱间隙磨擦逐渐植入膀胱壁而穿透膀胱，异物刺激引起膀胱炎症、尿盐沉积形成膀胱结石；③膀胱切开取石术中，将附着于IUD、膀胱粘膜的沉积物清除，拽拉IUD而未能取出IUD，术后尿液从IUD间隙向腹腔渗漏，长期尿液侵蚀、炎症、纤维包裹增生逐渐形成膀胱乙状结肠瘘。该例提示：①技术人员要有高度的责任性和精湛的技术，严格执行节育技术操作常规，施术中力求稳、准、轻、细，放器前特别要探明子宫前倾前屈、后倾后屈的位置、角度，放器时按照探明的位置、角度轻轻推入，力戒用力过大穿破子宫；②放IUD后要定期检查，发现问题即时处理，特别是出现久治不愈的尿频、尿急、尿痛、排尿不畅等膀胱刺激症状时，要排出IUD引起的可能，必要时在X光下定位检查，发现IUD移位腹腔，膀胱刺激症状是由IUD引起时要及时手术取出；③手术中发现IUD植入膀胱壁，要本着对患者高度负责的精神，想方设法取出，有困难时要请有经验的妇科医生参加手术，一般提起夹牢IUD，紧靠一侧膀胱壁剪断，逐渐抽出，损伤不会太大，术后经保留导尿、抗炎、对证治疗会痊愈，确实通过膀胱无法取出时，要开腹通过膀胱与腹腔联合取出，切戒怕增加手术难度、可能造成不良后果而终止取出，给患者带来不必要的痛苦。
许某，女，34岁，农民。10年前在当地卫生院放置宫内节育器（IUD），术后1月出现经量增多、痛经，双下肢疼痛，一年后出现尿频、尿急、尿痛，于2004年10月以尿频、尿痛、排尿不畅，中断、伴血尿在当地人民医院普外科以“膀胱结石”住院手术治疗，原手术记录记载：切开膀胱壁，吸净尿液探查，膀胱内有3×1.5×1.0cm、4×3.5×0.6cm结石，取出结石继续探查，发现膀胱后壁有节育环金属露入膀胱，表面有尿盐浮着，请上级医师查看后，考虑取环增加手术难度，可能造成不良后果，未做处理，清洗膀胱，放置引流管后逐层缝合切口。术后导尿管拔除后即出现大便稀、次数增多，小便量减少，经间断抗炎、对证治疗，上述症状一直未缓解。2006年4月出现尿中带粪渣，一月后以“膀胱直肠瘘”再次住院治疗。
体格检查：T36.9℃，R20次/分，P60次/分，BP15.0/9.0Kpa。营养中等，慢性病容，自动体位，查体和作。心肺无异常，腹软平坦，无包块，耻骨联合上有5cm长术痕，全腹无压痛及反跳痛。膀胱注射800ml生理盐水后B超检查显示：膀胱充盈好，内见“雪片状”强回声漂浮，膀胱左后壁可见一强回声影，形似“宫”形节育器，其下方见范围约34×19mm的强团块堆积，后半声影，变动体位光团位置无明显变化；子宫显示清晰，呈前位偏左，体径为52×37×47mm，实质回声均匀，未见局限性异常；随着膀胱注射液体量增多，子宫后方液体量逐渐增多。纤维结肠镜检查：肠道内较多水样粪质，纤维结肠镜插入30cm，达乙状结肠中段，退镜观察见各肠段粘膜光滑，血管清晰；于尿管注射亚甲兰后于乙状结肠下段（进镜18cm处）前壁见兰色液体流出。入院诊断：1、膀胱乙状结肠瘘；2、膀胱结石；3、膀胱壁节育器。完成术前检查后手术治疗，手术经过：开腹后腹腔内无渗液，见子宫左角与乙状结肠下段和膀胱粘连在一起，与其他组织无粘连；紧贴子宫将乙状结肠和膀胱与子宫粘连分离开，子宫表面完整无缺损；继续探查乙状结肠和膀胱，见乙状结肠下段和膀胱间形成长约1cm条索状粘连带，用纱垫保护好周围组织，从中间剪断粘连带，从尿管向膀胱注射稀释美兰溶液，可见兰色液体从膀胱侧断端流出，证实粘连带为瘘管；将膀胱侧瘘管剪开，扩大膀胱壁切口至4cm探查膀胱，膀胱壁内嵌入一“三角”形节育器，膀胱内有直径3cm大结石；取出节育环和结石，继续探查膀胱无异常，剪除膀胱瘘口周围纤维组织，修补膀胱瘘口，第一层用3-0可吸收线膀胱粘膜下全层缝合膀胱壁，第二层浆肌层间断缝合，乙状结肠瘘口同法修补；再次向膀胱注入稀釋美兰溶液500ml无渗漏，清洁腹腔，清点器械敷料无误，逐层缝合切口。术后抗炎、支持、对证治疗，住院21天全愈出院，随访一年无异常。
讨论：IUD致膀胱乙状结肠瘘临床极罕见。本例放置IUD10年，放器后1月既出现经量增多，痛经，双下肢疼痛。一年后逐渐出现尿频、尿急、尿痛，排尿不畅，中断、血尿等症状。2004年10月行“膀胱切开取石术”中发现膀胱底部有金属IUD露入膀胱，未取出。一年多后形成膀胱乙状结肠瘘行再次手术，显然膀胱乙状结肠瘘是由IUD所致。该例IUD致膀胱乙状结肠瘘原因：①放器时可能穿破子宫前壁，将IUD直接推入子宫膀胱间隙；②IUD长期在子宫膀胱间隙磨擦逐渐植入膀胱壁而穿透膀胱，异物刺激引起膀胱炎症、尿盐沉积形成膀胱结石；③膀胱切开取石术中，将附着于IUD、膀胱粘膜的沉积物清除，拽拉IUD而未能取出IUD，术后尿液从IUD间隙向腹腔渗漏，长期尿液侵蚀、炎症、纤维包裹增生逐渐形成膀胱乙状结肠瘘。该例提示：①技术人员要有高度的责任性和精湛的技术，严格执行节育技术操作常规，施术中力求稳、准、轻、细，放器前特别要探明子宫前倾前屈、后倾后屈的位置、角度，放器时按照探明的位置、角度轻轻推入，力戒用力过大穿破子宫；②放IUD后要定期检查，发现问题即时处理，特别是出现久治不愈的尿频、尿急、尿痛、排尿不畅等膀胱刺激症状时，要排出IUD引起的可能，必要时在X光下定位检查，发现IUD移位腹腔，膀胱刺激症状是由IUD引起时要及时手术取出；③手术中发现IUD植入膀胱壁，要本着对患者高度负责的精神，想方设法取出，有困难时要请有经验的妇科医生参加手术，一般提起夹牢IUD，紧靠一侧膀胱壁剪断，逐渐抽出，损伤不会太大，术后经保留导尿、抗炎、对证治疗会痊愈，确实通过膀胱无法取出时，要开腹通过膀胱与腹腔联合取出，切戒怕增加手术难度、可能造成不良后果而终止取出，给患者带来不必要的痛苦。