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【中图分类号】R576【文献标识码】B【文章编号】1632-5281（2015）5
摘要 连续性肾脏替代治疗具有稳定的血流动力学特性，能清除体内过多水分，清除体内代谢废物、毒物，纠正水电解质紊乱，确保营养支持，促进肾功能恢复及清除各种细胞因子、炎症介质。能明显降低重症胰腺炎患者体内炎症反应，纠正有效补液后的体液负荷，降低血脂，纠正严重电解质失衡，对重症急性胰腺炎的治疗尤其是早期治疗有很大的影响，已成为目前治疗SAP的重要措施。
关键词 CRRT；胰腺炎；治疗；影响
连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）在重症急性胰腺炎（Severe acute pancreatitis，SAP）的治疗中能起到阻断过度炎症反应，纠正有效补液后的体液负荷，降低血脂，纠正严重电解质失衡等重要作用，对重症急性胰腺炎的治疗尤其是早期治疗有很大的影响。
1 SAP的病程发展
急性反应期：自发病至两周左右，可有休克、呼吸功能衰竭、肾脏功能衰竭、脑病等并发症。全身感染期：2周—2月左右，可有细菌感染、深部真菌感染或双重感染引起的症状为其主要的临床表现。残余感染期：2月左右以后，主要的临床表现为全身营养不良及消化道瘘等。
2 SAP的早期治疗
SAP的早期治疗包括：抗休克治疗，补液和维持水电解质平衡；胰腺休息疗法，包括禁食禁水、胃肠减压、抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂的应用等；镇痛解痉；抗生素的应用；营养支持；中医中药治疗等
3 CRRT的原理
2.1 根据CRRT的原理，大致将CRRT分为滤过和透析。其中透析主要靠弥散方式实现对血液溶质的清除，而滤过主要通过对流的方式实现对血液溶质和炎性介质的清除。
2.2 正常人尿液生成主要来源于肾小球的滤过和肾小管的重吸收及分泌功能。血液滤过就是模仿肾单位的这种滤过原理设计的，但没有肾小管的重吸收功能。治疗过程中需要补充大量的与血浆和细胞外液成分相似的液体，来替代肾小管的功能。血液透析是依赖半透膜两侧的溶质浓度差所产生的弥散作用进行溶质清除，其清除效能取决于分子的弥散度，而分子量越大则效果越差。而血液滤过则通过水带溶质的方式促使溶质跨膜转运，能清除分子量较大的物质。
2.3 由于流经滤过器的血流仅有200～300ml/min（占肾血流量的1/6～1/4），故单独依靠动脉血压不可能滤出足够的液量，需在动脉端用血泵加压，以及在半透膜对侧由负压泵造成一定的跨膜压。跨膜压一般限制在66.66kPa（500mmHg）以内，使流过滤器的血浆液体有35%～45%被滤过，滤过率达到60～90ml/min（约为肾小球滤过率的1/2～3/4）。
4 CRRT在早期SAP治疗中的作用
4.1配合有效的液体复苏及纠正补液后的液体负荷：早期积极的液体复苏是及时纠正低血容量性休克，防治多脏器功能不全的关键因素之一，补液包括生理需要量、既往丢失量、继续丢失量，由于SAP存在多种致病因素、发病机制复杂、病情危急及病人对液体治疗的耐受性不同，因此补液量很难准确的把握，临床上尚无统一的方案指导补液；加之由于SAP合并脏器功能障碍补液受到限制，对SAP病人实施有效而合理的补液有很大的难度，然而CRRT的应用可以更加安全而有效的配合早期液体复苏，同时也能纠正复苏后的体液负荷。
4.2阻断过度炎症反应和由此引起的病情加重：正常机体的炎症感应式一个自限性的过程，当损伤因子的毒力强、数量大、持续时间长，且机体处于超敏反应状态下，可产生的大量的炎症介质，从而引起机体的一系列炎性反应，从而引起血管张力及通透性改变，引起微循环紊乱，全身内皮细胞及实质细胞损伤，造成正常的组织损伤，最终发展成MODS。而CRRT可持续滤过和吸附各种中、大分子的炎症介质，从而阻断过度的炎症反应，减轻组织损伤。
4.3纠正严重电解质失衡：在SAP早期，单纯水肿型胰腺炎因肠麻痹、呕吐以及炎性渗出等原因，在短时间内即可出现严重的脱水及电解质紊乱。而出血坏死型胰腺炎，发病后数小时即可呈现严重的脱水现象，出现无尿或少尿。加之胰腺大量炎性渗出，炎性刺激导致机体持续高温，大量体液蒸发失水等原因，都会造成机体的水钠代谢、电解质紊乱。CRRT是持续、缓慢的清除体内溶质及炎性物质，调节水钠代谢，有效的纠正电解质的失衡。
4.4急性肾衰的替代治疗：早期SAP可有不同程度的肾脏受损，加之抗休克补液及药物治疗，会大大加重肾脏的负担。CRRT具有稳定的血流动力学特性，能保持稳定的平均动脉压和有效肾灌注，不仅能有效的维持肾脏功能，同时也能为后续的肾脏治疗创造条件，争取时间，促进肾脏功能的恢复。
参考文献
容永璋、孙玉汾.连续性肾脏替代治疗对全身炎症反应综合征预后的影响.中国临床医学志.2004.11.3
张应宏、夏腾飞.持续性肾脏替代治疗对重症胰腺炎的疗效评价.西部医学.2012.12.24
作者
谢建秋（1988-）男，四川南充人，南充市仪陇县人民医院重症医学科医生，川北医学院医学学士。
陈娇 （1989-）女，四川乐山人，南充市中心医院重症医学科护士，川北医学院护理学学士 。
摘要 连续性肾脏替代治疗具有稳定的血流动力学特性，能清除体内过多水分，清除体内代谢废物、毒物，纠正水电解质紊乱，确保营养支持，促进肾功能恢复及清除各种细胞因子、炎症介质。能明显降低重症胰腺炎患者体内炎症反应，纠正有效补液后的体液负荷，降低血脂，纠正严重电解质失衡，对重症急性胰腺炎的治疗尤其是早期治疗有很大的影响，已成为目前治疗SAP的重要措施。
关键词 CRRT；胰腺炎；治疗；影响
连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）在重症急性胰腺炎（Severe acute pancreatitis，SAP）的治疗中能起到阻断过度炎症反应，纠正有效补液后的体液负荷，降低血脂，纠正严重电解质失衡等重要作用，对重症急性胰腺炎的治疗尤其是早期治疗有很大的影响。
1 SAP的病程发展
急性反应期：自发病至两周左右，可有休克、呼吸功能衰竭、肾脏功能衰竭、脑病等并发症。全身感染期：2周—2月左右，可有细菌感染、深部真菌感染或双重感染引起的症状为其主要的临床表现。残余感染期：2月左右以后，主要的临床表现为全身营养不良及消化道瘘等。
2 SAP的早期治疗
SAP的早期治疗包括：抗休克治疗，补液和维持水电解质平衡；胰腺休息疗法，包括禁食禁水、胃肠减压、抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂的应用等；镇痛解痉；抗生素的应用；营养支持；中医中药治疗等
3 CRRT的原理
2.1 根据CRRT的原理，大致将CRRT分为滤过和透析。其中透析主要靠弥散方式实现对血液溶质的清除，而滤过主要通过对流的方式实现对血液溶质和炎性介质的清除。
2.2 正常人尿液生成主要来源于肾小球的滤过和肾小管的重吸收及分泌功能。血液滤过就是模仿肾单位的这种滤过原理设计的，但没有肾小管的重吸收功能。治疗过程中需要补充大量的与血浆和细胞外液成分相似的液体，来替代肾小管的功能。血液透析是依赖半透膜两侧的溶质浓度差所产生的弥散作用进行溶质清除，其清除效能取决于分子的弥散度，而分子量越大则效果越差。而血液滤过则通过水带溶质的方式促使溶质跨膜转运，能清除分子量较大的物质。
2.3 由于流经滤过器的血流仅有200～300ml/min（占肾血流量的1/6～1/4），故单独依靠动脉血压不可能滤出足够的液量，需在动脉端用血泵加压，以及在半透膜对侧由负压泵造成一定的跨膜压。跨膜压一般限制在66.66kPa（500mmHg）以内，使流过滤器的血浆液体有35%～45%被滤过，滤过率达到60～90ml/min（约为肾小球滤过率的1/2～3/4）。
4 CRRT在早期SAP治疗中的作用
4.1配合有效的液体复苏及纠正补液后的液体负荷：早期积极的液体复苏是及时纠正低血容量性休克，防治多脏器功能不全的关键因素之一，补液包括生理需要量、既往丢失量、继续丢失量，由于SAP存在多种致病因素、发病机制复杂、病情危急及病人对液体治疗的耐受性不同，因此补液量很难准确的把握，临床上尚无统一的方案指导补液；加之由于SAP合并脏器功能障碍补液受到限制，对SAP病人实施有效而合理的补液有很大的难度，然而CRRT的应用可以更加安全而有效的配合早期液体复苏，同时也能纠正复苏后的体液负荷。
4.2阻断过度炎症反应和由此引起的病情加重：正常机体的炎症感应式一个自限性的过程，当损伤因子的毒力强、数量大、持续时间长，且机体处于超敏反应状态下，可产生的大量的炎症介质，从而引起机体的一系列炎性反应，从而引起血管张力及通透性改变，引起微循环紊乱，全身内皮细胞及实质细胞损伤，造成正常的组织损伤，最终发展成MODS。而CRRT可持续滤过和吸附各种中、大分子的炎症介质，从而阻断过度的炎症反应，减轻组织损伤。
4.3纠正严重电解质失衡：在SAP早期，单纯水肿型胰腺炎因肠麻痹、呕吐以及炎性渗出等原因，在短时间内即可出现严重的脱水及电解质紊乱。而出血坏死型胰腺炎，发病后数小时即可呈现严重的脱水现象，出现无尿或少尿。加之胰腺大量炎性渗出，炎性刺激导致机体持续高温，大量体液蒸发失水等原因，都会造成机体的水钠代谢、电解质紊乱。CRRT是持续、缓慢的清除体内溶质及炎性物质，调节水钠代谢，有效的纠正电解质的失衡。
4.4急性肾衰的替代治疗：早期SAP可有不同程度的肾脏受损，加之抗休克补液及药物治疗，会大大加重肾脏的负担。CRRT具有稳定的血流动力学特性，能保持稳定的平均动脉压和有效肾灌注，不仅能有效的维持肾脏功能，同时也能为后续的肾脏治疗创造条件，争取时间，促进肾脏功能的恢复。
参考文献
容永璋、孙玉汾.连续性肾脏替代治疗对全身炎症反应综合征预后的影响.中国临床医学志.2004.11.3
张应宏、夏腾飞.持续性肾脏替代治疗对重症胰腺炎的疗效评价.西部医学.2012.12.24
作者
谢建秋（1988-）男，四川南充人，南充市仪陇县人民医院重症医学科医生，川北医学院医学学士。
陈娇 （1989-）女，四川乐山人，南充市中心医院重症医学科护士，川北医学院护理学学士 。