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摘要：万强教授认为，胃食管反流性咽喉炎的病位虽在咽喉，而病因主要在胃，病机为脾胃受损，升降失司，胃气上逆，冲犯咽喉。临证亦重视咽喉局部望诊，治疗以调理脾胃升降、行气散结，半夏泻心汤加减为主，并结合咽喉中医专科诊断，明确具体辩证分型。
关键词：胃食管反流性咽喉炎 半夏泻心汤 病因病机 临床医案
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）08-197-01
引言：随着生活水平的提高，以及社会压力的增大，饮食上嗜食辛辣、肥甘、醇酒的人群增多，在临床上胃食管反流病（Gastroesophageal reflux disease，GERD）逐年上升，并由此导致的胃食管反流性咽喉炎（Gastroesophageal reflux laryngitis，GERL）患者也呈上升趋势，有调查显示， 在有症状的 GERD 患者中，大约有 40%-60%或更多的人存在 GERL 症状[1]，且复发率高，迁延难愈，逐渐引起临床医师的重视。该病主要表现为咽部异物感或不适感、咳嗽、咳痰，且常伴有反酸、烧心、腹胀、痞满等消化道症状。吾师万强教授治疗胃食管反流性咽喉炎已二十余年，临床效佳，现总结经验如下：
一、病因病机：
胃食管反流性咽喉炎的病位在咽喉，与脾胃、肝、肺关系密切。病因多由饮食不节、情志失调、素体脾虚、外感六淫。
主要病机为脾胃受损，升降失司，胃气上逆，冲犯咽喉。当出现饮食不节、情志失调、劳逸过度、外感之邪时，均可导致脾胃受损，首先表现其本身的升降功能失常，清阳不升，浊阴不降反升，沿食管上逆，冲犯咽喉。其次、脾胃虚弱，不能正常发挥其中焦轴心（枢纽）之斡旋上下气机的作用，当升不升，当降不降，继而影响到肺气不降、肝气不升。其次，久病入络，而气、痰、瘀均可郁久化热，由此导致病情虚实夹杂，气滞、痰湿、热瘀互结于咽喉，可出现咽喉异物感、灼痛感，喉底红肿不舒，或见喉间多痰，咳吐不爽。因本病系中气虚弱、脾胃升降失常，胃气携浊阴延食管上逆所起，故临床可见“胃—食管—咽喉”解剖上一条主线的系列症状，如痞满、腹胀、恶心、呕吐、反酸、嗳气、胸闷、胸骨后烧灼感等。
二、治法方药：
治疗以调理脾胃升降、行气散结为主，并结合咽喉中医专科诊断明晰辩证。老师善用半夏泻心汤和小承气汤加减，具体方药如下：姜半夏10g，黄连6g，黄芩10g，太子参10g，干姜6g，枳实12g，厚朴10g，连翘12g，甘草6g，白及15，瓦愣子15g（先煎），延胡索10g，煅赭石15g（先煎）
随证加减：如伴有胸骨后灼痛，加瓜蒌仁;如伴有呕吐、呃逆，加旋覆花;如伴有腹胀痞满，加木香;如伴有胸闷，加薤白;如伴咽喉红肿热痛，加金银花、牛蒡子;如伴喉核漫肿，加牡蛎、浙贝母。
三、病案分析
1典型病案
患者张某，女，59岁，2018年9月20日以“咽部异物感2月”为主诉就诊，半年前因呃逆在西安某三甲医院消化科就诊，口服“奥美拉唑、铝镁加、莫沙必利片”11周后，出现咽堵、咽部异物感，吞咽无影响，胸骨后有不适感，时有上腹胀，食后打嗝多，咽干，口热，口涩，无反酸、烧心、无胃痛，咽诊：咽红、腭咽弓漫肿。饮食二便可，眠可，舌淡红苔薄白，脉细缓。2018年3月2日胃镜：慢性萎缩性胃炎，胃多发息肉。治宜辛开苦降、行气消肿散结。方药：姜半夏10g，黄连6g，黄芩10g，太子参10g，干姜6g，枳实12g，厚朴10g，连翘12g，甘草6g，白及15，瓦愣子15g（先煎），延胡索10g，煅赭石15g（先煎），皂角刺10g，牡蛎15g，浙贝母，杏仁10g，7剂，水煎服。2018年10月8日二诊，咽堵消失，咽部异物感减轻，上腹胀消失，咽干，口热，欲张口呼吸，胸骨后和背部有不适感，卧时明显，打嗝仍多，偶两胁下隐痛不适，余可，咽诊：腭咽弓水肿明显减轻;舌淡苔白腻，脉缓。上方加防风10g，女贞子15g，继服7剂后诸症明显减轻。
2方药分析
此病例为典型的胃食管反流性咽喉炎，患者先因呃逆在西医医院消化科，用西药治疗近3月效不佳，后出现咽部异物感等不适症状。本方中半夏辛温，散结除痞，姜制后以加强降逆止呕之功;干姜辛热，以温中散寒;黄芩、黄连苦寒，泄热开痞;取小承气汤之枳实、厚朴，辛行苦降，下气、化痰、除痞。连翘味苦微寒，助芩、连清热解毒，亦助半夏化痰散结;太子参补脾肺之气兼以生津润燥;白芨入肺、胃、肝经，消肿生肌，收敛固涩;瓦楞子消痰散结，制酸和胃;代赭石，重镇降逆、止呕止呃;延胡索，活血行气、和胃止痛;患者咽干口热、喉关漫肿，加皂角刺、牡蛎、浙贝母、杏仁，清热散结消肿;二诊患者咽堵消失，咽部异物感减轻，咽中增生减少，仍咽干口灼、偶两胁下隐痛不适，考虑老年女性肝肾阴虚有关，加女贞子补益肝肾、以平阴火;胸骨后和背部有不适感， 加用风中之润药的防风，取其疏风宣散、醒脾之功。
四、总结
胃食管反流性咽喉炎，病位虽在咽喉，而实为胃食管反流所致，故本病仍属脾胃病范畴，而表现在咽喉。西医主要采用抑酸和促胃肠动力药物治疗，用药后大部分患者胃食管反流症状可改善，但是长期服用会导致胃肠功能紊乱， 出现腹泻、便秘等不良反应， 且易复发[3]，有报道称在停用PPI后超过90%的患者症状复发[4] 。而中医消化科医师知道调理脾胃，而常忽视咽喉中医专科诊查，疗效欠佳。本病治咽而不重视胃，反流病因难除而病难愈;治胃而不重视咽，局部症状亦缓解欠佳，故应 “咽-胃”并治，亦关注咽喉望诊。老师治疗本病20余年经验丰富，强调临证治病求本，分清矛盾主次;应局部辩证与整体辩证相结合，充分发挥中医诊断的作用，才能取得较好的疗效。
参考文献：
[1] Eckley CA， Sardinha LR， Rizzo LV. Salivary concentration of epidermal growth factor in adults with reflux laryngitis before and after treatment[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2013，122（7）：440-444.
[2] 馬重阳，王庆国，张纾难，于才，程发峰.雾霾致病的中医病机与治法[J].环球中医药，2015，8（9）：1079.
[3]何春玲.中西药合用治疗反流性咽喉炎疗效观察[J].实用中医药杂志 ，2019，35（6）：722.
[4]马建刚， 段乃超， 贾晓菲.反流性咽喉炎的诊断与治疗[J]临床荟萃， 2017， 32 （1） ：46-49， 53.
作者简介：张迎（1983- ），女，硕士学位，中医内科副主任医师，研究方向：脾胃病和传染病的中西医结合诊治。科室：发热门诊，工作单位：西安市第八医院
通讯作者：胡桂侠（1975- ），女，大学专科学位，中医内科主治医师，研究方向：脾胃病的中西医结合诊治。
关键词：胃食管反流性咽喉炎 半夏泻心汤 病因病机 临床医案
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）08-197-01
引言：随着生活水平的提高，以及社会压力的增大，饮食上嗜食辛辣、肥甘、醇酒的人群增多，在临床上胃食管反流病（Gastroesophageal reflux disease，GERD）逐年上升，并由此导致的胃食管反流性咽喉炎（Gastroesophageal reflux laryngitis，GERL）患者也呈上升趋势，有调查显示， 在有症状的 GERD 患者中，大约有 40%-60%或更多的人存在 GERL 症状[1]，且复发率高，迁延难愈，逐渐引起临床医师的重视。该病主要表现为咽部异物感或不适感、咳嗽、咳痰，且常伴有反酸、烧心、腹胀、痞满等消化道症状。吾师万强教授治疗胃食管反流性咽喉炎已二十余年，临床效佳，现总结经验如下：
一、病因病机：
胃食管反流性咽喉炎的病位在咽喉，与脾胃、肝、肺关系密切。病因多由饮食不节、情志失调、素体脾虚、外感六淫。
主要病机为脾胃受损，升降失司，胃气上逆，冲犯咽喉。当出现饮食不节、情志失调、劳逸过度、外感之邪时，均可导致脾胃受损，首先表现其本身的升降功能失常，清阳不升，浊阴不降反升，沿食管上逆，冲犯咽喉。其次、脾胃虚弱，不能正常发挥其中焦轴心（枢纽）之斡旋上下气机的作用，当升不升，当降不降，继而影响到肺气不降、肝气不升。其次，久病入络，而气、痰、瘀均可郁久化热，由此导致病情虚实夹杂，气滞、痰湿、热瘀互结于咽喉，可出现咽喉异物感、灼痛感，喉底红肿不舒，或见喉间多痰，咳吐不爽。因本病系中气虚弱、脾胃升降失常，胃气携浊阴延食管上逆所起，故临床可见“胃—食管—咽喉”解剖上一条主线的系列症状，如痞满、腹胀、恶心、呕吐、反酸、嗳气、胸闷、胸骨后烧灼感等。
二、治法方药：
治疗以调理脾胃升降、行气散结为主，并结合咽喉中医专科诊断明晰辩证。老师善用半夏泻心汤和小承气汤加减，具体方药如下：姜半夏10g，黄连6g，黄芩10g，太子参10g，干姜6g，枳实12g，厚朴10g，连翘12g，甘草6g，白及15，瓦愣子15g（先煎），延胡索10g，煅赭石15g（先煎）
随证加减：如伴有胸骨后灼痛，加瓜蒌仁;如伴有呕吐、呃逆，加旋覆花;如伴有腹胀痞满，加木香;如伴有胸闷，加薤白;如伴咽喉红肿热痛，加金银花、牛蒡子;如伴喉核漫肿，加牡蛎、浙贝母。
三、病案分析
1典型病案
患者张某，女，59岁，2018年9月20日以“咽部异物感2月”为主诉就诊，半年前因呃逆在西安某三甲医院消化科就诊，口服“奥美拉唑、铝镁加、莫沙必利片”11周后，出现咽堵、咽部异物感，吞咽无影响，胸骨后有不适感，时有上腹胀，食后打嗝多，咽干，口热，口涩，无反酸、烧心、无胃痛，咽诊：咽红、腭咽弓漫肿。饮食二便可，眠可，舌淡红苔薄白，脉细缓。2018年3月2日胃镜：慢性萎缩性胃炎，胃多发息肉。治宜辛开苦降、行气消肿散结。方药：姜半夏10g，黄连6g，黄芩10g，太子参10g，干姜6g，枳实12g，厚朴10g，连翘12g，甘草6g，白及15，瓦愣子15g（先煎），延胡索10g，煅赭石15g（先煎），皂角刺10g，牡蛎15g，浙贝母，杏仁10g，7剂，水煎服。2018年10月8日二诊，咽堵消失，咽部异物感减轻，上腹胀消失，咽干，口热，欲张口呼吸，胸骨后和背部有不适感，卧时明显，打嗝仍多，偶两胁下隐痛不适，余可，咽诊：腭咽弓水肿明显减轻;舌淡苔白腻，脉缓。上方加防风10g，女贞子15g，继服7剂后诸症明显减轻。
2方药分析
此病例为典型的胃食管反流性咽喉炎，患者先因呃逆在西医医院消化科，用西药治疗近3月效不佳，后出现咽部异物感等不适症状。本方中半夏辛温，散结除痞，姜制后以加强降逆止呕之功;干姜辛热，以温中散寒;黄芩、黄连苦寒，泄热开痞;取小承气汤之枳实、厚朴，辛行苦降，下气、化痰、除痞。连翘味苦微寒，助芩、连清热解毒，亦助半夏化痰散结;太子参补脾肺之气兼以生津润燥;白芨入肺、胃、肝经，消肿生肌，收敛固涩;瓦楞子消痰散结，制酸和胃;代赭石，重镇降逆、止呕止呃;延胡索，活血行气、和胃止痛;患者咽干口热、喉关漫肿，加皂角刺、牡蛎、浙贝母、杏仁，清热散结消肿;二诊患者咽堵消失，咽部异物感减轻，咽中增生减少，仍咽干口灼、偶两胁下隐痛不适，考虑老年女性肝肾阴虚有关，加女贞子补益肝肾、以平阴火;胸骨后和背部有不适感， 加用风中之润药的防风，取其疏风宣散、醒脾之功。
四、总结
胃食管反流性咽喉炎，病位虽在咽喉，而实为胃食管反流所致，故本病仍属脾胃病范畴，而表现在咽喉。西医主要采用抑酸和促胃肠动力药物治疗，用药后大部分患者胃食管反流症状可改善，但是长期服用会导致胃肠功能紊乱， 出现腹泻、便秘等不良反应， 且易复发[3]，有报道称在停用PPI后超过90%的患者症状复发[4] 。而中医消化科医师知道调理脾胃，而常忽视咽喉中医专科诊查，疗效欠佳。本病治咽而不重视胃，反流病因难除而病难愈;治胃而不重视咽，局部症状亦缓解欠佳，故应 “咽-胃”并治，亦关注咽喉望诊。老师治疗本病20余年经验丰富，强调临证治病求本，分清矛盾主次;应局部辩证与整体辩证相结合，充分发挥中医诊断的作用，才能取得较好的疗效。
参考文献：
[1] Eckley CA， Sardinha LR， Rizzo LV. Salivary concentration of epidermal growth factor in adults with reflux laryngitis before and after treatment[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2013，122（7）：440-444.
[2] 馬重阳，王庆国，张纾难，于才，程发峰.雾霾致病的中医病机与治法[J].环球中医药，2015，8（9）：1079.
[3]何春玲.中西药合用治疗反流性咽喉炎疗效观察[J].实用中医药杂志 ，2019，35（6）：722.
[4]马建刚， 段乃超， 贾晓菲.反流性咽喉炎的诊断与治疗[J]临床荟萃， 2017， 32 （1） ：46-49， 53.
作者简介：张迎（1983- ），女，硕士学位，中医内科副主任医师，研究方向：脾胃病和传染病的中西医结合诊治。科室：发热门诊，工作单位：西安市第八医院
通讯作者：胡桂侠（1975- ），女，大学专科学位，中医内科主治医师，研究方向：脾胃病的中西医结合诊治。