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【摘 要】 目的 探讨应用钛制弹性髓内钉治疗儿童股骨干骨折的临床疗效。方法 对我院应用钛制弹性髓内钉治疗的56例儿童股骨干骨折患者进行回顾性研究。根据Müller AO分型：A1型22例、A2型16例、A3型10例、B1型6例、B2型2例。结果 所有患儿术后1-8个月进行随访。患儿末次随访时股骨干功能优良，股骨干功能评分达到优48例、良4例、中4例，优良率92.9%。骨折均获得骨性愈合标准。所有患儿及家长对其下肢功能、外观、治疗结果均表示满意。随访发现2例发生钉尾激惹现象。结论 对于儿童股骨干骨折应用钛制弹性髓内钉治疗经过2年的临床实践和随访观察，证实其满意的疗效。
【关键词】 钛制弹性髓内钉 儿童股骨干骨折
儿童股骨干骨折是常见的长骨干骨折，临床上有非手术治疗和手术治疗，目前儿童股骨干骨折大多采用手术治疗，但手术治疗的并发症仍是骨科医生面临的一个挑战。本文回顾性分我院收治的56例儿童股骨干骨折的临床资料，疗效较好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年1月至2016年2月我院收治的儿童股骨干骨折56例，其中男36例，女20例，左侧34例，右侧22例，双侧0例。致伤原因：34例为坠落伤，14例为意外暴力伤，8例为车祸伤。骨折分型：根据Müller AO分型：A1型22例、A2型16例、A3型10例、B1型6例、B2型2例。
1.2 手术方法
连续硬膜外或腰麻或静脉全麻。取仰卧位于透X线手术床，对患儿非手术区用铅衣遮挡。根据术前X线片选粗细适宜钛制弹性髓内钉两枚，对髓内钉进行髓腔直径3倍弧度的预弯。在髌骨上缘近侧一横指的位置内外侧扎入空针头C形臂透视确定髓内钉进针点，进钉点位于股骨远端骨骺板近侧1cm。在进钉点平面的内外侧各作一长度约0.5cm-1cm的纵行切口，对阔筋膜进行足够的分离后，在切口的近侧端垂直于骨皮质插入开孔骨椎，慢慢旋转骨椎刺入骨皮质，然后旋转进入方向与股骨长轴成45度角，继续向上刺穿骨皮质，所开孔比所选髓内钉直径略大。使用C形臂透视骨椎的位置和进入的深度，对侧相同操作。将髓内钉安装于插入器上并用扳手拧紧，注意髓内钉的激光标记与插入器的一端平齐以控制方向，髓内钉的顶端和骨皮质垂直插入髓腔，然后插入器旋转180°，使髓内钉与髓腔平行，顶端朝向髓腔，扭转或使用联合锤轻轻敲击，逐渐打入髓内钉至骨折区，在对侧入点重复上述操作，将第二枚髓内钉插到骨折区，C形臂透视监测髓内钉位置。然后将两枚髓内钉逐步交替边扭转插入边复位完成对骨折区的闭合复位，将髓内钉完全通过骨折线直至顶端达到近端骨骺板远端的位置，C形臂透视确认髓内钉顶端在髓腔内与冠状面平行，两根髓内钉通过骨折端完成交叉固定，内侧钉不穿越股骨距的位置。完成骨折的暂时固定后，检查固定的稳定性，在骨皮质外侧保留1cm的残留长度，使用推进打击器轻轻将髓内钉打击至近侧干骺端。全层直接缝合切口。对于骨折粉碎严重或存在旋转不稳定可以用下肢长腿石膏后托临时固定3周[1]。
1.3 术后处理及康复
术后患肢下垫枕，密切观察末梢血液循环及感觉运动变化情况。术后第一天即可开始非抗阻力肌肉收缩功能锻炼，术后第二天可开始膝关节屈伸功能锻炼，术后1-2周基本达到正常关节活动度。粉碎性骨折和其他不稳定性骨折3周后去除石膏后开始膝关节屈伸功能锻炼。术后常规应用抗生素预防感染。术后2、3、6、12月复查X线片并根据骨折愈合情况指导功能锻炼。
2 结果
本组56例均获得1-12个月的随访。术后定期复查X线片了解骨折愈合程度及时间，骨折临床愈合时间7-11周，平均8周，5-7个月达到骨性愈合。
术后末次随访时对股骨干功能按照常用骨科分类和功能评定标准[3]进行评价，优：骨折愈合牢固，骨折处髓腔贯通，肢体短缩<2cm、成角畸形<10°、无旋转移位、膝关节屈曲>90°；良：骨折处有致密的连续性骨痂通过、骨折线不清楚、短缩2-4cm，成角10°-15°、旋转畸形<5°、膝关节屈伸范围在30°-90°；中：骨折处单侧骨痂形成、骨折线可见、短缩>4cm，成角>15°、旋转畸形>5°、膝关节屈伸<30°；差：骨不连或假关节形成。本组达到优24例、良2例、中2例，优良率92.9%。本组病例无切口感染、无骨不连接、无假关节形成、无骨髓炎、无内固定物松动断裂发生、无关节周围骨折，无内外翻及短缩畸形。
3 讨论
随着骨生物学及生物力学的不断发展和微创治疗观念的深入，骨折治疗的内固定原则发生了改变，尤其对儿童骨折的处理必须和成人骨折相区别。钛制弹性髓内钉的设计原理是几根较细的弹性钛钉插入到未行扩髓的髓腔中，通过每个钉获得它自己的三点固定使钛制弹性髓内钉具有了轴向稳定性、横向稳定性、抗弯曲稳定性和抗旋转稳定性，以达到生物学微创固定骨折的目的。钛制弹性髓内钉结构上具备的弹性，允许有理想的微动，以加速骨折愈合。弹性髓内钛钉顶端都有鸟嘴状的喙或钩状弯曲，保证了插入时在骨干内腔表面可以顺利滑进，从而不会损伤对侧骨皮质。
手术应注意以下方面：（1）适用于4-14岁（体重小于45kg）股骨干带有楔形骨块的横形或短斜形，有骨皮质支持的长斜形或螺旋形骨折，多段骨折，病理性骨折，骨不连都可以使用。禁用于切口处存在感染，骨折线累及干骺端，患儿体型较高或肥胖，无任何骨皮质支持的下肢骨折。（2）术前认真分析骨折类型，精确测量并计算股骨干的长度和髓腔宽度，以备在术中选择适合大小型号的钛制弹性髓内钉，按股骨干髓腔宽度进行预弯处理。髓内钉直径应介于髓腔最窄直径的1/3到2/5之间，通常预弯弧高应为髓腔直径的三倍，弧弓的顶点应位于骨折区域，髓内钉钉头完全方向应与弧形一致，两根髓内钉应进行相同预弯。原则上，应使用两根同样粗细及预弯程度相同的髓内钉，使其“回复力”相同从而不会使骨折端处于内翻或外翻位，需小心确认被预弯的两根髓内钉在同一长度范围内是对称的。如果髓内钉的预弯不充分，髓内钉于皮质内表面接触太少或根本没有接触而缺少力的作用点（内支撑不够），就不能产生固定作用，预弯充分才能产生正确的髓内钉张力从而实现髓内钉的动力性原则。（3）术中注意内外侧进针点要相互对称，如果入钉点相互不对称，会显著影响生物力学（内张力不同）和骨折固定的稳定性。进钉点应位于股骨远端骨骺板近侧1-2cm，避免入钉点太靠近骨骺而损伤到生长板。第二根髓内钉要轻柔扭转插入，防止置入时“螺丝起子”现象发生。
参考文献
[1]罗先正，邱贵兴，梁国穗.髓内钉内固定.北京：人民衛生出版社，2008：204-216.
[2]中华创伤骨科杂志，2011年7月第13卷第7期：571-575.
[3]刘志雄.常用骨科分类和功能评定，北京：科学技术出版社，2010：294.
【关键词】 钛制弹性髓内钉 儿童股骨干骨折
儿童股骨干骨折是常见的长骨干骨折，临床上有非手术治疗和手术治疗，目前儿童股骨干骨折大多采用手术治疗，但手术治疗的并发症仍是骨科医生面临的一个挑战。本文回顾性分我院收治的56例儿童股骨干骨折的临床资料，疗效较好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年1月至2016年2月我院收治的儿童股骨干骨折56例，其中男36例，女20例，左侧34例，右侧22例，双侧0例。致伤原因：34例为坠落伤，14例为意外暴力伤，8例为车祸伤。骨折分型：根据Müller AO分型：A1型22例、A2型16例、A3型10例、B1型6例、B2型2例。
1.2 手术方法
连续硬膜外或腰麻或静脉全麻。取仰卧位于透X线手术床，对患儿非手术区用铅衣遮挡。根据术前X线片选粗细适宜钛制弹性髓内钉两枚，对髓内钉进行髓腔直径3倍弧度的预弯。在髌骨上缘近侧一横指的位置内外侧扎入空针头C形臂透视确定髓内钉进针点，进钉点位于股骨远端骨骺板近侧1cm。在进钉点平面的内外侧各作一长度约0.5cm-1cm的纵行切口，对阔筋膜进行足够的分离后，在切口的近侧端垂直于骨皮质插入开孔骨椎，慢慢旋转骨椎刺入骨皮质，然后旋转进入方向与股骨长轴成45度角，继续向上刺穿骨皮质，所开孔比所选髓内钉直径略大。使用C形臂透视骨椎的位置和进入的深度，对侧相同操作。将髓内钉安装于插入器上并用扳手拧紧，注意髓内钉的激光标记与插入器的一端平齐以控制方向，髓内钉的顶端和骨皮质垂直插入髓腔，然后插入器旋转180°，使髓内钉与髓腔平行，顶端朝向髓腔，扭转或使用联合锤轻轻敲击，逐渐打入髓内钉至骨折区，在对侧入点重复上述操作，将第二枚髓内钉插到骨折区，C形臂透视监测髓内钉位置。然后将两枚髓内钉逐步交替边扭转插入边复位完成对骨折区的闭合复位，将髓内钉完全通过骨折线直至顶端达到近端骨骺板远端的位置，C形臂透视确认髓内钉顶端在髓腔内与冠状面平行，两根髓内钉通过骨折端完成交叉固定，内侧钉不穿越股骨距的位置。完成骨折的暂时固定后，检查固定的稳定性，在骨皮质外侧保留1cm的残留长度，使用推进打击器轻轻将髓内钉打击至近侧干骺端。全层直接缝合切口。对于骨折粉碎严重或存在旋转不稳定可以用下肢长腿石膏后托临时固定3周[1]。
1.3 术后处理及康复
术后患肢下垫枕，密切观察末梢血液循环及感觉运动变化情况。术后第一天即可开始非抗阻力肌肉收缩功能锻炼，术后第二天可开始膝关节屈伸功能锻炼，术后1-2周基本达到正常关节活动度。粉碎性骨折和其他不稳定性骨折3周后去除石膏后开始膝关节屈伸功能锻炼。术后常规应用抗生素预防感染。术后2、3、6、12月复查X线片并根据骨折愈合情况指导功能锻炼。
2 结果
本组56例均获得1-12个月的随访。术后定期复查X线片了解骨折愈合程度及时间，骨折临床愈合时间7-11周，平均8周，5-7个月达到骨性愈合。
术后末次随访时对股骨干功能按照常用骨科分类和功能评定标准[3]进行评价，优：骨折愈合牢固，骨折处髓腔贯通，肢体短缩<2cm、成角畸形<10°、无旋转移位、膝关节屈曲>90°；良：骨折处有致密的连续性骨痂通过、骨折线不清楚、短缩2-4cm，成角10°-15°、旋转畸形<5°、膝关节屈伸范围在30°-90°；中：骨折处单侧骨痂形成、骨折线可见、短缩>4cm，成角>15°、旋转畸形>5°、膝关节屈伸<30°；差：骨不连或假关节形成。本组达到优24例、良2例、中2例，优良率92.9%。本组病例无切口感染、无骨不连接、无假关节形成、无骨髓炎、无内固定物松动断裂发生、无关节周围骨折，无内外翻及短缩畸形。
3 讨论
随着骨生物学及生物力学的不断发展和微创治疗观念的深入，骨折治疗的内固定原则发生了改变，尤其对儿童骨折的处理必须和成人骨折相区别。钛制弹性髓内钉的设计原理是几根较细的弹性钛钉插入到未行扩髓的髓腔中，通过每个钉获得它自己的三点固定使钛制弹性髓内钉具有了轴向稳定性、横向稳定性、抗弯曲稳定性和抗旋转稳定性，以达到生物学微创固定骨折的目的。钛制弹性髓内钉结构上具备的弹性，允许有理想的微动，以加速骨折愈合。弹性髓内钛钉顶端都有鸟嘴状的喙或钩状弯曲，保证了插入时在骨干内腔表面可以顺利滑进，从而不会损伤对侧骨皮质。
手术应注意以下方面：（1）适用于4-14岁（体重小于45kg）股骨干带有楔形骨块的横形或短斜形，有骨皮质支持的长斜形或螺旋形骨折，多段骨折，病理性骨折，骨不连都可以使用。禁用于切口处存在感染，骨折线累及干骺端，患儿体型较高或肥胖，无任何骨皮质支持的下肢骨折。（2）术前认真分析骨折类型，精确测量并计算股骨干的长度和髓腔宽度，以备在术中选择适合大小型号的钛制弹性髓内钉，按股骨干髓腔宽度进行预弯处理。髓内钉直径应介于髓腔最窄直径的1/3到2/5之间，通常预弯弧高应为髓腔直径的三倍，弧弓的顶点应位于骨折区域，髓内钉钉头完全方向应与弧形一致，两根髓内钉应进行相同预弯。原则上，应使用两根同样粗细及预弯程度相同的髓内钉，使其“回复力”相同从而不会使骨折端处于内翻或外翻位，需小心确认被预弯的两根髓内钉在同一长度范围内是对称的。如果髓内钉的预弯不充分，髓内钉于皮质内表面接触太少或根本没有接触而缺少力的作用点（内支撑不够），就不能产生固定作用，预弯充分才能产生正确的髓内钉张力从而实现髓内钉的动力性原则。（3）术中注意内外侧进针点要相互对称，如果入钉点相互不对称，会显著影响生物力学（内张力不同）和骨折固定的稳定性。进钉点应位于股骨远端骨骺板近侧1-2cm，避免入钉点太靠近骨骺而损伤到生长板。第二根髓内钉要轻柔扭转插入，防止置入时“螺丝起子”现象发生。
参考文献
[1]罗先正，邱贵兴，梁国穗.髓内钉内固定.北京：人民衛生出版社，2008：204-216.
[2]中华创伤骨科杂志，2011年7月第13卷第7期：571-575.
[3]刘志雄.常用骨科分类和功能评定，北京：科学技术出版社，2010：294.