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[摘要] 目的： 通过分析胫骨平台骨折术后脱位原因，总结经验，指导治疗。方法： 通过对2006年3月—2010年6月间12例胫骨平台骨折术后脱位的病例进行回顾性分析，分析造成术后脱位的原因。结论： 骨折复位不良、固定方法选择不当、对肢体力线缺乏足够认识、术前计划不周详、术后过早负重是造成术后脱位的主要原因。术前制定合理的治疗方案是手术成功的关键。
关键词： 胫骨平台骨折 ； 术后脱位 ； 原因分析
中图分类号：R274.12 文献标识码：A 文章编号：1004-7484（2012）10-0229-02
1 临床资料
1.1 一般资料 本组12例， 按Schatzker分型，Ⅳ型9例，Ⅴ型2例，Ⅵ型1例；男9例，女3例；年龄18—65岁，平均40岁；左侧4例，右侧8例，开放性骨折3例。
1.2手术方法 除3例开放性骨折选择急诊手术外，其余9例均择期手术，多数在伤后7—10d手术。9例Ⅳ型胫骨平台骨折采用内侧T型钢板固定或单纯拉力螺钉固定，对于合并平台后侧冠状面骨折者由前向后行螺钉固定，Ⅴ型、Ⅵ型骨折采用双钢板固定。术后均行早期功能锻炼。
2 结果
对术后脱位患者病史、术前查体、术前术后X 线片、手术方法及术后康复措施进行综合分析，总结失败教训及手术注意事项。骨折复位质量差，仍有关节面塌陷，肢体力线不正，关节周围韧带复合体损伤是术后脱位的主要原因。
3 讨论
胫骨平台骨折影响膝关节的稳定性及其功能，治疗目的是保留和恢复膝关节功能，为此需要维持下肢力学轴线，解剖复位胫骨平台关节面，恢复韧带稳定性，保留膝关节无痛活动。关节面达到解剖复位、坚强的内固定和塌陷骨折行内固定术是治疗胫骨平台粉碎骨折的三要素。胫骨平台解剖特点为内侧平台较大、凹陷，外侧平台较小、隆起，据此可通过侧位片区分内外侧平台。术中结合C形臂X线机透视，解剖复位及可靠内固定均易实现[1]。
人体步态周期中膝关节应力的60—75%由内侧平台承载，加之下肢的解剖轴线及机械轴线均位于膝关节内侧方，所以胫骨内侧平台承受更大的应力及剪切力。Ⅳ型胫骨平台骨折约占所有胫骨平台骨折的12.5%[2]，多由高能量创伤所致，常伴有其他损伤，如膝关节脱位和韧带断裂。保守治疗效果不佳，继发移位或关节僵硬发生率很高，手术治疗现已成为此类骨折的首选[3]。但单纯螺钉固定术后容易出现骨折再移位，需用支撑接骨板对抗所受剪切力。对于后内侧骨块的复位及固定存在一定的难度，由于膝关节屈曲时平台后内侧的剪切应力较大，如果这些骨块复位不佳或固定不稳均易导致内侧股骨髁向后下方半脱位，将严重影响膝关节功能[4]。
胫骨平台骨折时膝关节韧带损伤者约占7—43%，半月板损伤可达50%。胫骨内侧平台骨折是由内翻应力、轴向应力或两者共同作用造成的，常有内侧半月板破裂嵌插，外侧副韧带复合体破裂。所以对于此类损伤不应只关注骨折，更应该注意软组织结构的完整及平衡。术中只固定骨折而未行损伤韧带修补，术后常会出现膝关节不稳甚至脱位。前后交叉韧带附丽点分别位于髁间棘偏内侧及后方，股骨髁与内侧骨块相互关系仍保持一致，胫骨外侧平台失去了交叉韧带的控制而向外上方移位，出现膝关节脱位。对于所有整髁型、部分后内侧移位的冠状面分裂型骨折，采用改良的双钢板进行固定。这一方法最早由Georgiadis[5]提出。
手术中未能将“关键骨块”[6]完全复位，可能致术后膝关节半脱位。由于髁间棘外侧骨折线附近塌陷关节面未能完全复位，术后出现股骨髁向外侧半脱位。“关键骨块”抬高不充分、植骨不实，透视窗口限制不能反映整体轮廓导致复位不佳，均可导致术后出现膝关节半脱位。术中固定方式选择不当，对膝关节力线缺乏足够认识均是导致术后膝关节脱位的因素。
胫骨平台骨折术后鼓励早期活动，以促进关节面透明软骨的形成，避免膝关节僵硬的发生，术后4周内膝关节屈曲达到90度以上。但对于存在半月板撕裂，术中进行了修补，术后3周内应限制活动范围在60度以内。伤后8-12周内部分负重（15—20kg），据X线片愈合情况逐渐增加到完全负重。过早负重会导致胫骨平台关节面塌陷，引起膝关节脱位发生。不少有关疗效的报道都强调了维持半月板、韧带结构的稳定性，以及骨折对线的重要性[7]。综上所述，手术方法不当、固定方法不当、对膝关节力线缺乏足够的认识、术后康复不当是术后膝关节发生脱位的主要原因。对于Ⅳ型胫骨平台骨折尤其应引起足够重视，骨折看似简单，实则充满难度和潜在失败风险。
参考文献
[1] Asikm,Cetiko,Talu,ctal Arthroscopy-assisted operative man-agement of tibial platean fractures.Knee Surg sport Traunatal Arthrosc,2002,10:364．
[2] 姜保国，主编，创伤骨科手术学[M]. 北京：北京人民医学出版社
[3] Schatzker J．Fractures of the tibial plateau．In：Schatzker J． Tile M，eds．Rationale of operative fracture care．New York： Springer Uerlag，1987．279．
[4] Papagelopoulos PJ, Partsinevelos AA, Themistocleous GS, et al. Complications after tibia plateau fracture surgery [J].Injury, 2006, 7(6): 475～484．
[5] Georgiadis GM．Combined anterior and posterior approaches for complex tibial plateau fractures．J Bone Joint Surg(Br)，1994， 76：285～289．
[6] Jiang R, Luo CF, Zeng BF. Biomechanical evaluation of different fixation methods for fracture dislocation involving the proximal tibia [J].Clin Biomech (Bristol, Avon), 2008, May 15.[Epub ahead of print]
[7] Honkonen S(1995) Degenerative arthritis after tibial plateau fractures.J Orthop Trauma;9(4):273～277．
关键词： 胫骨平台骨折 ； 术后脱位 ； 原因分析
中图分类号：R274.12 文献标识码：A 文章编号：1004-7484（2012）10-0229-02
1 临床资料
1.1 一般资料 本组12例， 按Schatzker分型，Ⅳ型9例，Ⅴ型2例，Ⅵ型1例；男9例，女3例；年龄18—65岁，平均40岁；左侧4例，右侧8例，开放性骨折3例。
1.2手术方法 除3例开放性骨折选择急诊手术外，其余9例均择期手术，多数在伤后7—10d手术。9例Ⅳ型胫骨平台骨折采用内侧T型钢板固定或单纯拉力螺钉固定，对于合并平台后侧冠状面骨折者由前向后行螺钉固定，Ⅴ型、Ⅵ型骨折采用双钢板固定。术后均行早期功能锻炼。
2 结果
对术后脱位患者病史、术前查体、术前术后X 线片、手术方法及术后康复措施进行综合分析，总结失败教训及手术注意事项。骨折复位质量差，仍有关节面塌陷，肢体力线不正，关节周围韧带复合体损伤是术后脱位的主要原因。
3 讨论
胫骨平台骨折影响膝关节的稳定性及其功能，治疗目的是保留和恢复膝关节功能，为此需要维持下肢力学轴线，解剖复位胫骨平台关节面，恢复韧带稳定性，保留膝关节无痛活动。关节面达到解剖复位、坚强的内固定和塌陷骨折行内固定术是治疗胫骨平台粉碎骨折的三要素。胫骨平台解剖特点为内侧平台较大、凹陷，外侧平台较小、隆起，据此可通过侧位片区分内外侧平台。术中结合C形臂X线机透视，解剖复位及可靠内固定均易实现[1]。
人体步态周期中膝关节应力的60—75%由内侧平台承载，加之下肢的解剖轴线及机械轴线均位于膝关节内侧方，所以胫骨内侧平台承受更大的应力及剪切力。Ⅳ型胫骨平台骨折约占所有胫骨平台骨折的12.5%[2]，多由高能量创伤所致，常伴有其他损伤，如膝关节脱位和韧带断裂。保守治疗效果不佳，继发移位或关节僵硬发生率很高，手术治疗现已成为此类骨折的首选[3]。但单纯螺钉固定术后容易出现骨折再移位，需用支撑接骨板对抗所受剪切力。对于后内侧骨块的复位及固定存在一定的难度，由于膝关节屈曲时平台后内侧的剪切应力较大，如果这些骨块复位不佳或固定不稳均易导致内侧股骨髁向后下方半脱位，将严重影响膝关节功能[4]。
胫骨平台骨折时膝关节韧带损伤者约占7—43%，半月板损伤可达50%。胫骨内侧平台骨折是由内翻应力、轴向应力或两者共同作用造成的，常有内侧半月板破裂嵌插，外侧副韧带复合体破裂。所以对于此类损伤不应只关注骨折，更应该注意软组织结构的完整及平衡。术中只固定骨折而未行损伤韧带修补，术后常会出现膝关节不稳甚至脱位。前后交叉韧带附丽点分别位于髁间棘偏内侧及后方，股骨髁与内侧骨块相互关系仍保持一致，胫骨外侧平台失去了交叉韧带的控制而向外上方移位，出现膝关节脱位。对于所有整髁型、部分后内侧移位的冠状面分裂型骨折，采用改良的双钢板进行固定。这一方法最早由Georgiadis[5]提出。
手术中未能将“关键骨块”[6]完全复位，可能致术后膝关节半脱位。由于髁间棘外侧骨折线附近塌陷关节面未能完全复位，术后出现股骨髁向外侧半脱位。“关键骨块”抬高不充分、植骨不实，透视窗口限制不能反映整体轮廓导致复位不佳，均可导致术后出现膝关节半脱位。术中固定方式选择不当，对膝关节力线缺乏足够认识均是导致术后膝关节脱位的因素。
胫骨平台骨折术后鼓励早期活动，以促进关节面透明软骨的形成，避免膝关节僵硬的发生，术后4周内膝关节屈曲达到90度以上。但对于存在半月板撕裂，术中进行了修补，术后3周内应限制活动范围在60度以内。伤后8-12周内部分负重（15—20kg），据X线片愈合情况逐渐增加到完全负重。过早负重会导致胫骨平台关节面塌陷，引起膝关节脱位发生。不少有关疗效的报道都强调了维持半月板、韧带结构的稳定性，以及骨折对线的重要性[7]。综上所述，手术方法不当、固定方法不当、对膝关节力线缺乏足够的认识、术后康复不当是术后膝关节发生脱位的主要原因。对于Ⅳ型胫骨平台骨折尤其应引起足够重视，骨折看似简单，实则充满难度和潜在失败风险。
参考文献
[1] Asikm,Cetiko,Talu,ctal Arthroscopy-assisted operative man-agement of tibial platean fractures.Knee Surg sport Traunatal Arthrosc,2002,10:364．
[2] 姜保国，主编，创伤骨科手术学[M]. 北京：北京人民医学出版社
[3] Schatzker J．Fractures of the tibial plateau．In：Schatzker J． Tile M，eds．Rationale of operative fracture care．New York： Springer Uerlag，1987．279．
[4] Papagelopoulos PJ, Partsinevelos AA, Themistocleous GS, et al. Complications after tibia plateau fracture surgery [J].Injury, 2006, 7(6): 475～484．
[5] Georgiadis GM．Combined anterior and posterior approaches for complex tibial plateau fractures．J Bone Joint Surg(Br)，1994， 76：285～289．
[6] Jiang R, Luo CF, Zeng BF. Biomechanical evaluation of different fixation methods for fracture dislocation involving the proximal tibia [J].Clin Biomech (Bristol, Avon), 2008, May 15.[Epub ahead of print]
[7] Honkonen S(1995) Degenerative arthritis after tibial plateau fractures.J Orthop Trauma;9(4):273～277．