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摘要：腹膜后異位妊娠非常少见，国内外文献鲜有报道[1、2、3]。当腹膜后妊娠伴出血时，可表现为腹膜后血肿，难以与腹膜后肿瘤破裂出血等疾病鉴别，诊治困难。黔南州人民医院肝胆外科成功抢救1例腹膜后妊娠患者，现报告如下。
关键词：腹膜后妊娠；血肿
Abstract： retroperitoneal abdominal pregnancy is rarely disease；Few literature reported both at home and abroad；When retroperitoneal abdominal pregnancy associated with bleeding，the major clinical manifestation were retroperitoneal hematoma. It is difficult to identify with retroperitoneal tumor rupture hemorrhage disease. This disease is difficult to diagnose and treat. A case of retroperitoneal abdominal pregnancy associated with bleeding was successful treated in my department.Now report as follows.
Key words： retroperitoneal abdominal pregnancy；hematoma
【中图分类号】R713.8 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）06-0514-02
1临床资料
患者女性，27岁，因停经53天，右下腹胀痛4小时于2014年7月15日入院。平素月经规律，末次月经2014年5月21日。于入院前感觉右下腹胀痛，无头昏、乏力、口渴等症状。自测尿妊娠试验阳性。孕2产1，人工流产1次，无腹部手术史。门诊以异位妊娠收入当地某三甲医院。入院后查血常规白细胞12.61×109/L，中性粒细胞9.13×109/L ，血红蛋白120g/L，尿HCG试验阳性，血HCG14965Miu/L。妇科彩超提示宫腔内未见确切孕囊回声。入院后行阴道后穹窿穿刺未抽出液体，诊断性刮宫未见典型绒毛组织。患者腹痛持续加重，伴心率增快，腹部膨隆。复查血常规提示白细胞17.10×109/L，红细胞2.61×109/L，血红蛋白78g/L。再次复查超提示宫内未见确切孕囊，盆腔少量积液，右肾中下极杂乱回声，约9.3×8.1×8.0厘米，性质待定。CT提示右侧腹腔混杂密度肿块，宫外孕？腹腔积液，盆腔积液。患者病情加重，有失血表现，在该院行剖腹探查术。术中见腹腔未见明显出血点，子宫、输卵管、卵巢、大网膜、盆腔未见明显异常。肝胆胰脾未见明显异常，胃肠道未见明显异常。腹膜后见一巨大血肿，约25×16×8厘米，请该院全院专家会诊，未能明确诊断，考虑打开腹膜后间隙探查手术风险大，结束手术，行送往ICU继续治疗。患者病情持续恶化，输血10单位未能纠正休克，腹胀明显加重，于术后18小时联系我院，门诊以腹膜后巨大血肿收入我科。
2 治疗经过
患者入院后140次/分，呼吸23次/分，血压95/50mmHg，体温38℃，使用升压药物维持血压。腹部膨隆，有2根腹腔引流管，有淡血性液体约200毫升，腹部有一15厘米切口，未愈合。全腹压痛，移动性浊音阴性。入院诊断失血性休克，腹膜后巨大血肿。予输血、补液、抗休克治疗，病情稍好转后行增强CT检查，未能明确出血点。联系介入科行腹动脉造影，可疑为右侧腰动脉出血，予明胶海绵栓塞，出血仍未停止。向家属交待病情，再次剖腹探查。术中见腹腔积血约100毫升，腹膜后约30×20×10厘米，部分腹膜已切开，有活动性出血。遂行双侧髂总动静脉分别游离套牵引带，预备气囊导尿管防止大出血时从髂动脉置管行腔内腹主动脉阻断。向左侧翻转回盲部及升结肠，保护右肾及右侧输尿管，清除血肿，见下腔静脉旁有一约3厘米肿块，有活动性出血，予以切除，术后送病例检查，彻底止血，放置引流管关腹。术后送ICU监护治疗。
术后病理结果：查见绒毛组织。
最后诊断及随访：腹膜后异位妊娠伴出血，失血性休克。术后1个月随访HCG正常。复查彩超未见明显异常，无手术并发症。
3 讨论：
腹膜后异位妊娠是临床上罕见疾病，当伴有大出血时常形成腹膜后血肿，难以与腹膜后肿瘤伴出血等相鉴别，术前明确诊断较困难。本例患者术前有停经史，有失血性休克表现，术前查血HCG明显升高，尿HCG阳性，符合异位妊娠伴出血表现，经妇产科医师剖腹探查及全院会诊未能明确诊断为腹膜后异位妊娠，因此第一次手术探查治疗无效。再次手术过程中清除血肿及异位妊娠，有效控制出血。
腹膜后异位妊娠伴腹膜后大出血术前诊断较为困难，没有相关诊治经验的医师剖腹探查术中亦不能明确诊断，一般认为有明确停经史，突然腹痛，无外伤史；有明显失血性休克表现，移动性浊音常为阴性，腹腔诊断性穿刺常为阴性，影像学证实腹膜后血肿形成；宫腔内无孕囊，双侧附件无明显肿物，腹腔有少量或无积液；术中常发现腹膜后有血肿，积血中可见妊娠组织。术后病理查见绒毛组织可确诊[3、4、5]。
腹膜后异位妊娠伴大出血与腹膜后疾病伴大出血难以鉴别，文献报道有腹膜后肿瘤破裂出血误诊为异位妊娠破裂出血[6]。腹膜后疾病与腹腔大血管关系密切，没有腹膜后手术经验及血管外科经验外科医治疗腹膜后出血有术中大出血难以控制等风险 [7]。腹膜后异位妊娠伴大出血手术关键在于成功控制出血。本手术组设计如下治疗方案。①术前积极输血抗休克治疗同时行增强CT检查能否明确出血点；②在DSA下行动脉造影能否明确出血点，在可疑血管予以栓塞，尽量减少出血，同时对出血周围血管分布有详细了解；③剖腹探查，术中要延右侧TOIDTE筋膜向左侧翻开整个回盲部、升结肠、结肠肝曲及小肠，使整个肠系膜上动脉以下腹主动脉及右肾静脉以下下腔静脉暴露在术野下，然后分别游离足够长度的双侧髂总动静脉予以套带，若术中探查为下腔静脉属支出血，立即阻断左右髂总静脉可明显减少术野出血。若为腹主动脉分支出血，在局部止血无效的情况下可切开髂总动脉腔内置入球囊导尿管，然后行腔内球囊压迫阻断止血。腹膜后血肿挤占较多腹腔空间，腹腔干上方腹主动脉套带较为困难，若患者解剖条件允许，于腹腔干上方主动脉裂孔下方腹主动脉套带防止术中动脉性大出血较为稳妥。当控制术中大出血措施安排到位后，可有序清除血肿，注意保护右侧输尿管。异位妊娠破裂出血多为非动脉血出血，出血速度较缓慢，清除血肿过程中多不引起大出血。
总之，腹膜后异位妊娠伴腹膜后大出血临床罕见，术前诊断较为困难，腹膜后血肿探查的关键技术是能够有效控制大出血。
参考文献：
[1] Chang YL. Ko PC. Yen CF. Retroperitoneal abdominal pregnancy at left paracolic sulcus. J Minim Invasive Gynecol. 2008，15：660-661.
[2] Iwama H. Tsutsumi S. Igarashi H. et al.A case of retroperitoneal ectopic pregnancy following IVF-ET in a patient with previous bilateral salpingectomy. Am J Perinatol.2008，25：33-36
[3] 杨怡浊，李亚里，宋磊，等.1腹膜后异位妊娠的临床诊治分析[J].发育医学电子杂志，2013，1（3）：164-165
[4] 胡明华，媛英.腹膜后腔异位妊娠1例[J].中华妇产科杂志，2010，45（11）：879
[5] 李维娜，刘光海.腹膜后异位妊娠1例并文献复习[J].泰山医学院学报，2012，33（9）：690-691
[6] 陈桂香.腹膜后恶性肿瘤破裂误诊为异位妊娠破裂[J].临床误诊误治，2009，22（1）：45
[7] Bae SU. Kim CN， Kim KH， et al. Laparoscopic treatment of early retroperitoneal abdominal pregnancy implanted on inferior vena cava. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2009，19；e156-e158
关键词：腹膜后妊娠；血肿
Abstract： retroperitoneal abdominal pregnancy is rarely disease；Few literature reported both at home and abroad；When retroperitoneal abdominal pregnancy associated with bleeding，the major clinical manifestation were retroperitoneal hematoma. It is difficult to identify with retroperitoneal tumor rupture hemorrhage disease. This disease is difficult to diagnose and treat. A case of retroperitoneal abdominal pregnancy associated with bleeding was successful treated in my department.Now report as follows.
Key words： retroperitoneal abdominal pregnancy；hematoma
【中图分类号】R713.8 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）06-0514-02
1临床资料
患者女性，27岁，因停经53天，右下腹胀痛4小时于2014年7月15日入院。平素月经规律，末次月经2014年5月21日。于入院前感觉右下腹胀痛，无头昏、乏力、口渴等症状。自测尿妊娠试验阳性。孕2产1，人工流产1次，无腹部手术史。门诊以异位妊娠收入当地某三甲医院。入院后查血常规白细胞12.61×109/L，中性粒细胞9.13×109/L ，血红蛋白120g/L，尿HCG试验阳性，血HCG14965Miu/L。妇科彩超提示宫腔内未见确切孕囊回声。入院后行阴道后穹窿穿刺未抽出液体，诊断性刮宫未见典型绒毛组织。患者腹痛持续加重，伴心率增快，腹部膨隆。复查血常规提示白细胞17.10×109/L，红细胞2.61×109/L，血红蛋白78g/L。再次复查超提示宫内未见确切孕囊，盆腔少量积液，右肾中下极杂乱回声，约9.3×8.1×8.0厘米，性质待定。CT提示右侧腹腔混杂密度肿块，宫外孕？腹腔积液，盆腔积液。患者病情加重，有失血表现，在该院行剖腹探查术。术中见腹腔未见明显出血点，子宫、输卵管、卵巢、大网膜、盆腔未见明显异常。肝胆胰脾未见明显异常，胃肠道未见明显异常。腹膜后见一巨大血肿，约25×16×8厘米，请该院全院专家会诊，未能明确诊断，考虑打开腹膜后间隙探查手术风险大，结束手术，行送往ICU继续治疗。患者病情持续恶化，输血10单位未能纠正休克，腹胀明显加重，于术后18小时联系我院，门诊以腹膜后巨大血肿收入我科。
2 治疗经过
患者入院后140次/分，呼吸23次/分，血压95/50mmHg，体温38℃，使用升压药物维持血压。腹部膨隆，有2根腹腔引流管，有淡血性液体约200毫升，腹部有一15厘米切口，未愈合。全腹压痛，移动性浊音阴性。入院诊断失血性休克，腹膜后巨大血肿。予输血、补液、抗休克治疗，病情稍好转后行增强CT检查，未能明确出血点。联系介入科行腹动脉造影，可疑为右侧腰动脉出血，予明胶海绵栓塞，出血仍未停止。向家属交待病情，再次剖腹探查。术中见腹腔积血约100毫升，腹膜后约30×20×10厘米，部分腹膜已切开，有活动性出血。遂行双侧髂总动静脉分别游离套牵引带，预备气囊导尿管防止大出血时从髂动脉置管行腔内腹主动脉阻断。向左侧翻转回盲部及升结肠，保护右肾及右侧输尿管，清除血肿，见下腔静脉旁有一约3厘米肿块，有活动性出血，予以切除，术后送病例检查，彻底止血，放置引流管关腹。术后送ICU监护治疗。
术后病理结果：查见绒毛组织。
最后诊断及随访：腹膜后异位妊娠伴出血，失血性休克。术后1个月随访HCG正常。复查彩超未见明显异常，无手术并发症。
3 讨论：
腹膜后异位妊娠是临床上罕见疾病，当伴有大出血时常形成腹膜后血肿，难以与腹膜后肿瘤伴出血等相鉴别，术前明确诊断较困难。本例患者术前有停经史，有失血性休克表现，术前查血HCG明显升高，尿HCG阳性，符合异位妊娠伴出血表现，经妇产科医师剖腹探查及全院会诊未能明确诊断为腹膜后异位妊娠，因此第一次手术探查治疗无效。再次手术过程中清除血肿及异位妊娠，有效控制出血。
腹膜后异位妊娠伴腹膜后大出血术前诊断较为困难，没有相关诊治经验的医师剖腹探查术中亦不能明确诊断，一般认为有明确停经史，突然腹痛，无外伤史；有明显失血性休克表现，移动性浊音常为阴性，腹腔诊断性穿刺常为阴性，影像学证实腹膜后血肿形成；宫腔内无孕囊，双侧附件无明显肿物，腹腔有少量或无积液；术中常发现腹膜后有血肿，积血中可见妊娠组织。术后病理查见绒毛组织可确诊[3、4、5]。
腹膜后异位妊娠伴大出血与腹膜后疾病伴大出血难以鉴别，文献报道有腹膜后肿瘤破裂出血误诊为异位妊娠破裂出血[6]。腹膜后疾病与腹腔大血管关系密切，没有腹膜后手术经验及血管外科经验外科医治疗腹膜后出血有术中大出血难以控制等风险 [7]。腹膜后异位妊娠伴大出血手术关键在于成功控制出血。本手术组设计如下治疗方案。①术前积极输血抗休克治疗同时行增强CT检查能否明确出血点；②在DSA下行动脉造影能否明确出血点，在可疑血管予以栓塞，尽量减少出血，同时对出血周围血管分布有详细了解；③剖腹探查，术中要延右侧TOIDTE筋膜向左侧翻开整个回盲部、升结肠、结肠肝曲及小肠，使整个肠系膜上动脉以下腹主动脉及右肾静脉以下下腔静脉暴露在术野下，然后分别游离足够长度的双侧髂总动静脉予以套带，若术中探查为下腔静脉属支出血，立即阻断左右髂总静脉可明显减少术野出血。若为腹主动脉分支出血，在局部止血无效的情况下可切开髂总动脉腔内置入球囊导尿管，然后行腔内球囊压迫阻断止血。腹膜后血肿挤占较多腹腔空间，腹腔干上方腹主动脉套带较为困难，若患者解剖条件允许，于腹腔干上方主动脉裂孔下方腹主动脉套带防止术中动脉性大出血较为稳妥。当控制术中大出血措施安排到位后，可有序清除血肿，注意保护右侧输尿管。异位妊娠破裂出血多为非动脉血出血，出血速度较缓慢，清除血肿过程中多不引起大出血。
总之，腹膜后异位妊娠伴腹膜后大出血临床罕见，术前诊断较为困难，腹膜后血肿探查的关键技术是能够有效控制大出血。
参考文献：
[1] Chang YL. Ko PC. Yen CF. Retroperitoneal abdominal pregnancy at left paracolic sulcus. J Minim Invasive Gynecol. 2008，15：660-661.
[2] Iwama H. Tsutsumi S. Igarashi H. et al.A case of retroperitoneal ectopic pregnancy following IVF-ET in a patient with previous bilateral salpingectomy. Am J Perinatol.2008，25：33-36
[3] 杨怡浊，李亚里，宋磊，等.1腹膜后异位妊娠的临床诊治分析[J].发育医学电子杂志，2013，1（3）：164-165
[4] 胡明华，媛英.腹膜后腔异位妊娠1例[J].中华妇产科杂志，2010，45（11）：879
[5] 李维娜，刘光海.腹膜后异位妊娠1例并文献复习[J].泰山医学院学报，2012，33（9）：690-691
[6] 陈桂香.腹膜后恶性肿瘤破裂误诊为异位妊娠破裂[J].临床误诊误治，2009，22（1）：45
[7] Bae SU. Kim CN， Kim KH， et al. Laparoscopic treatment of early retroperitoneal abdominal pregnancy implanted on inferior vena cava. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2009，19；e156-e158