论文部分内容阅读
摘要：目的：探讨不同微创手术治疗输尿管上段结石并不同程度肾积水的疗效。方法：将120例输尿管上段结石并不同程度肾积水的患者分为三组输尿管镜下碎石术（URL）组、微创经皮肾镜取石术（MPCNL）组、后腹腔镜下输尿管上段切开取石术（RLU）组，对三组结石清除率、并发症情况及术中出血量、手术时间、住院时间进行分析比较。结果：经手术治疗，URL组结石清除率为65%，术后并发症为5%；MPCNL组结石清除率为85%，术后并发症为12.5%；RLU组结石清除率为100%，术后并发症为2.5%。RLU组术中出血量、手术时间、住院时间均明显优于MPCNL组和URL组。结论：URL术恢复快、损伤小、结石清除率低，通常需结合其他的碎石方法；RLU术主要适合具有较大输尿管结石的患者；而对于结石位置靠近肾盂、输尿管狭窄需切开输尿管的结石，则首选MPCNL术。
关键词：输尿管上段结石；输尿管切开取石术；腹腔镜；经皮肾穿刺取石术
输尿管上段结石是泌尿系统外科中常见疾病之一。结石高发区在我国的两广地区，绝大多数的病患因未能得到及时治疗，引发肾功能不全、肾积水等。目前治疗输尿管结石的保守治疗方法为体外冲击波碎石（extracorporeal shockwave lithotripsy，ESWL），由于受结石的部位、成分、大小等多种因素的影响，传统保守治疗输尿管结石具有局限性[1]。当结石直径大于1cm时，因息肉包裹住了结石或其周围息肉被结石合并，导致小段输尿管的扭曲或极其狭窄，肾功能不完整的案例，ESWL治疗效果较差。随着腹腔镜、输尿管镜、激光和气压弹道碎石术等技术的应用以及开放性手术的不断成熟，结石的治疗方法也有了更多的选择。为探讨不同微创手术治疗输尿管上段结石并不同程度肾积水的疗效，本研究回顾性分析本院收治的被确诊为输尿管上段结石并不同程度肾积水的120例患者，接受不同微创手术治疗，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本次试验选取2012年1月-2014年6月本院收治的120例输尿管上段结石并不同程度肾积水的患者，其中左输尿管上段结石90例，右输尿管上段结石30例，病患均患有不同程度的肾积水。结石直径为0.7-3.9cm。将患者分为三组，其中URL组40例，男25例，女15例，年龄（42.8±4.7）岁，病程（16.8±5.9）个月；MPCNL组男28例，女12例，年龄（43.9±5.2）岁，病程（15.9±6.2）个月；RLU组男20例，女20例，年龄（41.9±5.3）岁，病程（16.2±4.9）个月。三组患者在年龄、性别、病程以及各方面检查无显著差异，（P>0.05），临床可比。患者均自愿参与本次试验。
1.2 手术方法
1.2.1 URL组：首先麻醉硬脊膜外腔阻碍后找到截石位，经导丝引导，使用Wolf8/9.8F型号输尿管硬镜合并插入输尿管。发现结石后插入激光光纤，达到结石上表面，应用国产激光机，设置合适的功率，直接击碎结石，结石块较小的可直接使用钳夹，直径很小的碎石块可直接随着输尿管一起排出。手术后3小时后复查B超或泌尿系统平片，对于较大未能排出的结石可再进行一次联合ESWL治疗，双J管于督查后的1个月后拔出[2]。
1.2.2 MPCNL组：首先麻醉硬脊膜外腔阻碍。输尿管导管逆行从患者侧面插入，采取俯卧位，腹部肾区下部垫一小枕头，使得患者腰背部位呈低拱形状。术中定位方法采用B超，连续不断注水至输尿管导管处，使肾部积液成功穿刺。大多数病例选择第11肋骨间穿刺入中盏为穿刺点，少数选择第10肋骨下穿刺入上盏为穿刺点，穿刺选择18号肾穿刺针，导入0.035英寸直径的斑马导丝，用筋膜扩张器扩张至F16留置的塑料薄鞘F16Peel-away，扩张出取出结石的通道。输尿管硬镜Wolf8/9.8F进入输尿管内，经过灌注泵的清洗，采用气压弹道或激光粉碎结石，使其经过通道直接进入取石通道，通过脉冲水流把小的碎石冲洗出来，大的碎石则需要鳄嘴钳子夹出。手术后常常留置F16肾造瘘管和F5双导管。一般留置5-10天左右。
1.2.3 RLU组：首先进行全身麻醉，随后采取侧卧向上90度的侧卧姿势，将腰部抬高，切口在患者髋脊侧腋中线2.0cm的交处，切开切口2cm左右，当后腹膜间隙被自制的气囊扩充后，再于十二肋缘2cm腋前线和腋后线放入10mm或5mm的穿刺管针。为露出肾下极，剖开肾周筋膜的下部分，于腰大肌侧附近部位分离输尿管，并观察出结石的所在部位，使用电凝钩划开结石所在部位附近的输尿管壁，最后取出结石。由7号双J管相邻侧孔插入2根带有内芯的8F导尿管，除去多余部分，双J管保持两端平直，将从输尿管的切口放入膀胱，再拿出内置的导尿管导丝1根；再向上置入肾盂，拿出另一根内置的导尿管导丝，最后缝合输尿管切口。
1.3 评估指标[3] 患者手术后均行KUB检查。手术后体内有较大结石残留物，需再次进行手术或进行体外碎石治疗的情况为结石未清除；手术后短期内体内残留有细小结石，可通过传统保守治疗帮助结石排出体外的情况均为结石清除；体内无结石为结石清除。比较三组患者的结石清除率、术后并发症率以及术中出血量、手术时间、住院时间。
1.4 统计学方法
采用SPSS13.0软件进行统计学分析，计数组间比较采用X2检验，计量以均数±标准差（X±S），组间比较采用t检验， P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 三组患者的结石清除率以及术后并发症比较
URL组结石清除率为65%，术后并发症为5%；MPCNL组结石清除率为85%，术后并发症为12.5%；RLU组结石清除率为100%，术后并发症为2.5%，RLU组结石清除率明显优于其他两组，差异比较具有统计学意义。详见表1。
表1 三组患者结石清除率、术后并发症的比较（n；%） 注：结石清除率，①与比较②，X2= 4.27 ，P<0.05；①与③比较，X2=16.97 ，P<0.01；②与③比较，X2= 4.50 ，P<0.05。术后并发症比较差异不具有统计学意义。
2.2 三组患者的术中出血量、手术时间、住院时间比较
RLU组术中出血量、手术时间、住院时间明显优于MPCNL组和URL组；URL组中出血量、手术时间、住院时间优于MPCNL组。详见表2。
表2 三组患者术中出血量、手术时间、住院时间的比较（X±S）
3讨论
传统治疗输尿管结石采用ESWL方法，但因结石所在输尿管的大小、位置和对输尿管引发的阻滞程度的不同，对治疗输尿管结石的治疗方法也有所差别。随着MPCNL、腹腔镜以及输尿管镜腔内碎石微创技术的发展和广泛应用，开放性治疗手术越来越少，更倾向于微创性技术治疗输尿管结石。其中，对于中下段部位的输尿管结石的治疗最佳方法为URL手术，对于上段部位的输尿管结石，因其具有特殊的空间位置等一系列因素，在微创手术治疗的方式上也越来越多样化。
URL手术是一种运用人体腔道来进行微创性操作的手术，具有对组织损失小、出血量小、患者痛苦小、住院时间短且碎石排出率高等优点，是治疗中下段输尿管结石的最佳方法，但对于上段输尿管结石的治疗过程中极易出现结石移位和输尿管道狭窄、扭曲等因素影响治疗。MPCNL手术具有创伤小、无大的并发症、术中出血量少及操作简单等优点，同时也具有可同时处理肾结石、结石清除率高优点，在手术操作上不受输尿管狭窄、扭曲的影响，因此具有避开了URL手术中所遇到的负面因素，更加有利于手术的操作。在进行MPCNL时，能够更加容易扩张到输尿管上段部位处理结石。采用MPCNL术处理输尿管结石虽能够清除绝大多数结石，但还会有少量结石停留在中下段输尿管部位，存在着大出血等风险，危险性大。随着腹腔镜技术的发展，RLU手术的应用已得到医疗界的认可。其既有出血少、创伤小、恢复快等优点，最大优势在于可有一次手术就可完全取出结石，无残留。RLU术的关键性操作是寻找出输尿管结石的位置，根据结石特征则可以找出准确位置。
本次试验120例患者，其中，URL组结石清除率为65%，术后并发症为5%；MPCNL组结石清除率为85%，术后并发症为12.5%；RLU组结石清除率为100%，术后并发症为2.5%。综上结果表明，随着技术的成熟和应用，输尿管结石的治疗微创技术逐渐取代开放性手术的治疗。URL术恢复快、损伤小、结石清除率低，往往需要结合其他的碎石方法；RLU术主要适合具有较大输尿管结石的患者；结石位置靠近肾盂、输尿管狭窄需切开输尿管的结石，则首选MPCNL术。
参考文献：
[1] 丁勇泉，苏寒锦，李汉强等.三种微创手术方法治疗输尿管上段结石合并不同程度肾积水的临床研究[J].中国医师进修杂志，2012，35（8）：21-23.
[2] 郑彬，詹河涓，陈岳等.386例输尿管上段结石合并轻、中度肾积水的微创治疗方法比较[J].重庆医学，2011，40（23）：2321-2323.
[3] 罗杰鑫，张若愚，袁明杰，赖俊彦等.上段输尿管结石3种微创治疗方法的比较[J].现代泌尿外科杂志，2010，15（6）：451-453.
关键词：输尿管上段结石；输尿管切开取石术；腹腔镜；经皮肾穿刺取石术
输尿管上段结石是泌尿系统外科中常见疾病之一。结石高发区在我国的两广地区，绝大多数的病患因未能得到及时治疗，引发肾功能不全、肾积水等。目前治疗输尿管结石的保守治疗方法为体外冲击波碎石（extracorporeal shockwave lithotripsy，ESWL），由于受结石的部位、成分、大小等多种因素的影响，传统保守治疗输尿管结石具有局限性[1]。当结石直径大于1cm时，因息肉包裹住了结石或其周围息肉被结石合并，导致小段输尿管的扭曲或极其狭窄，肾功能不完整的案例，ESWL治疗效果较差。随着腹腔镜、输尿管镜、激光和气压弹道碎石术等技术的应用以及开放性手术的不断成熟，结石的治疗方法也有了更多的选择。为探讨不同微创手术治疗输尿管上段结石并不同程度肾积水的疗效，本研究回顾性分析本院收治的被确诊为输尿管上段结石并不同程度肾积水的120例患者，接受不同微创手术治疗，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本次试验选取2012年1月-2014年6月本院收治的120例输尿管上段结石并不同程度肾积水的患者，其中左输尿管上段结石90例，右输尿管上段结石30例，病患均患有不同程度的肾积水。结石直径为0.7-3.9cm。将患者分为三组，其中URL组40例，男25例，女15例，年龄（42.8±4.7）岁，病程（16.8±5.9）个月；MPCNL组男28例，女12例，年龄（43.9±5.2）岁，病程（15.9±6.2）个月；RLU组男20例，女20例，年龄（41.9±5.3）岁，病程（16.2±4.9）个月。三组患者在年龄、性别、病程以及各方面检查无显著差异，（P>0.05），临床可比。患者均自愿参与本次试验。
1.2 手术方法
1.2.1 URL组：首先麻醉硬脊膜外腔阻碍后找到截石位，经导丝引导，使用Wolf8/9.8F型号输尿管硬镜合并插入输尿管。发现结石后插入激光光纤，达到结石上表面，应用国产激光机，设置合适的功率，直接击碎结石，结石块较小的可直接使用钳夹，直径很小的碎石块可直接随着输尿管一起排出。手术后3小时后复查B超或泌尿系统平片，对于较大未能排出的结石可再进行一次联合ESWL治疗，双J管于督查后的1个月后拔出[2]。
1.2.2 MPCNL组：首先麻醉硬脊膜外腔阻碍。输尿管导管逆行从患者侧面插入，采取俯卧位，腹部肾区下部垫一小枕头，使得患者腰背部位呈低拱形状。术中定位方法采用B超，连续不断注水至输尿管导管处，使肾部积液成功穿刺。大多数病例选择第11肋骨间穿刺入中盏为穿刺点，少数选择第10肋骨下穿刺入上盏为穿刺点，穿刺选择18号肾穿刺针，导入0.035英寸直径的斑马导丝，用筋膜扩张器扩张至F16留置的塑料薄鞘F16Peel-away，扩张出取出结石的通道。输尿管硬镜Wolf8/9.8F进入输尿管内，经过灌注泵的清洗，采用气压弹道或激光粉碎结石，使其经过通道直接进入取石通道，通过脉冲水流把小的碎石冲洗出来，大的碎石则需要鳄嘴钳子夹出。手术后常常留置F16肾造瘘管和F5双导管。一般留置5-10天左右。
1.2.3 RLU组：首先进行全身麻醉，随后采取侧卧向上90度的侧卧姿势，将腰部抬高，切口在患者髋脊侧腋中线2.0cm的交处，切开切口2cm左右，当后腹膜间隙被自制的气囊扩充后，再于十二肋缘2cm腋前线和腋后线放入10mm或5mm的穿刺管针。为露出肾下极，剖开肾周筋膜的下部分，于腰大肌侧附近部位分离输尿管，并观察出结石的所在部位，使用电凝钩划开结石所在部位附近的输尿管壁，最后取出结石。由7号双J管相邻侧孔插入2根带有内芯的8F导尿管，除去多余部分，双J管保持两端平直，将从输尿管的切口放入膀胱，再拿出内置的导尿管导丝1根；再向上置入肾盂，拿出另一根内置的导尿管导丝，最后缝合输尿管切口。
1.3 评估指标[3] 患者手术后均行KUB检查。手术后体内有较大结石残留物，需再次进行手术或进行体外碎石治疗的情况为结石未清除；手术后短期内体内残留有细小结石，可通过传统保守治疗帮助结石排出体外的情况均为结石清除；体内无结石为结石清除。比较三组患者的结石清除率、术后并发症率以及术中出血量、手术时间、住院时间。
1.4 统计学方法
采用SPSS13.0软件进行统计学分析，计数组间比较采用X2检验，计量以均数±标准差（X±S），组间比较采用t检验， P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 三组患者的结石清除率以及术后并发症比较
URL组结石清除率为65%，术后并发症为5%；MPCNL组结石清除率为85%，术后并发症为12.5%；RLU组结石清除率为100%，术后并发症为2.5%，RLU组结石清除率明显优于其他两组，差异比较具有统计学意义。详见表1。
表1 三组患者结石清除率、术后并发症的比较（n；%） 注：结石清除率，①与比较②，X2= 4.27 ，P<0.05；①与③比较，X2=16.97 ，P<0.01；②与③比较，X2= 4.50 ，P<0.05。术后并发症比较差异不具有统计学意义。
2.2 三组患者的术中出血量、手术时间、住院时间比较
RLU组术中出血量、手术时间、住院时间明显优于MPCNL组和URL组；URL组中出血量、手术时间、住院时间优于MPCNL组。详见表2。
表2 三组患者术中出血量、手术时间、住院时间的比较（X±S）
3讨论
传统治疗输尿管结石采用ESWL方法，但因结石所在输尿管的大小、位置和对输尿管引发的阻滞程度的不同，对治疗输尿管结石的治疗方法也有所差别。随着MPCNL、腹腔镜以及输尿管镜腔内碎石微创技术的发展和广泛应用，开放性治疗手术越来越少，更倾向于微创性技术治疗输尿管结石。其中，对于中下段部位的输尿管结石的治疗最佳方法为URL手术，对于上段部位的输尿管结石，因其具有特殊的空间位置等一系列因素，在微创手术治疗的方式上也越来越多样化。
URL手术是一种运用人体腔道来进行微创性操作的手术，具有对组织损失小、出血量小、患者痛苦小、住院时间短且碎石排出率高等优点，是治疗中下段输尿管结石的最佳方法，但对于上段输尿管结石的治疗过程中极易出现结石移位和输尿管道狭窄、扭曲等因素影响治疗。MPCNL手术具有创伤小、无大的并发症、术中出血量少及操作简单等优点，同时也具有可同时处理肾结石、结石清除率高优点，在手术操作上不受输尿管狭窄、扭曲的影响，因此具有避开了URL手术中所遇到的负面因素，更加有利于手术的操作。在进行MPCNL时，能够更加容易扩张到输尿管上段部位处理结石。采用MPCNL术处理输尿管结石虽能够清除绝大多数结石，但还会有少量结石停留在中下段输尿管部位，存在着大出血等风险，危险性大。随着腹腔镜技术的发展，RLU手术的应用已得到医疗界的认可。其既有出血少、创伤小、恢复快等优点，最大优势在于可有一次手术就可完全取出结石，无残留。RLU术的关键性操作是寻找出输尿管结石的位置，根据结石特征则可以找出准确位置。
本次试验120例患者，其中，URL组结石清除率为65%，术后并发症为5%；MPCNL组结石清除率为85%，术后并发症为12.5%；RLU组结石清除率为100%，术后并发症为2.5%。综上结果表明，随着技术的成熟和应用，输尿管结石的治疗微创技术逐渐取代开放性手术的治疗。URL术恢复快、损伤小、结石清除率低，往往需要结合其他的碎石方法；RLU术主要适合具有较大输尿管结石的患者；结石位置靠近肾盂、输尿管狭窄需切开输尿管的结石，则首选MPCNL术。
参考文献：
[1] 丁勇泉，苏寒锦，李汉强等.三种微创手术方法治疗输尿管上段结石合并不同程度肾积水的临床研究[J].中国医师进修杂志，2012，35（8）：21-23.
[2] 郑彬，詹河涓，陈岳等.386例输尿管上段结石合并轻、中度肾积水的微创治疗方法比较[J].重庆医学，2011，40（23）：2321-2323.
[3] 罗杰鑫，张若愚，袁明杰，赖俊彦等.上段输尿管结石3种微创治疗方法的比较[J].现代泌尿外科杂志，2010，15（6）：451-453.